——贺婷婷 李 巧 冯 蓓 梁亚红 谢朝霞 谢小敏*

2020年8月，国家卫生健康委员会办公厅发布《护理专业医疗质量控制指标(2020年版)》(国卫办医函〔2020〕654号)[1]，其中之一为“住院患者跌倒发生率”[2]。美国疾病预防控制中心研究[3]表明，跌倒是导致0岁～19岁儿童和青少年非致命性伤害的主要原因。有文献[4]显示，儿科住院患儿日跌倒发生率约为1.0‰。住院患儿跌倒不仅会导致疼痛、意外伤害，而且会加重原有疾病，延长住院时间，加重家庭经济负担[5]。采用跌倒风险评估量表识别高风险患者是预防跌倒的主要措施之一[6]。我国医院在评估患儿跌倒风险时多采用自行编制的量表，或使用由成年患者跌倒风险评估量表改良后的工具，其适用性和预测价值难以保证[7]。Humpty Dumpty跌倒量表(Humpty Dumpty Falls Scale，HDFS)[8]和Schmid儿童跌倒评估量表(Schmid Fall Score Tool for Children，SFSTC)[9]是目前国外应用较为广泛的两种儿童跌倒风险评估工具，且在我国已得到初步应用[10-11]，但缺乏针对两种量表预测价值的研究。本研究通过比较HDFS量表和SFSTC量表对住院患儿跌倒风险的预测价值，探索适合我国住院患儿的跌倒风险评估工具，以期为住院患儿跌倒预防和干预提供参考。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2020年3月-2021年4月两所医院儿科病区的4 323例住院患儿作为研究对象。纳入标准：(1)住院患儿；(2)年龄≤14岁；(3)家属知情同意并愿意参与本研究。排除标准：(1)住院时间<1 d；(2)住院期间转入重症监护室；(3)临床资料不全。将研究对象按照是否发生跌倒分为发生跌倒组和未发生跌倒组。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。

1.2 研究工具

(1)一般资料调查表。由研究者自行编制，内容包括住院患儿的年龄、性别、住院天数、疾病诊断、主要照顾者等。(2)HDFS量表。由Hill-Rodriguez D等[8]于2009年编制，朱海英等[10]于2012年将之汉化。 该量表包含年龄、性别、诊断、认知受损、环境因素、对手术/麻醉/镇静的反应、使用药物等7项评估内容，评分范围为7分～23分，评分越高说明跌倒风险越大，评分≥12分为跌倒高风险[10]。(3)SFSTC量表。由美国加利福尼亚大学旧金山儿童医学中心于2005年编制[9]，詹蓉等[11]于2013年将之汉化。该量表包括活动度、生理发展、排泄、跌落史、用药等5项评估内容，评分范围为0分～11分，评分越高说明跌倒风险越大，评分≥3分为跌倒高风险[9，11]。

1.3 资料收集

为保证量表信息采集的准确性和评估的一致性，在调查开始前由研究者对调查员进行统一培训并考核，理论与操作均考核合格方可参与评估。

调查员于患儿入院时对陪护人员进行宣教，要求其及时向管床护士报告患儿跌倒或坠床情况，管床护士于每日晨间、晚间查房时再次询问陪护人员，确定患儿当日是否发生跌倒或坠床。患儿入院后2 h内进行首次评估，住院期间每日评估1次，发生跌倒组患儿以发生跌倒前最近1次评分纳入统计分析，未发生跌倒组患儿以最高1次评分纳入统计分析。

1.4 数据处理

采用SPSS 22.0软件、MedCalcv 19.6.4软件对所得数据进行统计学分析。计数资料采用频数进行描述，组间比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差进行描述，组间比较采用独立样本t检验。采用ROC曲线下面积(Area Under ROC Curve，AUC)、灵敏度、特异度、约登指数等指标对两种量表的预测价值进行分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 研究对象一般资料比较

4 323例住院患儿中，有32例发生跌倒，跌倒发生率为0.74%。两组患儿在住院天数、疾病诊断、主要照顾者方面差异无统计学意义(P>0.05)；在年龄、性别方面差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患儿HDFS量表和SFSTC量表评分比较

发生跌倒组患儿HDFS量表和SFSTC量表总分均高于未发生跌倒组患儿，差异具有统计学意义(P<0.001)。见表2。

2.3 HDFS量表和SFSTC量表跌倒风险预测价值比较

由表3和表4可知，HDFS量表AUC为0.941(95%CI0.934～0.948，P<0.001)，当总分为13分时，约登指数为0.743，量表预测价值最大；SFSTC量表AUC为0.827(95%CI0.816～0.838，P<0.001)，当总分为4分时，约登指数为0.739，量表预测价值最大。HDFS量表AUC、约登指数均高于SFSTC量表。HDFS量表和SFSTC量表的ROC曲线见图1。

