吴婧梅 徐丽莉 罗俏玲 李小平 谢颖 罗渝

高仿真模拟教学作为一种新兴的教学手段在护理实践教学中被广泛应用[1]。因其具有安全、可重复性的特点，可极大程度对临床情境进行模拟和还原，从技能、认知、心理等各方面培养学生的能力，使得实践教学的效果最大化，为护生今后的临床工作打下坚实的基础[2]。根据美国国际护理联盟（National League for Nursing Simulation Innovation Resource Center，NLNSIRC）专家组的归纳--目标、仿真性、解决问题、学生的支持和引导性反馈，是模拟教学设计所必须包含的5 个方面。在模拟实践教学之后，由组织者引领参与者共同进行的，针对实践过程的自我反省和思考的过程即为引导性反馈。国际护士临床模拟与教育协会（International Nursing Association for Clinical Simulation and Learning，INACSL）出版的《模拟教学最佳实践标准》中给出了引导性反馈的实践标准，强调引导性反馈是整个模拟教学的核心，是实现模拟教学目标的重要环节[3]。近年来，我国护理模拟实践教学发展迅速，高仿真模拟教学已经在护理核心课程的日常实践教学、考核及临床护士技能培训、演练等环节全面开展，但针对于高仿真模拟教学中引导性反馈的效果评价研究却尚处于起步阶段[4-5]。本研究将引导性反馈环节加入我校护理模拟教学中，并探讨引导性反馈在高仿真模拟教学中的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究在2019 年12 月—2020 年6 月广州卫生职业技术学院二年级下学期的顶岗前护理综合实训课程中展开。根据院学术伦理委员会批准，遵循知情同意原则，采用方便抽样法选取护理专业共40 名学生。其中男生3名，女生37 名，年龄19～21 岁，平均年龄（20.4±0.7）岁，均已完成护理专业课程的学习。

1.2 方法

1.2.1 教学前准备

研究小组成员为本院内科护理教研室教师，均具有5 年以上的模拟实训带教经验，负责规划护理综合实训课程中内科、健康评估部分的实训任务。因此根据教学目标和研究需要，编写了呼吸、循环、消化3 个系统的高仿真模拟实训案例，并根据案例的情境制定引导性反馈的提纲。综合实训课程开始前，参与教学的老师需组织集体备课，对于模拟实训的案例以及引导性反馈的提纲进行讨论，保证分组教学的同质化。本校模拟教学中运用Laerdal®SimMan3G 高仿真模拟人结合VR 虚拟情境。在案例脚本完成后由信息工程师来调试相关参数，进行试运行，并于实训课当天全程跟进系统的运行，以确保达到教学要求。由于本校在健康评估、内科外科及基础护理实训课上均有使用高仿真模拟教学，所以学生对模拟教学的流程有一定了解。因此课程开始前，教师通过云课堂发布实训案例，布置学生提前熟悉案例，复习相关疾病的知识和护理程序，回顾以往模拟实训的相关流程。本研究将实验组和对照组各分成5 个小组，每组8 名，由学生自主安排每个成员在实训过程中的角色。每1 个小组由1 名任课老师负责统筹和答疑。

