陈莹如，张 秋，2，麦耀钧

(1.广东药科大学医药商学院，广东 广州 510006；2.广东省药品监管科学研究基地，广东 广州 510006)

据第七次人口普查数据显示：我国65岁及以上人口为19,064万人，占总人口的13.50%，即将进入深度老龄化社会。随着中国人口老龄化的加剧，我国慢性病发病老年人数攀升，失能和半失能的老年人口也逐步增加。面对日益严峻的养老形势、中央多次强调抓紧养老布局、培育发展养老产业，面向老年人口重大需求、面向人民生命健康，逐步完善我国养老体系。改革开放至今，我国的养老服务体系从最初倡导机构养老转变为社区居家养老，现阶段的养老重心则转移到医养结合。医养结合是一种有病治病、未病康养、病后疗护的集医、养、康、护等于一体的满足老年人多种需求并对其进行持续性照护的新型养老服务模式。医疗机构和养老机构双方参与协同推进医养结合，能够最大程度上有效满足老年人口的养老及医疗需求，特别是高龄失能老年人，被认为是解决当前养老难题的一大有效途径。

2021年4月国家卫健委发文：鼓励基层医疗卫生机构开展养老服务，大力支持社会办医养结合机构。从顶层设计层面上明确表态支持“医办养”“养办医”的医养结合机构，并为其提供医保支持。本文主要从基层医疗卫生机构结合养老服务出发，结合国内试点经验，探讨当前基层医疗卫生机构“医养结合”养老服务的现状，以现状分析找问题，以经验借鉴寻出路，以对策优化促发展，为当前基层医疗卫生机构主导型医养结合模式的优化发展提供政策参考。

1 我国基层医疗卫生机构“医养结合”养老服务现状

有学者基于交易成本经济学视角，认为医养结合本质上是医疗服务主体与养老服务主体基于养老服务供应链的某种交易过程，这种“交易”主要表现为养老机构和医疗机构分别处于交易的主导地位，双方通过“购买”或“自制”的形式进行医养融合，可进一步分为以养老机构为主导的高低端型医养结合模式，和以医疗机构为主导的高低端型医养结合模式，见表1。本文主要研究的是医疗机构为主导的低端医养结合模式。

表1 我国医养结合模式分类

为推动养老工作重心向基层下沉，我国目前正在稳步扎实推进基层医疗卫生机构开展医养结合养老服务工作的阶段。文中所指的基层医疗卫生机构主要涵盖社区卫生服务中心和站点、乡镇卫生院和村卫生室。本文选取医养结合试点城市北京、上海、济南为代表性研究对象，梳理其社区卫生服务中心的医养结合服务现状。

1.1 北京市朝阳区

2019年朝阳区共运营50家社区卫生服务中心，截止2020年，医养结合机构共有46家。其中孙河社区卫生服务中心于2014年开展“中医特色医养结合病房”服务模式的探索并取得实效。医养结合病房主要采用“医师-护士-护理人员”的人员协作工作模式，坚持“康复训练、持续照料、先治后养、医养结合”四项治疗原则，为住院老人提供医疗护理服务、指导病人自我保健治疗和开展中医特色内容。多项服务措施确保了病人的在院满意度，分别有84.14%和82.71%的病人对社区医疗服务和社区中医健康服务持满意态度。尽管社区卫生服务中心创新模式，多措并举抓服务，但吕芯芮和倪娜娜等人的调查发现：朝阳市的社区卫生服务中心仍存在医护人员缺乏并流失、诊疗设备等硬件设施不足、医养结合服务多头管理、相关药品制度、医保制度及上门服务制度尚不完善、部分养老服务项目开展比例较低、各社区卫生服务中心之间的康复设施和医护比例发展建设不平衡不充分等问题。

1.2 上海市

上海市开创了社区卫生服务中心平台辐射的医养结合新模式，即通过社区卫生服务中心将其医疗服务逐步辐射到区域范围内的养老机构。上海市主要通过鼓励和支持养老机构购买社区卫生服务中心的医疗服务，构建社区卫生服务中心为主、两大服务平台互融互促的医养体系。目前上海市的社区卫生服务中心与社区范围内的养老机构已全部实现联合。此外，上海还以“1个社区卫生服务中心+1家区级医院+1家市级医院”的家庭医生签约服务模式，提高基层诊疗能力。徐虹霞的研究显示：上海市黄浦区基层医疗的医养结合供给工作已取得初步成效。一是全面落实了社区卫生服务中心的建设，基本实现社区卫生服务中心全覆盖；二是全科医生队伍和医护人员普遍接受过医学教育，学历日趋提高；三是从老年人基本的医、养、康、护需求出发提供种类齐全的医养结合服务。但同时也暴露基层服务站点未达标、基层医养人员待稳定、医养结合服务待完善三大问题，从而导致医养结合服务的部分功能缺失、医养结合服务难以保质保量。

