钟 杰

（山东省潍坊市昌乐县人民医院 潍坊 262499）

按病种分值付费（DIP）是在区域总额预算机制下，按照病种分值和分值点值形成支付标准的一种新型医保支付方式。2020年10月，国家医保局正式启动区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作。国内学者主要围绕财务管理、药品耗材成本管理、绩效激励机制和病案首页质量等方面对DIP开展研究，但缺乏医院感染及相关危险因素研究。本文通过分析医院感染及其相关危险因素与DIP结算差额的关联性，为医疗卫生机构在提升医疗质量安全过程中实现DIP结算效益最大化提供借鉴参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究以潍坊市某县级综合医院2021年40572名医保出院患者为研究对象。研究周期为2022年1月1日至2022年6月30日。

1.2 统计方法

使 用EXCEL和SPSS 22.0进行数据整理分析，计量资料用（）表示。两组间比较使用独立样本t检验和χ2检验，多组间比较采用单因素方差分析（年龄多组间两两比较采用LSD法），计数资料用构成比（%）表示。对患者年龄，住院天数，抗菌药物等变量进行单因素和多因素线性回归分析，检验水准α=0.05，即当P＜0.05时，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

2021年，该院医保出院患者共计40572人，居民医保参保患者31170人（76.83%），职工医保参保患者9402人（23.17%）。平均年龄49.57岁±26.28岁，平均住院时间9.12天±7.77天，平均住院费用7625.66元±9956.96元，医保平均结算差额754.54元±2615.26元。

2.2 DIP结算差额单因素分析

2.2.1 医院感染发生情况对DIP结算差额的影响。所有医保出院患者中，发生医院感染737人，医院感染发生率为1.81%。发生医院感染患者平均住院费用、平均住院天数、平均年龄、平均DIP结算差额（DIP结算差额=医院垫付医保金额－DIP结算金额，＞0表示亏损，＜0表示结余，下同）均高于未发生医院感染患者（见表1）。

表1 医院感染发生情况的单因素分析

2.2.2 医院感染相关危险因素对DIP结算差额的影响。不同年龄组间平均DIP结算差额有统计学差异，两两比较后发现，年龄越大，DIP结算差额越大（见表2）。选择年龄≥15岁患者，以患者年龄x为自变量，分析对DIP结算差额y的影响，获得线性回归模型：y=-173.542+16.128x（R2=0.007，F=222.826，P＜0.001）。

以住院天数x为自变量，分析对DIP结算差额y的影响，获得线性回归模型：y=-560.645+144.024x（R2=0.139，F=6545.344，P＜0.001）。

有侵入性手术或操作患者（相关手术、治疗性操作、诊断性操作）平均DIP结算差额均低于无侵入性手术或操作患者；使用抗菌药物患者平均DIP结算差额高于未使用抗菌药物患者；多重耐药菌（MDRO）感染患者平均DIP结算差额高于未感染患者（见表2）。

表2 医院感染相关危险因素对DIP结算差额的单因素分析

(1)侵入性手术或操作相关因素对DIP结算差额的影响。在11814例侵入性手术或操作患者中，开展外科手术患者平均DIP结算差额高于未开展外科手术患者；使用呼吸机插管、导尿管插管和中央静脉导管患者平均DIP结算差额分别高于未使用患者（见表3）。

表3 侵入性手术或操作对DIP结算差额的单因素分析

分别以呼吸机、导尿管及中央静脉导管使用天数x为自变量，分析对DIP结算差额y的影响，获得线性回归模型：y=3774.301+315.021x（R2=0.058，F=21.963，P＜0.001）；y=830.516+209.948x（R2=0.082，F=2200.306，P＜0.001）；y=-1129.594+288.711x（R2=0.144，F=203.942，P＜0.001）。

(2)抗菌药物使用相关因素对DIP结算差额的影响。在16947例使用抗菌药物患者中，抗菌药物联用患者平均DIP结算差额高于单用患者；抗菌药物治疗性使用患者平均DIP结算差额高于非治疗性使用患者。在15414例治疗性使用抗菌药物患者中，使用前进行病原学送检患者6549例，使用前送检患者平均DIP结算差额与未使用前送检患者之间无统计学差异（P=0.624）（见表4）。