1.2.2 引导性反馈的实施

根据教学大纲，每次护理综合实训课程为3 个学时，安排1 个系统案例的模拟训练。每个系统案例均包含病史采集、常规护理体检或护理操作以及健康宣教3 个部分的情境模拟，主要考察学生护理程序、护理基本操作、临床思维及人文关怀等几方面内容。实训开始时按脚本展示患者情况，护生根据扮演的角色模拟情境开展临床护理工作，教师作为观察者参与整个过程。在模拟训练完成后，组员及教师回到实训准备室，以实训录像回放系统为辅助，在教师的带领下开展45 min 左右的引导性反馈。根据INACSL《模拟教学最佳实践标准》的指引，引导性反馈过程的模型可分为三段式，即反省、分析和总结。根据这个模型[6]，引导性反馈的基本过程可大致分为：（1）由参与者陈述模拟训练过程中的表现，作为观察者的教师则陈述观察到的事实。无论表现的好坏，参与者和观察者都必须尽量客观地去描述，不带任何批判的眼光。可以借助录像对模拟训练的过程进行复盘，以消除观察者与操作者理解上的偏差。因此这一步可视为模拟教学中的客观信息的收集过程。（2）对客观信息背后的行为、思维及情感进行分析，探究实训目的达成或未达成的原因[7]。以循环系统实训为例，学生对模拟病人出现突然加重的气促、咳嗽症状反应各不相同，教师作为观察者和引导者对相应学生进行提问，问题包括在患者出现这些症状体征的时候学生是如何思考的，如：他刚刚呼吸急促的时候你想到了什么？你刚刚是接了吸氧装置吗？是这样吗？你觉得在病情观察方面，刚刚的情境下你做得怎么样？有哪些你觉得好的地方？哪些不足呢？如果下次碰到类似的情况，你会有哪些改进？（3）对结果进行分析、总结，提出改进意见和临床实践意见。引导性反馈的教学目标，是训练学生的临床思维能力和对护理程序理解的逻辑性，因此在设定引导性反馈的过程中教师只作为引导者，鼓励学生尽量多表达。所有提问必须以指导学生思考、检查学生思路、反馈学生存在的临床思维逻辑问题为宗旨，并以此为基础纠正学生在模拟训练中出现的失误[8]。

1.3 评价工具

由Reed 等[9]基于库伯的经验学习理论设计的引导性反馈体验量表（debriefing experience scale，DES）被广泛应用于模拟教学后引导性反馈的评价环节。该量表包含了四个维度共20 个条目：对情绪及思维的分析（条目1～4），学习并获得知识的连接（条目5～12），反馈的执行技巧（条目13～17），适当的指引（条目18～20）。量表采用Likert 5 级评分，1～5 分分别代表完全不符合、比较不符合、一般、比较符合、完全符合，得分越高，评价越高。英文量表总Cronbach’s α 系数为0.93，各维度Cronbach’s α 系数介于0.80～0.84。调查前邮件取得原作者同意，由医学专业英语专业教师和护理专业教师翻译并回译形成中文量表，聘请4 名护理学教授及临床护理专家进行内容效度的评测，并选取20 名护生做预调查，显示具有良好的信度、效度。在模拟教学结束后，本组带教老师指引组内学生通过手机扫码进入问卷星调查链接，请学生完成量表的填写。本研究共收回电子版问卷40 份，其中有效问卷40 份，有效回收率为100%。对引导性反馈的执行技巧与其他维度进行Spearman 相关性分析。

1.4 统计学方法

将问卷星数据导入Epidata 3.1 软件录入，采用SPSS 20.0 医学统计软件包进行描述性统计分析、Spearman 相关分析。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 引导性反馈体验量表得分

对情绪及思维的分析 分（4.01±0.62）分，学习并获得知识的连接（4.10±0.67）分，引导性反馈的执行技巧（3.78±0.53）分，导师适当的指引得分（4.02±0.71）分，所有条目均无选择最低分；均分较低的3 个条目分别为：引导性反馈让我更加了解自己（条目6）、引导性反馈让我更加自信（条目10）、进行引导性反馈的时间充足（条目16）；均分较高的3 个条目分别为：引导性反馈是一个很好的学习机会（条目7）、引导性反馈有助于澄清操作过程中出现的问题（条目11）、引导性反馈有助于建立理论知识和临床实践之间的联系（条目12）；均分最低的维度是引导性反馈的执行技巧，均分最高的维度是学习并获得知识的连接。各条目得分见表1。

表1 引导性反馈体验量表（分）

2.2 引导性反馈的执行技巧与其他维度的Spearman 相关分析

通过相关性分析可以看出，引导性反馈的执行技巧与其他三个维度的关联性分别是：对情绪及思维的分析（0.513）；学习并获得知识的连接（0.471）；导师适当的指引（0.483）。其中引导性反馈的执行技巧与对学生在模拟教学中情绪和临床思维能力分析准确性的相关度最高，是推动整个模拟教学效果的关键所在。见表2。