表1 发生跌倒组和未发生跌倒组住院患儿一般资料比较

表2 发生跌倒组和未发生跌倒组住院患儿HDFS量表和SFSTC量表评分比较/分，

表3 HDFS量表和SFSTC量表的AUC比较

表4 HDFS量表和SFSTC量表的检验效能指标比较

图1 HDFS量表和SFSTC量表的 ROC曲线

3 讨论

3.1 住院患儿发生跌倒特征分析

本研究结果显示，发生跌倒组住院患儿和未发生跌倒组住院患儿在性别分布上具有统计学差异(P<0.05)，即男性住院患儿更容易发生跌倒，这与既往研究结果一致[12-13]。这可能与性格特点有关，男童更活泼好动，增加了跌倒风险。本研究结果还发现，发生跌倒组住院患儿和未发生跌倒组住院患儿在年龄分布上具有统计学差异(P<0.05)，即低龄住院患儿更容易发生跌倒，这与单晓敏等[14]的研究结果一致。本研究发生跌倒组住院患儿平均年龄为4.5岁，该年龄段患儿好奇心较强，但自我保护意识较弱，容易发生跌倒[15]。

3.2 HDFS量表对住院患儿跌倒风险具有较高预测价值

本研究结果显示，发生跌倒组住院患儿HDFS量表评分显著高于未发生跌倒组住院患儿评分(P<0.001)，说明HDFS量表总分能够区分未发生跌倒组和发生跌倒组住院患儿。AUC能够反映量表对跌倒风险预测的准确性，AUC越大，则量表预测准确性越高。在ROC曲线分析中，0.70

3.3 SFSTC量表能有效降低住院患儿跌倒风险评估误诊率

本研究结果显示，发生跌倒组住院患儿SFSTC量表评分显著高于未发生跌倒组住院患儿评分(P<0.001)，说明SFSTC量表总分能够区分未发生跌倒组和发生跌倒组住院患儿。本研究SFSTC量表的AUC为0.827，根据AUC预测价值划分标准[16]，提示SFSTC量表对住院患儿跌倒风险预测价值处于中等水平。本研究中，SFSTC量表的最佳截断分值为4分，与詹蓉等[11]报道的3分相近，量表的灵敏度和特异度分别为78.1%和95.8%。根据特异度和误诊率的转换关系(即误诊率+特异度=1)[18]可知，SFSTC量表对住院患儿跌倒风险评估的误诊率较低，预测区分度较好。

3.4 HDFS量表对住院患儿跌倒风险预测价值高于SFSTC量表

本研究结果显示，HDFS量表和SFSTC量表的AUC分别为0.941和0.827，HDFS量表AUC高于SFSTC量表(Z=2.064，P=0.039)。这表明：就ROC曲线下面积而言[16]，HDFS量表预测价值高于SFSTC量表。约登指数综合反映了量表的灵敏度和特异度，其值为灵敏度和特异度之和减1(取值区间为-1～1)，约登指数越接近于1，说明量表的预测价值越高[17]。本研究中，HDFS量表和SFSTC量表的约登指数分别为0.743和0.739，就约登指数而言，HDFS量表的预测价值更高。综合来看，HDFS量表对住院患儿跌倒风险的预测价值高于SFSTC量表。究其原因为：(1)从评估项目数量来看，HDFS量表包括7项评估内容，多于SFSTC量表(5项)，HDFS量表涵盖的评估内容相对较全面[8-9]。(2)从评估项目内容来看，两种量表均涉及使用药物的评估项目，但HDFS量表包含的药物种类比SFSTC量表更全面，且HDFS量表还对单种用药和叠加用药进行了区分，评估结果更准确；SFSTC量表虽然将跌落史作为独立的评估项目，但HDFS量表在将跌倒史纳入环境因素的同时，还考虑了是否使用辅助装置等其他环境因素[8，10]；排泄是跌倒预防的薄弱环节[19]，SFSTC量表将排泄作为评估项目之一，这是其特点，但综合而言，HDFS量表纳入了年龄、性别、诊断、对手术/麻醉/镇静的反应等4项评估内容，符合既往儿童跌倒危险因素的研究结论[20-22]。

3.5 HDFS量表和SFSTC量表的应用建议

两种量表的大部分评估内容均为客观指标，计分原则简单，评估难点主要为HDFS量表的认知受损维度和SFSTC量表的生理发展维度。这两个维度均与患儿认知发育相关，而跌倒量表中给出的评估标准较主观，特别是对于<6岁患儿，由于其理解和交流能力受限，仅通过护士主观经验判断，会造成评估结果差异较大。因此，建议在<6岁患儿认知受损维度和生理发展维度的评估中，护士可结合儿童认知发育量表[23]进行辅助评估，以提高评估结果的客观性和可靠性。此外，SFSTC量表的活动度和生理发展两个维度的准确评估还需患儿配合，故建议在患儿情绪稳定时进行评估，以保证评估质量。

3.6 本研究不足

由于临床中住院患儿跌倒发生较少，本研究虽纳入了较大样本量，但发生跌倒样本量仍偏少；且本研究未对两种量表每项条目的评分分布差异进行分析，有待今后进一步深入探讨。