0 引言

近年,随着我国人民生活水平提高及生活方式改变,肥胖、糖尿病、胰岛素抵抗等代谢性疾病的发病增高

.我国高脂血症性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis,HLAP)10年间已由8.1%上升至18.2%,目前仅次于胆源性急性胰腺炎

.因HLAP起病时合并症多、病情进展快、诱因隐匿、临床易被忽视等,常在早期重症化而导致患者花费高、住院时间长、并发症多、生活质量下降,甚至导致死亡

,故需早期识别其严重性并加予干预,改善患者预后.

目前,预测HLAP严重性常用急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)的评分系统,其中最为常用的有急性胰腺炎严重程度床旁指数(bedside index for severity in acute pancreatitis,BISAP)评分、Ranson评分、急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHE Ⅱ)等

.但Ranson需入院48 h获得,而APACHE Ⅱ参数多且常用于重症医学病人,从而导致它们的临床应用受限.然而BISAP评分有操作简单、参数少、易实施、入院24 h获得的优点

,故是早期预测HLAP严重性的理想指标.但因缺乏大样本、多中心研究,结果有争议.本文运用Meta分析评估BISAP评分对HLAP严重性的预测价值,望对临床决策有一定帮助.

1 材料和方法

1.1 材料 以“胰腺炎”、“高脂血症”、“高甘油三脂血症”、“急性胰腺炎严重程度床旁指数评分”、“pancreatitis”、“hyperlipidemic”、“hypertriglyceridemic”、“bedside index for severity in acute pancreatitis”、“BISAP”为中英文检索词在PubMed、Cochrane Library、EMBASE、Web of science、Ovid、CNKI、CBM、万方及维普数据库中检索相关的临床研究,并于原始文献、有关综述的参考文献中行手工检索有关文献.检索时间为2008-01/2022-04,不限语种与国别.

纳入标准:(1)BISAP评分诊断HLAP严重性全文,同时也收集Ranson、APACHE Ⅱ诊断HLAP严重性全文;(2)AP及严重性诊断满足2012年亚特兰大标准

;(3)文献能计算BISAP评分诊断AP严重性的四格表.

排除标准:(1)综述、指南、动物研究、个案报道、会议摘要及记录、不能提取数据的文章;(2)雷同文献(纳入资料较完整的研究).

1.2 方法 应用QUADAS-2评分对纳入文献行质量评估

,QUADAS-2评分从四个域(病例选择、待评价试验、金标准、病例流程和进展情况)和两方面(适用性和偏倚风险)行评估,偏倚风险以“低”、“高”、“不确定”来评定.

现代网络舆情具有形成迅速、规模大、用户复杂的特点，如不加以控制，极易引发剧烈的社会问题。网络舆情多发的诱因主要有以下几点：

1.3 资料提取 文献提取由吕永才、姚燕华、吴德彪完成,若出现异议时,通过与雷静静讨论后达成一致.提取的变量:第一作者、发表年份、总例数、年龄、BISAP评分的临界值、本文研究终点、重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)的例数及占比、HLAP及AP严重性的定义.

1.4 本文相关定义 本文的严重性包括死亡、SAP、中重症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)+SAP,SAP及MSAP定义见2012年亚特兰大标准

.本文研究终点指本Meta分析观察的严重性,可从原始研究中提取BISAP评分诊断HLAP严重性的数据.BISAP的临界值及SAP的占比从原始研究中通过直接或间接法计算.

2.8 发表偏奇 Deeks’漏斗图对称(

＞0.05),本Meta分析不存在发表偏移(图4).

临床上,BISAP评分、Ranson评分、APACHE Ⅱ已是AP严重性的预测指标.但目前谁对HLAP发生严重性的预测更有优势,结果存在争议.Qiu等

发现Ranson评分对HLAP发生SAP预测最佳,次之为BISAP评分;而Yang等

、董元航等

、Li等

发现BISAP评分预测最佳;但颜永传等

发现三者对 HLAP严重性预测无差异.本Meta分析发现BISAP评分对HLAP发生SAP的预测最佳,Ranson评分有较高敏感性趋势,但APACHE-Ⅱ、Ranson评分因纳入研究少,不能进行统计合并;而对死亡的预测,最佳为APACHE Ⅱ,次之为BISAP评分;对MSAP+SAP预测最佳为BISAP评分,但结合BISAP评分优点,笔者认为临床上BISAP评分对HLAP严重性的预测更具优势,尤其是死亡患者.

