寇聪 吴赵敏 刘娟 操小兰 杨斌让

（1.汕头大学医学院，广东汕头 515000；2.深圳市儿童医院儿童保健与心理健康中心，广东深圳 518000）

注意缺陷多动障碍 （attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是儿童最常见的神经发育障碍之一，注意力不集中、多动和冲动是ADHD的3个最典型症状［1］。我国儿童ADHD患病率为6.26%［2］。ADHD易共患其他神经发育/精神障碍性疾病［3-4］。对立违抗性障碍（oppositional defiant disorder，ODD）以频繁的敌对和反抗为特征，是最常见的儿童行为障碍之一［5］，也是ADHD最常见的共病性疾病，约有26.1%的ADHD患者共患ODD［6］。

研究发现，ADHD共患ODD儿童的行为问题［7］和执行功能受损程度［8］较单纯ADHD儿童更严重，ADHD共患ODD的临床治疗较单纯ADHD治疗难度更大，预后不佳。然而ADHD共患ODD的危险因素尚未明确，现有的研究结果存在争议。有研究认为是社会心理因素，特别是父母的不良养育方式导致ADHD患儿伴发了ODD［9］，但样本量较小；也有研究支持生物遗传因素是ODD形成的内在基础［10-11］。本研究通过大样本流行病学调查，进一步探讨ADHD儿童共患ODD与父母养育方式的相关关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究设计为病例对照研究。研究对象包括ADHD共患ODD的儿童（ADHD共患ODD组）和ADHD未共患ODD的儿童（单纯ADHD组）。选取2017年6月至2021年6月就诊于深圳市儿童医院儿童保健与心理科门诊的患儿，经主治医师或以上级别的精神科医师筛选出符合精神障碍诊断与统计手册（第4版）关于ADHD的诊断标准［12］，同时通过学龄儿童-情感障碍和精神分裂症问卷-目前和终生版（Kiddie-Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children-Present and Lifetime Version，K-SADS-PL）［13］诊断访谈确认符合ADHD诊断标准、共患或未共患ODD的患儿。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准包括：（1）年龄6~12岁，性别不限；（2）同时通过K-SADS-PL诊断访谈确认符合ADHD诊断标准，其中共患ODD的ADHD儿童符合ODD诊断标准［14］；（3）中国修订韦氏儿童智力量表（第4版）测查总分≥80分。

排除标准：（1）广泛发育障碍、精神发育迟滞、儿童精神分裂症、情感障碍等精神障碍性疾病；（2）严重的、导致昏迷的脑外伤史；（3）有神经系统疾病或者其他严重的躯体疾病。

1.3 调查工具

1.3.1 诊断和分型工具 采用半定式诊断检查表K-SADS-PL进行ADHD的临床诊断和分型［13］。该工具已在国内外广泛用于儿童青少年当前及既往精神障碍史的评定，实施访谈及检查对象为患儿及其家长，归纳所有信息后最终达成综合评分。K-SADS-PL一方面可以对ADHD、ODD、抽动秽语综合征、情感障碍、焦虑障碍、精神病性障碍等常见的精神疾病进行诊断，保证入组病例均符合ADHD诊断标准，同时也将ADHD共患ODD的儿童和未共患ODD的儿童进行区分，避免医生临床诊断的主观性，保证入组病例的同质性；另一方面可以对ADHD进行诊断分型：ADHD-I（注意缺陷型）、ADHD-HI（多动冲动型）、ADHD-C（混合型）。

1.3.2 调查表 （1）《父母养育方式量表（父母填写版）》。常用的《父母养育方式量表（儿童填写版）》具有良好的效度与信度，但低学龄（6~8岁）儿童填写该量表存在困难，可由父母填写［15］。本研究团队在《父母养育方式量表（儿童填写版）》的基础上修订为《父母养育方式量表（父母填写版）》，并做了效度及信度评价，显示有较好的效度与信度［16］。

（2）一般情况调查表：包括患儿的年龄、性别，以及父母的年龄、文化程度等。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0统计软件对数据进行处理与分析。正态分布的计量资料采用均值±标准差（±s）表示，组间比较采用成组t检验；非正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料用例数和百分率（%）表示，组间比较采用卡方检验。采用多因素logistic回归分析（逐步回归法）探讨ADHD儿童共患ODD的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共纳入482例ADHD患儿，其中ADHD共患ODD组160例（33.2%），单纯ADHD组322例（66.8%）。根据ADHD亚临床分类，其中ADHD-I型194例（40.2%），ADHD-HI型22例（4.6%），ADHD-C型266例（55.2%）。

2.2 各因子单因素分析

单纯ADHD组和ADHD共患ODD组性别、年龄、父母年龄、父母文化程度及父母养育方式各因子得分的比较差异均无统计学意义（P>0.05）；两组ADHD类型构成比差异有统计学意义（P<0.001）。见表1。