表4 抗菌药物对DIP结算差额的单因素分析

以抗菌药物使用天数x为自变量，分析对DIP结算差额y的影响，获得线性回归模型：y=208.062+115.437x（R2=0.064，F=1164.196，P＜0.001）。

2.3 DIP结算差额多因素分析

将DIP结算差额作为因变量，是否发生医院感染、年龄、住院天数、是否有侵入性手术或操作、是否使用抗菌药物、是否发生MDRO感染为自变量，采用“向后法”筛选变量，进行多重线性回归分析。获得回归模型具有统计学意义（F=1310.658，P＜0.001，调整R2=0.162）。医院感染、年龄、住院天数、手术或操作、抗菌药物使用、多重耐药菌感染均为DIP结算差额的影响因素（P＜0.001）。标准化偏回归系数显示，对DIP结算差额的影响由大到小的因素依次为住院天数、抗菌药物使用、年龄、手术或操作、医院感染、MDRO感染，其中年龄、住院天数、手术或操作为正向影响；是否发生医院感染、是否使用抗菌药物、是否MDRO感染为负向影响（见表5）。

表5 DIP结算差额多因素分析

3 讨论

3.1 医院感染对DIP结算差额影响显著

发生医院感染患者的DIP结算差额高于未发生医院感染患者。医院感染作为一种医院获得性疾病，不属于患者正常就诊治疗范畴，一旦发生感染，会增加住院费用以及消毒隔离等防控成本、延长患者住院时间、抗菌药物使用增多、多重耐药菌感染风险增大。在DIP付费结算模式下，因医院感染所产生的额外费用将由医疗机构自行承担，影响DIP实际结算差额。

3.2 医院感染相关危险因素对DIP结算差额有明显影响

患者年龄对DIP结算差额存在正向影响。患者年龄越大，DIP结算差额越高，对于年龄≥15岁患者来说，每增加1岁，DIP结算差额增加16.128元。患者年龄增加，尤其是70岁以上老年人，自身身体条件越差，对于同一病种，需要使用更大剂量的药物控制和治疗并发症，发生医院感染的可能性增加，患者住院费用和医保支付费用增加，DIP结算差额扩大。

住院天数每增加1天，DIP结算差额增加144.024元。住院天数越长，住院费用越多，发生医院感染的几率越大，对同一入组病种，DIP结算差额越大。

开展侵入性手术或操作患者DIP结算差额比未开展患者低。DIP结算采用“疾病诊断+治疗方式”确定分值，侵入性手术或操作属于治疗方式范畴，可以获得更多DIP分值，从而减少DIP结算差额。在开展侵入性手术或操作患者中，开展外科手术患者的DIP结算差额比未开展患者高，外科手术存在手术创口大、手术时间长、术后住院时间长等特点，更容易发生切口部位感染，导致医疗成本增加。开展呼吸机插管、导尿管插管、中央静脉导管（俗称三管）操作患者发生的DIP结算差额高于未开展患者，三管使用时间越长，患者治疗费用和发生医院感染的可能性增加，导致DIP结算差额增加，每多使用1天，分别会增加DIP结算差额315.021元、209.948元、288.711元。

使用抗菌药物患者DIP结算差额高于未使用患者，使用时间越长，DIP结算差额越高，每多使用1天，DIP结算差额增加115.437元。联用患者高于单用患者，治疗性使用患者高于预防性使用患者。该院医保住院患者抗菌药物使用率为41.77%，高于全国医院感染横断面调查结果（35.01%），存在不符合指征、过度甚至滥用抗菌药物等不合理情况，导致医院感染风险和治疗费用增加，DIP结算差额扩大。

发生MDRO感染患者DIP结算差额高于非MDRO感染患者。MDRO感染患者需要使用一种或多种高级抗菌药物进行治疗，住院天数久，医疗费用和DIP结算差额不断增加。

在DIP医保结算方式下，医院应加强医疗质量安全管理，缩短病人住院天数，严格落实医院感染预防与控制措施，减少不必要的医疗费用，降低院内感染发生率，合理提高医院感染防控的投入，降低DIP结算差额，提高经济效益。