1.3 山东省济南市

山东省济南市对医联体建设、基层医疗卫生机构的医养结合模式转型进行了有益的探索并取得实效，主要是通过补齐基层短板，统筹规划医疗资源，不断推进基层医疗卫生服务体系建设。目前，全市社区卫生服务中心、镇卫生院标准化建设综合达标率达到89%，社区卫生服务站和村卫生室标准化综合达标率达到99%。其中，具有代表性的典型分别为入选首批全国百强社区卫生服务机构的南辛庄社区服务中心和入选山东省首批医养结合示范单位的舜德老年护理院。前者主要与上级医院建立良好的转诊服务合作关系，通过开展科研项目和专家咨询活动，一方面提升基层医护人员的专业能力，一方面拓展社区卫生服务机构的业务，从而带动社区卫生服务。另外，制定并完善良好的护理机制，鼓励社区卫生服务中心与周边的养老机构合作，将医养结合工作落到实处。后者则通过与济南脑科医院共同协作，通过“医务室-社区医院或二级医院-三级医院”形成“医联体”，提供分级医疗服务，提高医疗资源的利用率。

2 我国基层医疗卫生机构医养结合养老服务存在的问题及原因分析

当前我国的基层医疗卫生机构医养结合试点工作普遍存在三大突出矛盾。一是人员管理不足，导致难以满足老年人多维度的就医需求。一方面，多地的医护人员储备不足；另一方面已有的医护人员由于多头管理等管理不足，无法发挥最大的工作效益。二是诊疗服务滞后，难以适应多层次的医养需求。诊疗服务滞后主要表现在医养结合服务定位和服务意识滞后，从而导致医养分离、医护不明。再加上硬件设施不足，最终导致医养结合服务的部分功能缺失。三是制度体系不完善不明确，难以实现医养结合全覆盖。医保制度、长期护理保险制度及上门服务制度等相关制度未做出规范性、标准化的细化，从而存在特殊性养老体系的建设和发展无法套用现行的规范标准。例如济南市的“医中有养”经营方式存在一定特殊性，医院的硬件设施和人员配置无法直接按2019年2月中央政府出台的《养老机构等级划分与评定》进行等级评定。长期护理保险制度的不完善则无法发挥将医疗与养老服务相衔接的作用。

2.1 医养分离、医护不明

由于医养结合关系待明晰界定，各部门在执行上存在“盲区”。在我国，基层医疗卫生机构的服务定位更多停留在提供公共卫生、日常诊疗服务，导致目前多数基层医疗卫生机构缺乏医养结合服务意识。有研究显示我国设有医务室的养老机构不足60%，设有康复治疗室的不到20%，养老机构既不能保证老年人的护理需求得到满足，医院又不能为患者提供长期住院护理服务。一方面，大医院的医疗卫生资源利用效率陷入低效困境，原因在于医院同时提供急症诊断治疗和长期照护及康复服务。另一方面，基层医疗卫生机构主要负责日常的诊疗，康养护理服务未得到足够的重视，部分医疗资源没有得到充分利用，存在着明显的医养分离、医护不明问题。

2.2 专业人才较为匮乏、不稳定

目前，部分基层医疗卫生机构管理者对当前医养结合的定位不清、意识不足，导致当前医药经管类人才严重匮乏。截至2019年底，全国注册护士数量达到445万人，虽较2018年增加了约35万人，但大专以下学历的护理人员比例高达30%左右。总的来说，我国取得职业资格并真正从事该行业的专业护理人员数远低于人口老龄化带来的日益增长的需求，专职服务老年人的医护人员更少。社区全科医生作为健康管理服务的主要提供者，在居民健康方面，发挥着“守门人”的重要作用。有学者预测我国2020年的全科医生总数为27.7万～41.550万名，截至2018年底，全国经培训合格的全科医生仅30.9万人。可见我国的全科医生缺口仍较大。与此同时，待遇不高、社会地位低、工作强度大、晋升困难和责任大等原因已经成为制约基层医疗卫生机构医护人员匮乏、流失严重的瓶颈。养老机构的工作人员普遍存在年龄大、职业道德素养较低、无法提供专业护理服务的问题。医护人员总缺口仍在进一步加大，人才匮乏、不稳定的问题亟待解决。

