陈宥霖 覃春梅 周 华 覃琳惠 赵锦红 曹炳华 钟梅艳

(广西壮族自治区民族医院1 神经内科三区，2 护理部，广西南宁市 530001)

脑卒中是常见的急性脑血管疾病，具有较高的患病率、致残率及病死率[1]。据统计，脑卒中已成为全球第二大疾病死亡原因[2]。我国脑卒中患病率居全球首位，其病死率远高于恶性肿瘤和心血管疾病[3]。脑卒中二级预防是针对卒中发病期的一系列预防措施，即通过持续药物治疗、控制危险因素，改善临床症状，并降低卒中复发率和病死率[4]。然而，脑卒中患者出院后二级预防依从性普遍不佳。态度-定义-开放思维-计划-实施模式(attitude-definition-open mind-planning-try it out，ADOPT)是一种以解决问题为主要目标的综合干预模式，包括态度、定义、开放思维、计划、实施5个步骤，旨在通过建立伙伴式的护患关系，调动患者的主观能动性，鼓励患者开展自我照顾活动。目前，该模式在国内已初步开展，并被证实可改善慢性病患者的自我管理行为[5]。本研究采用ADOPT模式对缺血性脑卒中患者实施二级预防，获得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2020年1月我院神经内科收治的225例缺血性脑卒中患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄18～75岁；(2)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]制定的缺血性脑卒中诊断标准，且经CT/MRI检查确诊；(3)首发的脑卒中患者；(4)认知功能基本正常；(5)本市常住人口(连续居住1年以上)；(6)患者及家属均知情同意，并签署知情同意书。排除标准：(1)重度残疾，生活无法自理；(2)临床资料不全或失访；(3)合并心、肝、肾等脏器功能衰竭。按随机数字表法将入组患者分为对照组(n=113)和观察组(n=112)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组一般资料的比较

1.2 护理方法

1.2.1 对照组：给予常规护理，即住院期间由责任护士进行健康教育，包括卒中基本知识、危险因素、治疗策略、二级预防内容(包括降压措施、降糖治疗、戒烟、限酒等)等；出院时，由医师根据病情指导其服用二级预防药物，包括降压、降糖、抗凝、稳定斑块等药物。由责任护士建立患者电子档案，记录患者的联系方式、住院用药、并发症及出院情况等，并邀请患者加入“卒中护理微信群”并关注“神经内科”公众号；出院后，通过电话或微信回访，追踪患者生活方式及用药情况，督促患者定期门诊复查，出院后连续干预6个月。

1.2.2 观察组：在常规护理基础上，依据ADOPT模式实施管理，出院后连续干预6个月，具体方法如下。

1.2.2.1 态度：住院期间评估患者对脑卒中二级预防的态度，20～30 min/次。方法为(1)动机访谈。通过开放式提问引导患者主动倾诉，如“您知道居家期间如何进行自我管理吗？”“您如何看待脑卒中二级预防？”，让患者了解脑卒中基本知识及二级预防的详细内容，耐心解答患者疑问并适时给予肯定和鼓励，让患者了解二级预防的重要性。(2)同伴教育。邀请病友分享经验和教训，如用药方法、病情监测、活动方式等，提高患者自我管理的信心。(3)家庭干预。与患者主要照顾者进行沟通，鼓励其给予患者更多支持与督促，为患者创造良好的居家环境。

1.2.2.2 定义：出院前3 d让患者了解并明确居家自我管理过程中的主要问题，每次20～30 min。方法为查阅患者住院期间的护理记录，发放《脑卒中患者二级预防调查问卷》，从自我管理信心、生活方式、遵医行为、信息获取、异常情况处理5个方面，使患者了解并明确其在自我管理中遇到的问题，促使其主动改变不良行为。