表2 引导性反馈的执行技巧与其他维度的相关分析

3 讨论

引导性反馈在护理模拟教学中发挥了积极的作用。李玉红等[10]对220 名护理本科生以及109 名护理专科生开展模拟教学，并对引导性反馈应用效果进行研究，认为引导性反馈有助于学生培养临床思维，有利于评判性思维能力的养成。罗先武等[11]在对54 名本科护生为期两年的模拟教学中运用引导性反馈，发现有效的引导性反馈能提升学生的自我效能、评判性思维能力、学习成绩和自我反思，促进知识的理解和转化，使学生做到学以致用。刘丽琼等[12]、刘春凤等[13]的研究也证明了引导性反馈能提高护生面临复杂环境时敢于挑战的信念和能动性，长远来看有助于增强护生进入临床后的操作自信，提高护理操作的安全性。而各研究中用来评价引导性反馈实施效果的工具并无统一标准，大部分研究通过评判性思维量表、自制量表或实践考核成绩来评价引导性反馈的效果。而这些评价工具大多忽视了模拟教学目标之外学生行为的讨论，如模拟教学中的突发情况，学生的心理，教师实施的完整度等，是以并不能全面的评价引导性反馈的每一个环节。进而无法发现实施过程中的问题，并及时修正。

本次研究引入基于Kolb 经验学习理论的引导性反馈体验量表（debriefing experience scale，DES）。该量表可操作性强，可以对引导性反馈实施的全过程进行有效的评估。本次研究的测评结果显示，在量表的4 个维度中学习并获得知识的连接获得了最高分，获得高分的3 个条目也于此相关，说明了引导性反馈的实施有助于学生对模拟训练中涉及的知识有一个总体的理解和把握，对于高仿真模拟实训课程目标的达成起到了重要的作用。引导性反馈的执行这一维度得分最低，此维度中“进行引导性反馈的时间充足”是整个量表中均分最低的条目。学生普遍认为45 min 的时间不足以完成引导性反馈。Decker[14]认为引导性反馈的时间应至少20～30 min。杨冰香等[15]则认为模拟后教学反思讨论时间为60 min。根据本研究的结果，今后在实施模拟训练的过程中应适当延长引导性反馈的时间，让学生有充分讨论的机会。表2引导性反馈的执行技巧与其他维度的相关性分析结果表明：情绪与思维的分析与此维度相关性较高。在模拟教学中，引导性反馈的组织和引导技巧是教学难点，需要教师具有相当的经验和组织能力。但由于实际操作的经验较少，教师在引导学生的过程中的经验不足，导致学生自信心、自我认同感等方面的提升相对不足。今后的模拟训练前应再细化引导性反馈讨论提纲，明确了每个步骤中参与者和观察者的角色，强化模拟训练的师资培训，提高引导性反馈的执行技巧。

综上所述，引导性反馈是模拟教学中的重要环节，模拟训练需要学生处理的情境较为复杂，学生往往会出现沟通上、操作上、关键流程上的错误，传统的点评模式会加重学生的挫败感。而引导性反馈是对整个模拟训练的复盘，是一个讨论并分析并总结经验教训的过程。引导性反馈的主旨是建立一个开放、客观的减少批判的学习过程[16]，帮助模拟训练中的每一个角色发现不足并弥补不足。这个过程搭建了理论与实践相联系的桥梁，培养了学生的评判性思维。同时也增加了学生参与的积极性。目前国内大多数的研究旨在探讨对于高仿真模拟训练的效果评价，对于引导性反馈效果评价的研究相对缺乏，引导性反馈的客观评价手段较少。因此，未来需要更多的研究探讨如何科学地设计引导性反馈环节以及更好地采用客观的评价工具，为提高引导性反馈以及高仿真模拟训练质量提供理论依据。