韩晓妹 顾 芬 唐瑞强

(1 同济大学医学院护理系， 上海市 200000； 2 上海交通大学医学院附属第九人民医院护理部，上海市 201906； 复旦大学附属中山医院吴淞医院3 急诊科，4 内分泌科，上海市 200940

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是常见的糖尿病类型[1]。T2DM的特点是血糖水平升高及胰岛素性能下降，若治疗不当会导致各种并发症，甚至死亡。《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[2]指出，传统的治疗手段已不能满足患者的个体化血糖管理的需求,应采取系统化的管理手段以提升患者的自我管理能力，进而更好地控制血糖。近年来，随着信息技术的发展，血糖云端监测平台被逐步应用于糖尿病患者的自我管理中[3]。格林模式是通过对慢性病患者前期的评估和分析，确定患者存在的健康问题，制定对健康有益的措施[4]。本研究采用格林模式的血糖云端监测平台对T2DM患者进行管理，探讨该模式对患者自护能力及生活质量的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年6月至2019年6月复旦大学附属中山医院吴淞医院收治的108例T2DM患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[2]中的诊断标准；(2)意识及语言表达正常，无认知功能障碍者；(3)病程≥1年者；(4)无其他内分泌疾病者。排除标准：(1)其他类型糖尿病者；(2)合并糖尿病急性并发症者、合并严重器官受损者、恶性肿瘤者；(3)研究期间服用影响血糖水平药物者；(4)妊娠期或哺乳期妇女；(5)失去生活自理能力者。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各54例。研究过程中8例患者中途退出或失访，最终纳入100例患者，对照组50例，观察组50例。两组患者年龄、性别、糖尿病病程、文化程度、月收入、婚姻状况、合并症及降糖药物服用情况等资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经复旦大学附属中山医院吴淞医院医学伦理委员会审批，患者均自愿参与研究并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 患者管理方法

1.2.1 对照组：采用血糖云端监测平台联合常规方法进行管理。由1名护士指导患者下载“糖护士”血糖云端监测平台APP并完成个人资料填写；免费向患者发放“糖护士”智能血糖仪和血糖试纸，指导其使用方法；督促患者监测血糖并登陆血糖云端监测平台上传血糖监测数据。按照《中国糖尿病护理及教育指南》[5]对首次就诊的患者进行健康教育，结合患者的具体情况给予个性化指导，宣教内容包括疾病基础知识、饮食及运动指导、胰岛素注射及口服降糖药物指导、血糖自我监测、低血糖预防及处理指导。复诊时耐心解答患者的疑问。

1.2.2 观察组：在采用血糖云端监测平台管理的基础上实施以格林模式为理论框架的健康教育计划。(1)成立血糖控制小组。由科室医师、护士长及护士组成，小组成员的职责是制定患者个性化血糖控制计划及督促患者定期监测血糖，做好相关疾病知识宣教等。糖尿病专科医师对小组成员进行专科知识培训，培训内容为患者病情的评估、糖尿病治疗方法、血糖监测方法等。(2)评估患者。从流行病学、社会学、组织教育、行为与环境、管理等方面评估患者，以发现患者存在或潜在的健康问题，并分析其影响因素。(3)促进患者养成良好的行为。对患者进行相关内容宣教，增强患者对疾病的认知，建立积极的血糖监测态度和观念，从而促进患者管理血糖行为的形成。由责任护士一对一、循序渐进地进行糖尿病相关内容宣教，内容包括病因、症状、治疗、并发症预防、血糖监测目的及意义、血糖监测方法、低血糖预防及处理方法等，每次约10 min。督促患者监测血糖，对患者的良好行为给予肯定，纠正其不良行为，为患者提供饮食、运动、作息等生活方式的指导，使患者养成良好的生活方式及遵医依从性。(4)开设血糖控制专栏。在科室的微信公众号开设糖尿病血糖控制专栏，内容包括血糖监测指导、成功案例分享等，每周更新内容1次；建立患者血糖监测表，督促患者每天登陆血糖云端监测平台，记录每天血糖监测值；让治疗效果好的患者在微信群里分享经验，并互相监督及鼓励；提醒患者及其家属熟记注意事项。(5)同步教育。对患者进行健康宣教时鼓励家属参与，让患者家属知晓相关知识，以督促患者。(6)跟踪评价。收集小组成员、患者及其家属的意见反馈，及时纠正存在的问题。两组干预时间均为3个月。

