蒋乾坤 夏穗瑞 张 黎

(广西壮族自治区南溪山医院1 医院感染管理科，2 ICU，广西桂林市 541002)

ICU主要收治各类危重症患者，在救治的过程中需要高频率地使用各种器械，如呼吸机、导尿管、中心静脉导管等，因此患者容易发生感染[1]。ICU患者发生感染的风险是普通病房患者的3倍以上。尽管ICU患者是医院感染的重点防控人群，但是ICU的医院感染率却居高不下，其中ICU器械相关感染占比超过了50%[2]。医院感染会延长患者的住院时间，增加医疗费用支出，加重患者的医疗负担。因此，需对ICU器械相关感染防控加以重视，以降低感染率。《突发事件公共卫生风险评估管理办法》《突发事件公共卫生风险评估技术方案(试行)》等相关规定要求医院进行风险评估，但目前关于风险评估在ICU器械相关感染防控中应用的报告较少。本研究探讨风险评估法在ICU器械相关感染防控中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2020年7月至2021年6月我院ICU收治的690例患者作为观察对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)ICU监护时间>2 d；(3)患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：(1)研究尚未结束即死亡的患者；(2)中途转院者；(3)未按要求接受检查而影响结果判断者；(4)合并精神障碍不能配合研究者；(5)因各种原因不能进行急性生理与慢性健康状况(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE)Ⅱ评分评估者；(6)非患者原因不能进行临床病情分类评分者；(7)中途放弃治疗者。根据风险评估法在ICU器械相关感染防控中应用的时间将患者分为对照组(2020年7～12月入院，风险评估法应用前)339例和观察组(2021年1～6月入院，风险评估法应用后)351例，两组患者的性别、年龄、APACHEⅡ评分、住院日比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。本研究已获得本院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 研究方法 对照组采用常规管理方法进行干预，即根据原卫生部颁布的《医院感染管理办法》《重症监护病房医院感染预防与控制规范》等相关政策法规及医院制度进行管理。观察组在对照组常规管理方法的基础上采用风险评估法进行干预，具体方法如下：(1)风险识别。按照相关文献[3]对各项ICU器械相关感染评估项目发生的概率、后果严重程度、当前管理制度进行赋值，计算其相应的风险评估分值，然后计算各项评估项目风险评估分值的百分位数，所得的百分位数即为该项评估项目的风险程度。随后按照其百分位数(即风险程度)进行风险等级划分：低风险为风险程度<20%；中低风险为风险程度在20%～40%之间；中风险为风险程度在41%～60%之间；中高风险为风险程度在61%～80%之间；高风险为风险程度在80%～90%之间；极高风险为风险程度>91%。ICU器械相关感染风险评估项目相对应的风险程度及风险等级见表2。(2)风险干预。设置2～3名监控感染的专职人员，负责监督和落实各项预防感染的措施，并评估ICU各项有创操作规范的落实情况，汇总操作不到位的问题及潜在的感染环节，每月开会总结1次，并督促相关人员改进。其中，针对存在中高风险、高风险、极高风险的5个项目的干预措施如下：① 接触隔离患者未穿隔离衣。隔离患者主要包括经接触传播的传染性疾病的患者和保护性隔离的患者。这些患者在隔离时应放置隔离标识，并安排专人管理，提供相应的一次性隔离衣，在对患者进行治疗、护理时，应在进入隔离室前穿隔离衣，出病室后脱下隔离衣并按照医疗废物管理要求进行处置。② 置管者未穿无菌手术衣或无菌隔离衣、未正确执行手卫生、未佩戴口罩。加强管理，并对ICU置管者进行培训，包括导管类型、导管相关感染的概念、置管技术操作规程等。置管者在置管时要遵循无菌原则，穿无菌手术衣或无菌隔离衣，执行手卫生，佩戴口罩。③ 有创操作诊疗不规范。通过晨会提问、科室讲座、小组讨论等方式，对操作导尿管、呼吸机的人员和中心静脉置管人员进行指导，指导内容包括置管要求、导管拔管指征等，强化学习操作规范。④ 皮肤消毒不到位或消毒剂未干即进行穿刺。皮肤消毒剂暴露时间通常为1～5 min，使用消毒剂后应等待其自然干燥再进行穿刺。腹腔穿刺、腰椎穿刺、中心静脉置管的消毒范围以穿刺点为中心，半径>15 cm。⑤ 置管时患者全身未覆盖大无菌单。设置专用置管操作区，准备充足的大无菌单，在置管时，必须让患者全身覆盖大无菌单。

