高美 申丹

绒毛膜癌(choriocarcinoma，简称绒癌)是一种快速侵袭、广泛转移且能分泌人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)的高度恶性滋养细胞肿瘤，一般可分为妊娠性和非妊娠性两种。大多数绒毛膜癌是妊娠性绒毛膜癌，通常继发于葡萄胎妊娠、足月妊娠、流产或异位妊娠后，育龄期女性多见[1-2]。非妊娠性绒毛膜癌又称为原发性绒毛膜癌，与妊娠无关，是一种极为罕见、高度恶性的肿瘤，多见于青少年或儿童，男女均可发病[3]，一般起源于性腺，如卵巢和睾丸[4-6]，性腺外的绒毛膜癌更罕见，主要发生在机体中线部位[7]，如肺[8-9]、纵隔、腹膜后、松果体等非妊娠部位[10-12]。由于其非特异性的临床症状，诊断具有一定的挑战性。原发性子宫外绒毛膜癌常被误认为异位妊娠，导致诊断延迟或错误处理[13]。原发性阴道绒毛膜癌病例极为罕见，现报道本院收治的1例确诊为原发性阴道绒毛膜癌患者的临床资料，并结合国内外文献，探讨其发病机制、临床特点、诊断方法和治疗手段，旨在加深对该病的认识，以助于早发现、早诊断、早治疗，改善预后。

临床资料

患者女，22岁，因“阴道淋漓出血36 d，加重1 d”于当地医院就诊。妇科查体发现阴道左前壁有一巨大肿块，肿块表面有一长约2.5cm破口，破口处可见活动性出血，因出血较多且合并重度贫血，当地医院给予子宫动脉栓塞术后转入本院。一般体格检查：贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，下腹部压痛、反跳痛阴性。妇科检查：外阴正常，阴道左前壁有一巨大肿块，表面溃烂，伴恶臭，双合诊提示宫体大小正常，活动度可，无压痛，双侧附件区未触及明显异常。追问病史，患者平素月经规律，经期3～5 d，周期30 d，未婚，有性生活史，无妊娠史。入院后查血清β-HCG示：38 006 IU/L。血常规示：WBC为 20.64×109/L，Hb为 71 g/L。盆腔CT示：宫颈左侧肿物，形态不规则，囊实性改变，肿物与宫颈、膀胱后壁、直肠前壁分界不清，最大横截面约为60 mm×46 mm(见图1、图2)。增强CT结果示：病灶强化不明显，宫颈、阴道端可见多发管状高密度区，肿物中心未见明显强化(见图3、图4)，右侧附件可见囊性低密度区，大小约21 mm×21 mm，边界清楚，未见明显强化(见图5、图6)，盆腔未见肿大淋巴结。子宫附件彩超示：子宫大小形态正常，宫内未见妊娠组织，左侧卵巢未见明显异常，右侧附件区有一大小约20×16 mm囊肿，宫颈下方可见一大小约80×54 mm不均匀实性高回声肿物，周围血流信号丰富(图7)。行阴道壁肿物活检病理结果示：大量出血及坏死沉积物，但未见肿瘤细胞(见图8)。免疫组化：EMA(+)，Ki-67(+)，CK(+),HCG(+)，结合临床病史及免疫组化结果，符合滋养细胞肿瘤——绒毛膜癌表现。基于上述检查，该患者诊断为原发性阴道绒毛膜癌。入院第1周患者出现间断性发热，体温最高40 ℃，行血培养未分离出致病菌，经输血及抗炎治疗后，患者体温降至正常范围。复查血常规、肝肾功等无异常，进一步行头颅及胸部CT、上腹部彩超等均提示未见明显异常，查无化疗禁忌症后，给予5-氟尿嘧啶(5-Fluorouracil，5-FU)+放线菌素D(actinomycin D，KSM)双药方案化疗，8 d为1疗程，共4个周期，疗程间隔时间3周，期间无间断。在治疗过程中，第1疗程化疗结束后，血清β-HCG下降至158 IU/L，第2疗程结束后降至正常，第3疗程结束后行妇科查体，未触及阴道壁肿块。复查彩超显示阴道肿块消失。化疗后半年内每月复查血清β-HCG 均正常范围，改3个月复查1次。至今电话随访1年，情况良好无复发。