表1 ADHD共患ODD组与单纯ADHD组各变量单因素分析

2.3 不同类型ADHD共患ODD影响因素的多因素logistic回归分析

进一步分析ADHD-I型和ADHD-C型ADHD患儿共患ODD的影响因素（ADHD-HI型病例数少，不纳入分析），将患儿性别、年龄、ADHD类型、父母亲年龄、父母亲文化程度、父母养育方式各因子得分作为自变量，是否共患ODD作为因变量，多因素logistic逐步回归法分析显示：对于ADHD-I型患儿，患儿年龄大是共患ODD的危险因素（P<0.05），父亲文化程度高是保护因素（P<0.05），而父母养育方式得分等与共患ODD无显著关联（P>0.05），见表2。对于ADHD-C型患儿，以上所有自变量均未进入回归方程（P>0.05）。

表2 ADHD-I型患儿共患ODD影响因素的多因素logistic回归分析

3 讨论

有研究发现，对ADHD患儿施行体罚或者不恰当的父母监护方式，都会引起儿童的反抗行为，进而导致ODD［9］。2018年安徽省精神卫生防治中心观察124例伴或不伴ODD的ADHD患者的研究发现，惩罚严厉、过分干涉的教养方式是ADHD患儿出现ODD的危险因素［17］；2011年Harvey等［18］对199例ADHD儿童的追踪随访发现，父母养育方式不当是ADHD儿童出现ODD的危险因素。以上这些研究都得出ADHD患儿共患ODD很大程度受父母养育方式影响的结论，然而这些研究的结论可能因样本量较小而缺乏代表性。另一方面，这些研究没有对入组病例采取K-SADS-PL诊断访谈来进行ADHD未共患ODD和共患ODD的分组，不一定能保证入组病例的同质性，可能造成选择偏倚。本研究设计为大样本的病例对照研究，采用能保证病例同质性的评定工具，研究共患ODD的ADHD与父母养育方式的相关关系就显得很有意义。

本研究纳入了482例ADHD患儿，分析其共患ODD的相关因素，发现ADHD患儿的父母养育方式与患儿是否共患ODD没有相关性。由于疾病特点，共患ODD的ADHD患儿往往难以管理自己的行为及情绪，在学习、生活中造成严重不良影响，而患儿父母也可能因此发生适应障碍、焦虑、抑郁等系列心理问题，生存质量受到严重影响，从而导致父母可能会采取一些不恰当的养育方式应对患儿，造成对ADHD共患ODD的患儿父母都有养育方式不良的刻板印象。既往多项研究支持生物遗传因素与ODD的发生密切相关：李君等［10］研究证明遗传因素在ADHD共患ODD中具有重要的作用；Liu等［11］对ODD儿童的病变基因NET1进行分析，发现ODD患儿性别不同，NET1基因片段的重复拷贝数不同，导致症状表现不同［11］；孙黎等［19］发现单纯ADHD儿童脑发育迟缓，ADHD共患ODD儿童右脑有序度差，提示两组儿童可能具有不同的神经病理机制；神经认知缺陷相关研究发现，相较于单纯的ADHD，ADHD共患ODD存在更多神经认知缺陷，主要体现在抑制能力、工作记忆、面部情绪识别和时间处理能力方面均存在异常，单纯ADHD患者仅在工作记忆和时间处理能力方面存在异常［20］。

本研究进一步分析了ADHD最常见两型（ADHD-I型和ADHD-C型）患儿共患ODD的影响因素。多因素logistic回归分析显示，在ADHD-I型患儿中，患儿年龄越大，共患ODD的风险越大。这可能与本研究只关注患病率有关，因为随着年龄增大，ODD诊断率增加［21］。本研究还显示，父亲文化程度越低，ADHD-I型共患ODD的风险越大。有研究发现，父亲的文化程度与ADHD共患ODD的治疗效果有关，这可能与文化程度高的父亲对治疗有更好的依从性有关［22］。另据报道，文化程度低的父亲对训练课程所教授的技能缺乏理解，或者缺乏将技能与孩子的需要相结合的能力［23］。既往的研究分析是针对ADHD整个群体，尚未有研究就各亚型ADHD共患ODD的风险因素做细化分析，本研究就ADHD-I型和ADHD-C型共患ODD的风险因素进行了分析，然而研究结果只是初步的发现，有待进一步验证。

综上所述，本研究通过大样本的病例对照研究发现，ADHD患儿是否共患ODD与父母的养育方式无相关性。对于ADHD-I型患儿，患儿年龄较大，父亲文化程度较低，共患ODD的风险较高。在临床诊疗工作中，应减少对ADHD共患ODD的患儿父母都有养育方式不良的刻板印象，从多角度寻找共患ODD的原因，以提供合理的干预建议。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。