1.3 观察指标 (1)分别于干预前、干预后3个月，检测两组患者的糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖、三酰甘油、总胆固醇水平，并测量其身高、体重，计算体质指数。抽取患者空腹静脉血3 mL用于检测空腹血糖，餐后2 h再抽取静脉血3 mL用于检测餐后2 h血糖，均采用己糖激酶法检测；抽取患者空腹静脉血3 mL，采用甘油磷酸氧化酶法检测三酰甘油，采用胆固醇氧化酶法检测总胆固醇。(2)分别于干预前、干预后3个月后，调查两组患者对糖尿病知识的知晓情况，参照糖尿病知识积分[6]，自拟糖尿病知识认知程度调查问卷，问卷内容包括糖尿病概念、血糖波动的危害、并发症、药物用法和用量、影响血糖稳定性的因素、自测血糖方法、药物不良反应、自我保健、低血糖的预防和处理、定期到院复查，共10个条目，每个条目有5道题，每道题2分，每个条目总分10分，问卷总分100分，分值越高表示对糖尿病知识的知晓程度越好。(3)分别于干预前、干预后3个月，采用糖尿病管理自我效能量表(Chinese Version of Diabetes Management Self-Efficacy Scale，C-DMSES)[7]评价两组患者的自我管理能力，该量表包括遵医服药、规律运动、血糖监测、饮食控制4个维度，20个条目，每个条目0～10分，总分0～200分，得分越高患者的自我管理能力越强，量表内部一致性系数Cronbach α为0.930。(4)干预前、干预后3个月采用糖尿病生存质量特异性量表(Diabetes Specific Quality of Life,DSQL)[8]评价患者的生存质量，该量表包括生理、心理、治疗及社会关系4个维度，27个条目，评分标准采用Likert 5级评分法，从无到最严重评为1～5分，总分为27～135分，分值越低表示生存质量越高，量表内部一致性系数Cronbach α为0.760。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计数资料以例数和(百分比)表示，两组比较采用χ2检验；计量资料以(x±s)表示，两组间比较行独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组干预前后各项代谢指标的比较 干预前，两组患者体质指数、糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖、三酰甘油及总胆固醇水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后，观察组体质指数、糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖、三酰甘油及总胆固醇水平均低于干预前及对照组(均P<0.05)，对照组餐后2 h血糖低于干预前(P<0.05)，但其他各项指标干预前后比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组干预前后各项代谢指标的比较(x±s)

组别n空腹血糖(mmol/L)干预前干预后t值P值餐后2h血糖(mmol/L)干预前干预后t值P值观察组508.12±1.797.04±0.943.777<0.00111.04±0.848.93±0.7813.016<0.001对照组508.07±1.828.31±1.650.6910.49111.19±0.9110.74±1.282.0230.047 t值0.1394.7290.8678.539P值0.890<0.0010.394<0.001

组别n三酰甘油(mmol/L)干预前干预后t值P值总胆固醇(mmol/L)干预前干预后t值P值观察组501.67±0.571.26±0.533.725<0.0015.03±0.764.32±0.425.782<0.001对照组501.71±0.551.87±0.681.2940.1995.12±0.815.23±0.650.7490.456 t值0.3575.0030.5738.315P值0.722<0.0010.568<0.001

2.2 两组干预前后糖尿病知识认知程度调查问卷评分的比较 干预前，两组患者糖尿病知识认知程度调查问卷评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组患者糖尿病知识认知程度调查问卷评分高于干预前，并且观察组患者评分高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组干预前后糖尿病知识认知程度问卷评分的比较(x±s，分)