现代社会国家权力的扩大让公民越来越从属于行政权力，社会组织也越来越失去自主性，多元主义是改变这一现象的必要手段。因此，对于多元主义的认识需要以开放的眼光对待，描述多元主义的社会现实并不是说就仅仅是介于公民和政府间的第三方的社会组织，而是应该为任何对维护民主价值、约束政府权力有意义的现实要素。互联网也可以被看作是发挥对政府的约束，实现代议制民主缺陷修正的重要社会现实手段，这对多元主义制度构想的最初信念同样具有助益作用。因此，互联网在民主中的作用也是多元主义的重要体现，立法上也应该体现多元主义的思维方式。

管理的任务是提升企业的复制能力和变革能力，管理的核心是要管理这些要素，同时也要让这些要素根据变化去调整和积累。那么管理的最有效的手段是什么？管理的基本工具和方法是什么？

Meta分析采用STATA(version 12.1)、Meta-disc(version 1.4)软件.用灵敏性对数值与(1-特异性)对数值的

相关系数、合并受试者工作特征(summary receiver operating characteristic,sROC)曲线是否“肩臂状”来检验阈值效应,当

＞0.6,

＜0.05或sROC曲线呈“肩臂状”时有阈值效应;运用

值评估非阈值效应,当

＞50%,说明研究间有非阈值效应.运用亚组分析探讨异质性的来源,敏感性分析探讨结果不受任何单个研究的影响.本文预先推断几个潜在的异质性来源,包括:样本量、BISAP评分的临界值、SAP的占比、本文观察终点,若

＜0.05考虑有异质性.合并效应量:同质性研究用随机效应模型,异质性研究用固定效应模型.漏斗图用来评估发表偏倚.

2 结果

由图 1 可知，感官评分随着鲜花椒添加量的增加先增大后减小。结果表明，适量的鲜花椒可掩盖或降低“贡椒鱼”的腥臭味，获得鲜花椒独特的香味及麻味；然而，过量的鲜花椒则产生过度麻味甚至苦味，从而降低“贡椒鱼”的风味口感。因此，选择鲜花椒添加量在100～200 g 之间，此时的“贡椒鱼”火锅油层呈浅绿色，椒麻风味浓郁，口感最佳。

2.6 敏感性分析 敏感性分析表明Qiu等

的Cook’s距离值超过阈值(图3虚线),故这篇文章可能影响Meta结果,但因纳入研究少,未进行排除后再次行效应量的合并.

2.3 质量评估 根据QUADAS-2对纳入研究行质量评估,结果纳入研究满足文献评价要求,但也提示未来研究应注意在金标准结果判读中使用盲法及病例流程的筛选,以提高文章质量(图2).

2.4 异质性检验 阈值效应:合并S A P、死亡、MSAP+SAP的sROC曲线不呈“肩臂状”,灵敏度对数与(1-特异度)对数的

相关系数分别为

=0.700(

=0.188)、

=0.500(

=0.667)、

=0.00(

=1.00),提示不存在阈值效应,纳入原始研究可合并效应量.而合并死亡、SAP、MSAP+SAP效应量的

值均有＞50%,表明研究间存在非阈值效应,采用随机效应模型合并效应量,用亚组分析及敏感性分析寻找异质性来源.

2.5 Meta分析结果 BISAP评分升高预测SAP的合并敏感性、特异性、阳性似然比(positive likelihood rations,PLR)、阴性似然比(negative likelihood ration,NLR)分别为0.69(95%CI:0.61-0.76)、0.82(95%CI:0.78-0.85)、4.54(95%CI:2.56-8.07)、0.36(95%CI:0.22-0.58),合并曲线下面积(area under curve,AUC)0.900,合并诊断比值比(diagnostic odds ratio,DOR)18.47(95%CI:6.82-42.03)(表2).

BISAP评分升高预测死亡的合并敏感性、特异性、PLR、NLR分别为0.85(95%CI:0.65-0.96)、0.86(95%CI:0.82-0.88)、7.19(95%CI:3.4-15.23)、0.22(95%C I:0.07-0.64),合并A U C0.937,合并DOR42.00(95%CI:12.86-139.12)(表2).

BISAP评分升高预测SAP+MASP的合并敏感性、特异性、PLR、NLR为0.54(95%CI:0.50-0.63)、0.91(95%CI:0.89-0.93)、7.05(95%CI:3.74-13.32)、0.49(95%CI:0.41-0.59),合并AUC0.724,合并DOR15.55(95%CI:6.91-34.99)(表2).