2.3 医养结合保险体系尚未成熟

基层医疗机构顺利开展医养结合服务需要医保制度的支撑。目前，一方面大部分享受基层医疗卫生机构“医养结合”服务的老年人无法对其服务费用进行医保报销，造成部分有实际需求的失能、半失能老年人长期面临医疗费用高的窘境。另一方面，又有小部分本应出院的老人采取“办理住院”的形式，将本应个人承担的费用转移到医保资金上，甚至出现骗取医保资金的现象。这种现象不利于发挥医保制度的体制优越性，降低了医保资金的使用公平性。医养结合的受益人群和服务对象多为失能、半失能的慢性病高龄老年群体，医疗诊所提供的服务有着差异性和不同个体的独特性，因此医护人员难以对进行的服务进行细化定价并制定条款鲜明的收费标准，传统地按服务项目收费可能会诱导医护服务的过度提供和利用。目前仍没有相关政策文件对医养结合服务的医保支付进行明确的规定，医养结合支付体系尚待建立及完善。

2.4 老年长期护理保险尚处于试点探索阶段

一方面，我国长期护理保险制度缺乏基于顶层设计的系统性和层次性的发展规划与指导。目前在各类医疗保险中以医疗费用补偿为主，护理和康复等护理费用不在医保报销范围之内。其中，社会医疗保险明确规定不予支付特别护士和日常护理等服务性项目的费用。另一方面，长期护理保险尚未建立多渠道的筹资成熟体系。以青岛市为例，其长期护理保险的资金来源主要依赖基本医疗保险基金结余和财政补助，但医保基金不可能长期保持结余。由于长期护理保险的资金来源渠道单一且不明确，基层医疗机构在社会保险筹资能力有限的情况下，难以保证得到持续的资金供给以提供长期护理服务，开展医养结合服务的主动性难免降低，进而造成失能、半失能老人的长期护理照料无法得到妥善的解决。

3 对策及建议

3.1 发挥政府主导作用，完善政策体系的构建

首先，政府需重点加强政策体系的构建，对医养服务行业运行主体、运行机制、管理机制、服务体系、保障体系、监督体系等配套制度做出进一步的明确规划。例如在保障政策上需要有明确的养老服务价格标准，收费标准原则上应以实际服务成本为基础，综合市场供求状况、群众承受能力等因素核定；在监管体系上需要明确各医养结合机构所属的监督管理部门，做到以卫生部和民政部门为主，其他相关部门为辅。其中，卫生部门主要负责制定明确的项目服务标准、建立定期的审查和监督机制、相关医疗资格的规定和审查以及从业人员的资质认定。民政部则主要负责养老资金的筹集，包括公益金的分配使用，鼓励并吸引非政府力量加入等。通过加大财政资金投入和积极拓展多元化投融资渠道，切实发挥政策和财政兜底保障作用，确保医养结合工作的顺利进行。

3.2 正确把握基层医疗机构和养老机构服务定位，做好医养结合服务衔接

医养结合服务的衔接是纾解失能半失能高龄老年人口的长期护理保障不足的关键，有利于推动基层卫生机构加快医养结合向标准化、精准化、精细化的服务方向发展。以美国为例，它将医疗照顾与社区服务实现最佳结合，从而实现社区服务的种类多元化，因此我国基层医疗卫生机构和养老机构应注重医疗与养老的服务衔接。首先，针对医养分离、医护不明的问题，双方应明确提供“医”“养”服务的具体指征、厘清“医”“养”服务内容与边界，前者可开展日常以及急诊诊疗服务，后者负责患病老人的长期照护及康养服务。其次，借鉴国内医养结合试点的地方经验。一是打造“中医特色医养结合病房”，一方面为急病患者开辟绿色通道，当患者需要住院观察治疗时，可通过绿色通道直接进入基层医疗卫生机构治疗；另一方面为老人特别是慢性病患者提供医疗护理、指导病人自我保健治疗和开展中医特色内容等服务，当老人需要进行康复治疗时，在社区养老机构就可进行康复理疗和功能训练，无需住院治疗。还可改善病房环境和养老机构在住老年人的生活状况，以达到老年群体足不出户享受优质医疗资源和多种护理服务的目的。二是将基层医疗卫生机构的医疗服务逐步辐射到区域范围内的养老机构，培育一批辐射社区周边，以照护老年为主并兼顾上门服务的社区养老服务机构。基层医疗卫生机构与社区养老服务机构合作，开展家庭医生签约服务模式，将服务延伸至家庭。社区养老服务机构需具备全日托养、短期护理、咨询和指导、娱乐休闲、上门服务等功能，基层医疗卫生机构则需提供家庭医生定期上门探访、检查、提供康复建议以及引导心理健康等服务，同时做好转诊服务，做到基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动的分级诊疗。双方通过明确各自的工作内容和职责范围，从而做到正确把握其服务定位，提高医养结合服务意识，进一步做好医养结合服务衔接工作。