2.3 两组干预前后自我管理能力的比较 干预前，两组患者C-DMSES各维度评分差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后，两组患者C-DMSES各维度评分圴高于干预前，并且观察组各项评分均高于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组干预前后C-DMSES各维度评分的比较(x±s，分)

续表4

2.4 两组干预前后DSQL评分的比较 干预前，两组患者DSQL各维度评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。干预后，对照组DSQL的生理维度、心理维度得分均低于干预前，观察组DSQL的生理维度、心理维度、社会关系维度评分均低于干预前，也低于对照组(均P<0.05)。见表5。

表5 两组干预前后DSQL评分的比较(x±s，分)

组别n社会关系维度干预前干预后t值P值治疗维度干预前干预后t值P值观察组507.83±3.536.23±4.352.0480.0437.18±4.176.85±3.930.4070.685对照组507.74±3.457.95±3.140.3180.7517.24±3.848.36±4.171.3970.166 t值0.1292.1350.0751.863P值0.8980.0360.9410.065

3 讨 论

3.1 实施基于格林模式的血糖云端监测平台的必要性 目前，基于互联网的血糖监测系统在临床医学领域迅速兴起，糖尿病患者将检测的血糖数据上传至监测系统，医护人员从系统上获取血糖数据后，可根据数据调整治疗方案[9]。但有学者指出，多数患者仅关注平台上的血糖监测模块，而忽略饮食、运动及用药方面的咨询模块，这可能与患者的糖尿病知识认知程度较低有关[10]。因此对T2DM患者开展健康教育具有重要意义。格林模式是一种新型的健康教育方法，其出发点是为了解患者的生活质量，评估患者存在的健康问题，并针对问题制定干预策略，最终评价干预效果[11]。该模式能有效、合理地将各种干预措施应用于健康教育的不同阶段。王颖[12]研究发现 ，基于格林模式的健康教育能明显降低血液透析患者的血钾、血磷水平，并提高其饮食依从性。李玉雪等[13]对老年糖尿病患者实施格林模式干预，结果显示该干预能明显降低患者低血糖的发生率。本研究将格林模式与血糖云端监测平台联合应用于T2DM患者的管理，两者相辅相成，优势互补。

3.2 格林模式的血糖云端监测平台可提高患者的疾病认知程度 本研究结果显示，干预3个月后，观察组患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平均低于干预前，且低于对照组，而对照组只有餐后2 h血糖水平低于干预前(均P<0.05)，提示基于格林模式的血糖云端监测平台能更有效地控制T2DM患者的血糖水平。其原因是，格林模式通过评估患者的健康问题，并寻找原因，有针对性地指导患者控制血糖水平，避免干预措施的盲目执行。本研究结果还显示，干预后两组患者糖尿病知识认知程度评分高于干预前，并且观察组患者的评分高于对照组(均P<0.05)，提示该模式可提高患者的疾病认知程度。我们在临床上观察发现，T2DM患者在疾病知识、血糖波动对身体的危害、影响血糖稳定性的因素、药物不良反应等方面的认识不足。而基于格林模式的血糖云端监测平台可通过各种宣教方式，提高患者对疾病知识掌握水平，有助于控制血糖水平。我们还在微信公众号开设糖尿病血糖控制专栏，进行连续性健康教育，让治疗效果好的患者分享治疗经验，强化患者自身行为，使其更清楚地认识血糖波动的危害。

3.3 格林模式的血糖云端监测平台可提高患者自我管理能力及生存质量 本研究结果显示，干预后，两组患者C-DMSES各维度评分均高于干预前，且观察组各项评分均高于对照组；干预后，对照组DSQL的生理维度、心理维度得分均低于干预前，观察组DSQL的生理维度、心理维度、社会关系维度评分均低于干预前及对照组(均P<0.05)。这提示格林模式的血糖云端监测平台可以提高患者自我管理能力及生存质量。

综上所述，基于格林模式的血糖云端监测平台管理能更有效地控制T2DM患者糖脂代谢水平，提高患者的疾病认知程度、自我管理能力和生存质量。