图1 盆腔CT平扫示宫颈左侧肿物

图2 盆腔CT平扫示宫颈左侧肿物

图3 盆腔增强CT示病灶强化不明显

图4 盆腔增强CT示病灶强化不明显

图5 盆腔增强CT示右侧附件囊性低密度区

图6 盆腔增强CT示右侧附件囊性低密度区

图7 彩超示宫颈下方肿物

图8 阴道壁肿物组织病理切片

图1、图2：盆腔CT示宫颈左侧肿物，形态不规则，囊实性改变，肿物与宫颈、膀胱后壁、直肠前壁分界不清，最大横截面约为60 mm×46 mm(箭头所指)

图3、图4：增强CT示病灶强化不明显，宫颈、阴道端可见多发管状高密度区，肿物中心未见明显强化(箭头所指)

图5、图6：右侧附件可见囊性低密度区，边界清楚，21 mm×21 mm，未见明显强化(箭头所指)

图7：子宫附件彩超示宫颈下方可见一大小约80 mm×54 mm不均匀实性高回声肿物，周围血流信号丰富(箭头所指);图8：阴道壁肿物组织病理切片显示大量出血及坏死沉积物，未见肿瘤细胞

讨论

对于原发性子宫外绒毛膜癌的诊断非常具有挑战性，因为其临床症状通常是非特异性的[13-16，25]。在原发性绒毛膜癌的诊断方面，Saito等人在1963年首次提出了非妊娠性绒毛膜癌的诊断标准，包括：(1)宫腔内无病灶；(2)绒癌被组织病理学证实；(3)排除葡萄胎妊娠发展而来；(4)除外同时存在的宫内正常妊娠[17]。根据这些标准，本次报告病例可以诊断为阴道原发性绒毛膜癌。在治疗方面，需严格区分妊娠性和非妊娠性绒毛膜癌，因为非妊娠性绒毛膜癌已被发现耐单药化疗，预后较差，因此需要积极的联合化疗[18]。由于原发性绒毛膜癌罕见，目前尚无治疗建议，本次采用5-FU+KSM双药化疗方案，疗效良好。联合化疗2个疗程后血清β-HCG 水平降至正常，其后巩固化疗2个疗程[19]。化疗后随访至今共计12月余，血β-HCG 未见升高。

绒毛膜癌均可分泌HCG，严密监测此项指标有利于观察患者对治疗的反应及监测疾病进展。当然，确切区分妊娠性或非妊娠性绒毛膜癌尚需做肿瘤基因多态性分析和抽取患者及其配偶血样进行比较，排除肿瘤组织内的父源成分协助诊断[20-23]。只有母系DNA时，一般认为是原发性绒毛膜癌[23]，而来源于正常妊娠的绒毛膜癌则含有父系和母系两者的DNA[23-24]，来源于葡萄胎的绒毛膜癌仅含有父系DNA。

虽然原发性绒癌预后差，但早期发现、早期诊断及早期治疗对患者预后仍起着非常重要的作用。本例阴道原发性绒毛膜癌属罕见病例，经血清β-HCG水平测定、子宫附件彩超、盆腔CT检查及阴道肿物病理检查明确诊断后，给予5-FU+KSM双药化疗方案化疗取得了较好临床效果。目前来说，原发性绒毛膜癌尚缺乏统一的治疗规范[25]，需制定个体化方案，以尽可能提高疗效，减轻不良反应，改善患者生存质量以及延长生存时间。希望各位同道将临床工作中遇到的原发性绒毛膜癌病例积极报道，以期在不久的将来，对于原发性绒毛膜癌，有相应的临床指南可供参考。