1.2.2.3 开放思维：出院前2 d鼓励患者以创造性、开放性的思维共同参与自我管理目标的制定，20～30 min/次。方法为根据上述定义的自我管理问题，鼓励患者说出自己的建议或看法，并拟定初步的自我管理目标，如戒烟、戒酒、定期锻炼等。目标的制定需依据患者个体情况，强调患者在其中的主体作用，护士则从专业角度予以适当指引。

1.2.2.4 计划：出院前1 d协助患者制定行之有效的计划，20～30 min/次。方法为以上述自我管理目标为框架，鼓励患者自行制定详细的计划，护士予以专业支持，同时邀请家庭主要照顾者共同参与，给予患者鼓励和帮助。对于存在肢体功能障碍的患者，由护士告知其具体的康复方法及康复的注意事项，患者结合自身情况进行康复训练。

1.2.2.5 实施：在居家自护期间指导并督促患者实施计划。(1)建章立制。制定《脑卒中患者自我管理手册》《脑卒中出院患者回访制度》《脑卒中出院患者回访流程指引》等。(2)电话随访。于患者出院后1～3个月进行电话随访，询问患者服药、锻炼、饮食、生活方式等情况。(3)居家访视。于患者出院后1个月上门访视，鼓励并协助患者以清单形式罗列出自我管理目标及计划，并要求患者将每日居家自护情况详细记录在《脑卒中患者自我管理手册》上。(4)回院复诊。告知患者到门诊复诊时(出院后1个月、3个月、6个月)，携带《脑卒中患者自我管理手册》，并与护士共同回顾居家期间的自我管理情况；护士评价患者自我管理的效果，总结成功经验，并协助患者针对现存问题及时调整目标和计划。(5)微信随访。教会患者及家属通过微信群与医护人员进行线上交流，不定期向医护人员汇报相关信息。

1.3 观察指标

1.3.1 血压、糖化血红蛋白、LDL-C：分别于出院时、出院6个月后，记录患者收缩压、舒张压，检测糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)及LDL-C等指标。

1.3.2 自我管理行为：于出院后6个月采用脑卒中自我管理行为量表[7]评价患者自我管理情况，该量表包括疾病、饮食、用药、情绪、康复、日常生活起居、社会功能及人际7个维度，共51个条目，均采用Likert 5级评分，总分51～255分，总分越高代表自我管理行为越好。

1.3.3 服药依从性：于出院6个月后，采用服药依从性量表[8]评价患者的服药依从性，该量表包括5个问题，每个问题均包括“根本做不到”“偶尔做到”“基本做到”“完全做到”4个选项，总分5～20分，总分越高代表服药依从性越好。

1.3.4 生活质量：于出院6个月后，采用脑卒中生存质量量表[9]评价患者生活质量，该量表包括家庭活动、视觉、运动、语言、体能、情绪、性格、肢体活动、思维能力、社会功能、自理能力及工作能力12个维度，共49个条目，每个条目得分1～5分，总分49～245分，总分越高代表生活质量越好。

1.3.5 预后：出院后持续随访6个月，统计患者卒中复发率及病死率。

1.4 统计学分析 数据采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，组间比较采用独立t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数(百分比)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者血压、HbA1c、LDL-C水平的比较 出院时，两组患者血压、HbA1c、LDL-C水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；出院6个月后，两组患者收缩压和舒张压均较出院时升高，但观察组低于对照组(均P<0.05)；两组患者HbA1c及LDL-C水平均较出院时降低，且观察组低于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者血压、HbA1c、LDL-C水平比较(x±s)

组别nHbA1c(%)出院时干预后6个月t值P值LDL-C(mmol/L)出院时干预后6个月t值P值对照组1137.74±0.975.93±0.547.344<0.0013.09±0.412.87±0.322.6810.021观察组1127.55±0.845.51±0.6910.848<0.0013.15±0.532.41±0.369.018<0.001 t值0.1585.0870.13610.132P值0.8970.0070.989<0.001