表2 ICU器械相关感染风险评估项目的风险等级

1.3 观察指标 (1)观察两组患者的平均住院日、病例感染发病率、患者日感染发病率、调整感染发病率。ICU器械相关感染诊断参照《医院感染诊断标准(试行)》[4]中的相关标准；病例(例次)感染发病率=感染患者(例次)数/该组患者数×100%；患者(例次)日感染发病率=感染患者(例次)数/患者总住院日数×1 000‰；调整感染发病率=患者(例次)日感染发病率/平均病情严重程度评分×100%。根据《医院感染监测规范—成人及儿童重症监护病房(ICU)医院感染监测》进行临床病情分类评分，其中A、B、C、D、E类患者的病情严重程度评分分别计1、2、3、4、5分，平均病情严重程度评分=每周根据临床病情分类标准评定的患者总分值/每周参加评定的ICU患者总例数。(2)观察两组患者呼吸系统、泌尿系统、血液系统、手术部位、皮肤软组织、消化系统等相关部位的感染发生情况，上述部位的感染率均为感染患者例数与该组患者例数之比。(3)观察两组患者的ICU器械相关感染情况，包括呼吸机相关肺部感染、血管导管相关血流感染、泌尿道插管相关性泌尿道感染。呼吸机使用率=使用呼吸机日数/患者总住院日×100%；呼吸机相关肺部感染发病率=使用呼吸机患者中肺炎人数/患者使用呼吸机总日数×1 000‰；中心静脉插管使用率=中心静脉插管日数/患者总住院日数×100%；血管导管相关血流感染发病率=中心静脉插管患者中血流感染人数/患者中心静脉插管总日数×1 000‰；尿道插管使用率=患者尿道插管日数/患者总住院日数×100%；泌尿道插管相关泌尿道感染发病率=尿道插管患者中泌尿道感染人数/患者尿道插管总日数×1 000‰。呼吸机相关肺炎感染的诊断参照《呼吸机相关肺炎诊断、预防和治疗指南(2013年)》[5]，血管导管相关血流感染的诊断参照《导管相关性血流感染的预防控制指南2011年版本》[6]，泌尿道插管相关性泌尿道感染的诊断参照《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》[7]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用成组设计两样本t检验；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05表示有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者病例感染发病率、患者日感染发病率和调整感染发病率的比较 观察组患者的病例感染发病率(P<0.05)、患者日感染发病率(P<0.05)、调整感染发病率均低于对照组，见表3。

表3 两组患者病例感染发病率、患者日感染发病率、调整感染发病率的比较

2.2 两组患者相关部位感染率的比较 观察组呼吸系统感染率、泌尿系统感染率、血液系统感染率均低于对照组(均P<0.05)，但两组患者手术部位感染率、皮肤软组织感染率、消化道感染率差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表4。

表4 两组患者相关部位感染率的比较[n(%)]

2.3 两组患者呼吸机和导管使用情况及其相关感染率的比较 两组患者呼吸机使用率、中心静脉插管使用率、尿道插管使用率相似，但观察组患者的呼吸机相关肺部感染发病率、血管导管相关血流感染发病率、泌尿道插管相关泌尿道感染发病率均低于对照组，见表5。

表5 两组患者呼吸机和导管使用情况及其相关感染率的比较

3 讨 论

ICU患者在治疗过程中通常需要频繁接受侵入性诊疗，其中最常用的是呼吸机辅助通气、中心静脉导管置管、导尿管置入[8]。侵入性诊疗会对机体造成一定的刺激，并破坏机体原有的防御屏障，增加了病原菌侵入的风险[9-10]。准确掌握ICU器械相关感染的发生情况，对于采取针对性措施来降低医院感染率有积极的作用。

在本研究的ICU器械相关感染风险评估中，被评估为存在中高风险、高风险、极高风险的项目有以下5个项目：(1)接触隔离患者未穿隔离衣；(2)置管者未穿无菌手术衣或无菌隔离衣、未正确执行手卫生、未佩戴口罩；(3) 有创操作诊疗不规范；(4)皮肤消毒不到位或消毒剂未干即进行穿刺；(5)置管时患者全身未覆盖大无菌单。出现这些问题的可能原因有：(1)管理制度不完善；(2)监督不到位；(3)操作者缺乏感染风险意识；(4)操作者的诊疗水平参差不齐；(5)医院信息化建设不完善，缺少信息化的感染监测系统。本研究针对上述存在较高风险的问题进行针对性处理，具体措施有：针对具体的问题进行整改，完善相关制度，加强监督、落实；每月对科室内的人员进行ICU器械相关感染的培训1次；每月进行风险评估1次，继续找出中高风险、高风险、极高风险因素并进行干预，持续改进质量。本研究结果显示，观察组的病例感染发病率、患者日感染发病率、调整感染发病率均低于对照组。这提示，在ICU科室中采用风险评估法进行管理能够降低ICU器械相关感染率，减少医院感染的发生。

本研究中，对照组相关部位感染主要为呼吸系统感染、泌尿系统感染、血液系统感染，分别占7.37%、2.65%、2.06%，与既往相关研究[11-12]的结果相似，这可能与ICU患者频繁使用呼吸机、导尿管、中心静脉导管等有关。本研究结果显示，观察组实施风险评估法后，呼吸系统感染、泌尿系统感染、血液系统感染率均低于对照组。这提示，应用风险评估法能够降低ICU器械相关感染中呼吸系统、泌尿系统、血液系统的感染风险。而本研究中两组患者的手术部位感染率、皮肤软组织感染率、消化道感染率差异均无统计学意义(均P>0.05)，这可能与本研究的样本量较小，以及这些部位使用器械的频率较低有关。本研究中，对照组的呼吸机相关肺部感染、血管导管相关血流感染、泌尿道插管相关泌尿道感染，发病率分别为17.78‰、4.98‰、3.71‰，与既往研究[13-14]的结果相似。本研究结果显示，观察组实施风险评估法后，呼吸机相关肺部感染发病率、血管导管相关血流感染发病率、泌尿道插管相关泌尿道感染发病率均低于对照组。这提示，应用风险评估法能够减少呼吸机和相关导管所致的感染，提高这些器械使用的安全性。

综上所述，在ICU器械相关感染防控中应用风险评估法进行管理，能及时找出高风险因素及高危环节，从而采取针对性的措施进行改进，进而有效地降低ICU器械相关感染发生率，值得临床推广应用。但本研究仍存在样本量小、监测时间跨度短等不足，今后仍需进一步扩大样本量、延长监测时间，以获得更高质量的结果。