BISAP评分与APACH Ⅱ、Ranson评分比较:Ranson评分预测HLAP发生SAP有敏感性高(0.90)的趋势,但因APACHE Ⅱ、Ranson评分研究少,未能进行统计合并;对于死亡的预测,最佳为APACHE Ⅱ,次之为BISAP评分(表2).

2.2 研究的特点 本Meta分析纳入1591例患者,最大样本量326人,最小样本量82人,均为单中心研究,病例全来自我国,其中男性1016例,女性575人;文献发表时间跨度:2015-2020.6篇文章BISAP评分临界值≥3分,4篇临界值＜2分.10篇文献AP严重性诊断符合2012年亚特兰大诊断标准

.5篇研究观察终点有SAP,3篇有死亡,5篇有MSAP+SAP,故纳入敏感性分析及检验发表偏倚时被视为13篇研究(表1).

2.1 文献检索 本次研究共检索到114篇文献.29篇与本研究相关.再次阅读文献发现不相关全文17篇,4篇文献数据雷同

,保留Qiu

等和Yang等

数据较完整的研究,最后10篇文献纳入本Meta分析(图1).

1.5 伦理 本文纳入的患者来源于已发表的研究,故不需伦理审查.

3 讨论

该文探讨BISAP评分对HLAP发生严重性的诊断价值,结果表明BISAP评分升高对HLAP发生SAP(AUC0.900)、死亡(AUC0.937)有较高的准确性,尤其是死亡(总敏感性0.85、总特异性0.86,结合亚组分析此时临界值≥3分),而对SAP预测的敏感性偏低(0.69),但特异性偏高(0.82);该结果与Yang等

、Gao等

Meta分析BISAP评分对AP发生SAP结果相似,但对死亡预测的敏感性高于Gao等

结果(总敏感性0.56);识别MSAP+SAP有中等程度预测价值(总敏感性0.52、总特异性0.91、AUC0.724),意味着对于BISAP评分不升高患者,诊断MAP不易漏诊,升高易误诊严重病例.亚组分析表明BISAP≥3时,BISAP评分预测HLAP发生死亡无异质性,评分升高预测MSAP+SAP、SAP也无异质性,进一步说明Meta分析结果可靠.研究中朱长举等

发现BISAP评分联合D2聚体时敏感性提高(0.79),但联合诊断目前仅一篇报道,未来可能是研究的热点.

投标阶段是整个工程建设过程中的一个重要环节。为了能够在投标阶段进一步管理项目成本，企业需要从多个方面入手，在动态管理和控制方面做好工作。①在招标过程中有效编制工程量清单，及时了解整个施工市场的实际情况，保证合同的科学合理性，保证价格的正常化。②在招标过程中，必须按照工程量清单进行招标工作，严格执行科学完善的规章制度，提高招标工作水平。③对于参与招标的单位，也要严格按照管理体制开展工作，坚持公平合理的原则，对招标阶段进行全面控制。

本文纳入10篇文章,质量符合纳入标准,但据结果建议未来研究应遵循QUADAS-2标准,以提高研究质量.经过异质性分析原始文章的异质性源于非阈值效应,纳入文章的效应量可合并.随后对10篇文章进行亚组分析,而潜在异质性来源纳入样本量(≥200例、＜200例)、SAP占比(≥20%、＜20%)、本文观察终点(死亡、SAP、SAP+MSAP)、BISAP评分的临界值(≥3分、＜3分),发现样本量是异质性来源,故提示对于样本量小的研究,效应大小可能被高估,从而导致更高的DOR,故建议未来的研究应注意样本量纳入,以提高诊断试验的结果.

本文优点:(1)首次Meta分析讨论BISAP评分对HLAP发生严重性的预测价值,填补指南空白;(2)10篇文章的HLAP严重性的定义符合最新2012年亚特兰大标准

,做到观察基线统一,利于临床决策;(3)分别探讨了BISAP评分对HLAP发生死亡、SAP、SAP+MSAP的预测;(4)将BISAP评分与传统的Ranson评分、APACHE Ⅱ进行比较;(5)纳入原始文章为近5年发表.

本文局限性:(1)研究中的病例均来自我国,可能导致结果应用受限,这主要因我国与其他国家AP的病因不同有关;(2)纳入文献的样本量少,且为单中心研究,未来需大样本、多中心前瞻性研究进行该结果验证;(3)本文纳入文献在质量仍存在一些条目不符合QUADAS-2评分,建议未来研究报道遵循该标准,以提高诊断报告质量;(4)本次研究设计类型均为回顾性研究,可能存在盲法偏移而影响该结果;(5)因纳入研究少,未据敏感性分析排除Qiu等

文献后进行效应量合并,也可能导致结果受限,建议未来Meta分析谨慎该篇文章纳入.