2.2 两组患者自我管理行为、生活质量及服药依从性的比较 出院6个月后，观察组自我管理行为、生活质量及服药依从性评分均高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者自我管理行为、生活质量及服药依从性评分的比较(x±s,分)

2.3 两组患者复发率及病死率的比较 随访6个月，观察组复发率及病死率均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组脑梗死复发率及病死率的比较[n(%)]

3 讨 论

3.1 ADOPT模式护理干预可改善缺血性脑卒中患者自我管理行为，提高服药依从性 作为脑卒中二级预防的关键策略，自我管理有助于改变患者的不良生活行为，促进其康复[10]。但穆欣等[11]的研究表明，我国首发脑卒中患者自我管理意识普遍缺乏，自我管理行为处于中等偏下水平。目前，脑卒中患者自我管理干预以集体宣教为主，大多是单纯的传递知识，对患者内在动力的关注不足，难以调动患者自我管理的主动性和积极性[12]。良好的问题解决能力是慢性疾病患者进行长期自我管理的关键。本研究基于ADOPT 模式的态度、定义、开放思维、计划、实施5个步骤对缺血性脑卒中患者开展健康教育，通过共同拟定管理目标、计划方案和实施细节，帮助患者识别脑卒中的危险因素，指导其遵医嘱服药，并督促其按计划执行居家康复锻炼；建立多元化支持体系，强化家庭、同伴及医护的角色功能，使患者真切感受到来自医院、家庭及社会的关心，增强自我管理信心，使其能主动思考自我管理的相关问题，真正认识到自我照顾的责任，促使其积极执行自我管理，从而形成良性循环[13-14]。本研究结果显示，干预6个月后，观察组患者的自我管理行为评分及服药依从性评分均高于对照组(P<0.05)。提示相较于传统护理，基于ADOPT模式的护理更有助于改善脑卒中患者的自我管理行为，提高其服药依从性。

3.2 ADOPT模式护理干预可降低缺血性脑卒中发病风险，提高患者生活质量 糖尿病、冠心病及高血压均为脑卒中发生的独立危险因素，与不良生活方式有关，可防可控[15]。而要实现科学的自我管理，行之有效的健康教育十分重要。ADOPT模式提倡护患双向互动式交流，不仅有助于提高患者对脑卒中知识及高危因素的认识，还可促使患者思考自己在二级预防中的角色及应承担的责任，改变不良生活方式，主动地挖掘日常生活中自己可以做到或改善的地方。此外，护士与患者共同学习、讨论、分析居家自我管理的知识、技能和问题，更为有效地为患者提供情感支持及应对策略，减少不良情绪，从多方面入手提升患者生活质量[16]。本研究结果显示，干预6个月后，两组患者收缩压和舒张压均较出院时升高，但观察组低于对照组(均P<0.05)；两组患者HbA1c及LDL-C水平均较出院时降低，且观察组低于对照组(均P<0.05)。提示患者出院后居家期间血压均有不同程度的升高，疾病控制效果差于住院期间，但采用ADOPT模式护理的患者血压控制水平明显优于对照组，而血糖水平和血脂水平均得到很好的控制，且观察组优于对照组。

3.3 ADOPT模式护理干预可降低脑卒中复发率及病死率 据统计，脑卒中5年复发率高达40%以上[17]。本研究结果显示，观察组患者复发率及病死率均低于对照组(P<0.05)。提示开展ADOPT模式护理干预，可通过提高脑卒中患者二级预防依从性，改善临床预后，从而降低脑卒中复发率和病死率。

3.4 小结 本研究基于ADOPT理论框架对缺血性脑卒中患者实施二级预防，不仅契合了脑卒中患者寻求医疗支持、促进自我管理的初衷，也确保了护理服务的连续性和持续性。后续我们将增加样本量、延长观察时间，进一步分析该护理模式对缺血性脑卒中患者二级预防的干预效果，并将其推广于临床。