3.3 多层次多渠道培养可持续的专业化基层医养结合服务团队

一是完善和健全有关医养服务人才储备，从整体上培养更多医养服务人才。首先政府可以引导普通高校、职业院校、开放大学、成人高校等加大养老服务人才培养力度，相关院校也要以需求为导向，动态调整增设相关专业并完善教学标准体系。其次是培育一批产教融合型养老企业，通过与高等院校、对口职业学校联合打造养老服务实训基地，探索将有条件的养老机构发展成实习实训点，从而培养出一支具有实操经验的职业化医护人才队伍。最后是社区下辖多个医养结合服务团队，通过自筹资金加强医护人员的薪酬待遇和健全志愿者服务制度，吸引更多的医护人员和志愿者加入到养老服务建设中去。

二是提高基层就诊服务能力和健全激励机制，吸引更多的医养服务人才加入基层服务团队。基层医疗卫生机构通过医疗联合体等形式加强与上级医院合作，具体可通过建立“导师制”，前者培养考核，后者培训进修，提高基层人员在老年和康复医学、心理咨询、社区护理等方面的联动服务能力和管理水平。同时需安排养老机构从业人员定点定时到医疗机构学习护理理论和技术，确保基层护理人员的专业能力。此外，鼓励医护人员前往基层医疗机构就业，在职称评定、科研教育等方面健全支持措施，按规定落实基层医养机构养老服务从业人员享有公立医疗工作人员的同等待遇。通过在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向医护人员倾斜，调整并创新薪酬激励机制、基层医护人员评价和考核方式，从总体上提高基层医护人员的待遇水平和社会地位，留住更多的医护人才。

针对医护人才专业素质不高和服务人员欠缺的问题，前者可以借鉴美英经验多渠道提高医护人员专业素质；一方面是从源头上确保从业人员的专业性，即聘用已取得职业技能等级证书的医护人员，一方面是对在业人员进行定期的专业培训，即通过对即将入职医养机构成员进行岗前培训，并及时组织定期培训，尝试通过制定实施养老护理人员职业技能标准、基层在岗医师转岗培训和全科医生定向培养等方式提高医护人员专业水平。后者则可以积极引导失业人员、农村转移就业劳动者等人员获取职业技能等级证书，具体可通过开展免费培训和职业技能大赛等途径帮助其从事养老服务行业。

3.4 充分发挥医保支付的杠杆作用，建立长期可及的护理保障制度

从日本推进介护保险制度改革的成功经验和我国现实出发，保障我国老年群体特别是失能失智老年的权益，需要医保制度和护理制度形成齐抓共管的合力。首先，可通过创新医疗保险制度。具体措施包括：力争让60周岁以上的身体健康的老龄群体都能享受到基本医疗保障；政府全额补助60周岁以上经济状况低下的部分老年群体，使其享受到基本医疗保险；把高龄中重度失能老人的护理费用纳入医保和医疗救助范畴。其次，由于医保保险范围有限，部分医养护理费用无法纳入医保报销。与政府合作开展医养结合服务的养老机构需积极争取纳入医保定点单位，基层医疗卫生机构积极探索长期护理的需求认定、缴费、参保范围以及护理人员资格认定和服务质量评价、待遇支付等方面。政府也要发挥兜底作用，尝试扩大偿付范围，简化手续，提高报销比例，进一步转变医保偿付结构。第三，统一评估医养结合服务对象的健康状况和护理需求并划分为不同等级，根据评估结果和划分等级确定服务价格和收费，从而发挥医疗保险统筹支付杠杆作用。另外，支持和推动商业保险公司发挥服务网络、人才队伍、专业能力和信息技术等方面的优势参与长期护理保险制度试点服务，助力我国建立长期可及的护理保障制度。