4 结论

本文表明BISAP评分与Ranson评分、APACHE Ⅱ相比,结合自身优点,目前是预测HLAP发生SAP、死亡最佳评分系统.未来进一步大样本、多中心的前瞻性研究仍需验证该结果.

2.7 亚组分析 根据亚组分析结果样本量(

＜0.05)可能是异质性来源.结果也表明BISAP评分≥3时,预测HLAP的死亡无异质性,同时BISAP评分升高预测SAP、MSAP+SAP也无异质性,进一步证明此次Meta分析结果是可信的(表3).

随着城镇化战略的推进和城区面积的不断扩张，干线公路所在的城市外围区域逐渐被纳入城市的规划建设范围内，成为城市区域范围内的主要通道。人口的大量集聚以及公路的街道化，使得逐渐被包围进入城市腹地的干线公路，使用属性逐渐转变为城市道路，但干线公路难以直接作为城市道路使用，并且其功能不能同时满足对外交通和城市内部交通的需求。因此，很多城市陆续开始对干线公路进行快速化改造。

高脂血症性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis,HLAP)因其早期易重症化,故需识别其严重性;而急性胰腺炎严重程度床旁指数(bedside index for severity in acute pancreatitis,BISAP)简单易行,目前研究表明其是预测高脂血症性急性胰腺炎严重性最佳指标.

BISAP评分已被作为预测急性胰腺炎的严重性,但预测HLAP的严重性因缺乏大样本、多中心的研究,故结果存在争议.

通过Meta分析得到BISAP评分对HLAP严重性的预测价值.

由此可知，上面给出的利用加权和来确定校验码的方法，可以通过校验码检验出商品项目代码中单个的数码出错；也可以在商品项目代码中任意两个相邻的数码的数字之差的绝对值不等于5时，通过校验码检验出是否存在一对相邻的数码出现了交换次序的错误．

⑤车载防汛决策支持系统模块：基于SOA架构，采用功能优化定制、数据增量式同步等技术，开发了车载防汛决策支持系统，实现与省指挥中心的高效联动。

在国内外常见的数据库进行文献搜索,依据文献纳入及排除标准,对符合的文献进行诊断性Meta分析.

归属感是指对人群的喜爱依恋等心理感受，如对住宅的位置、标识物等以及由此而产生的 自豪感和其他特有的感情。任何个人都离不开一定的团体或组织，人们 常常由于相同职业归属于一个单位，由于共同的居住地属于某个地区，从“血缘 ”的家庭关系中扩展到“业缘 ”和“地缘 ”关系，这种“地缘 ”关系由此产生“远亲不如近邻 ”、“落叶归根”等 乡土观念.所以，人们偏爱具有亲切感 、归属感而不感到陌生的生活空间。面对社会、工作、生活中的种种压力，当回到家时从空间之中所得到温暖，压力的释放以及轻松，有着“家”的感觉。当室内的空间会带给人一种舒适感，轻松感，释放精神压力时，便会有归属感。

BISAP评分是预测HLAP严重性的有利工具,尤其是死亡患者,但预测重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)、中重症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)+SAP的敏感性偏低,与急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)、Ranson评分相比,结合自身优点,目前预测HLAP严重性更具优势.

应当说，毛主席的心情可以理解，他的希望也不是没有道理。但《红灯记》是按事物内在发展逻辑、系统而完整的文艺创作，如果改变其中的重要人物命运，会使作品伤了元气，失去悲剧的应有力量。所以，闫肃没有改，坚持了自己的尺度，之后多年的演出效果，也证明他是对的。

目前BISAP评分是预测HLAP发生SAP、死亡最佳评分系统.

根据相关标准[1]对两组治疗效果分为治愈、显效、好转、无效。治愈：症状和体征彻底消失，恢复语言能力和自理能力，肌内恢复Ⅳ及以上；显效：症状和体征基本消失，肌力提高2级，基本恢复语言功能；好转：症状和体征有所改善，肌力提高1级，改善语言功能；无效：症状和体征未见改善，甚至开始加重。治疗总有效率为治愈率+显效率+好转率。

BISAP评分联合其他实验室指标可能会提高对HLAP严重性的预测,同时进一步大样本、多中心的前瞻性研究仍需验证该结果.

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