柳 忠 龙耀斌 梁天佳 黄福才 莫明玉

(广西医科大学第二附属医院康复医学科，广西南宁市 530007)

脑卒中是致残率较高的疾病， 70%以上的脑卒中患者存在不同程度的功能障碍[1]。经治疗后，仍有部分脑卒中患者遗留偏瘫步态，影响患者的步行速度、行走姿势和生活能力。脑卒中后步行功能障碍降低患者日常生活能力，甚者导致患者终身残疾，因此，改善患者的步行能力是脑卒中康复治疗的重要任务之一[2-3]。有学者提出上下肢一体化康复理念，即通过干预上肢来促进下肢功能恢复，并结合中枢-外周-中枢康复理论促进机体整体功能的提高[4]。本研究观察基于上下肢一体化理论的步行训练促进脑卒中偏瘫患者步行功能恢复的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年5月至2020年8月在广西医科大学第二附属医院康复医学科治疗的60例脑卒中偏瘫患者，纳入标准：(1)诊断均符合2018年《中国急性脑卒中临床研究规范共识2018》[5]中的标准，并经头颅CT或MRI检查证实；(2)均为首次发病，病程≤3个月；(3)意识清醒，病情稳定，可配合治疗；(4)年龄35～75岁；(5)下肢Brunnstrom分期≥Ⅲ期，伴有步态功能障碍，但在部分辅助下可步行；(6)签署知情同意书。排除标准：(1)存在严重脏器衰竭者；(2)严重认知障碍者；(3)在大量辅助下仍不能行走者；(4)突发其他疾病而终止康复治疗者。按照随机数字表法将患者分为治疗组与对照组，每组30例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具可比性，见表1。本研究获得医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 康复训练方法 两组患者均接受常规的康复训练，包括肢体关节活动训练、肌肉牵伸训练、肌力训练、起立姿势控制重心转移动作训练、静态及动态平衡训练(即坐、站、步行平衡训练)、常规步态训练、作业治疗、针灸推拿、功能性电刺激治疗、Bobath技术治疗、本体感觉神经肌肉促进技术治疗、Rood技术治疗、Brunnstrom技术治疗等。2次/d，120 min/次，每周10次，共持续4周。

治疗组患者在常规康复训练的基础上每天增加基于上下肢一体化理论的步行训练[4]：(1)平行杠内迈步训练。当偏瘫侧下肢肌力低于3级时，患者站于合适高度的平行杠内，治疗师站在患者偏瘫侧予以保护，给予患者上肢必要的支持；患者双手紧握平行杠，如患者无法握紧可使用弹力绷带把患者偏瘫侧的手捆绑在平行杠上，先让患者做身体重心前后移动训练，然后反复向前向后迈步训练。(2)平地直线步行训练。治疗师站在患者后面，双手放在患者左右髂嵴上，前臂伸直向前，让患者向前迈步行走，在患者步行时，治疗师前后旋转其骨盆，使患者骨盆在正常生理运动力线上，纠正患者异常的髋外展外旋；让患者模仿健康人的走路步态，尽量做到左右交替摆动双脚与双上肢；如患者不能左右交替摆动双上肢，治疗师则站在患者后方，双手扶患者肩部以协助患者左右交替摆动上肢，同时带动下肢向前迈步，训练过程中，治疗师喊“左-右-左”口令，最好能让患者迈出踏步步态，让患者上下肢充分运动。2次/d，20 min/次，每周10次，共持续4周。

1.3 观察指标 分别于治疗前及治疗4周后对两组患者进行评估。(1)采用简化的Fugl-Meyer运动功能评分[6]评定患者的下肢运动功能,总分34分。(2)采用Holden步行能力分级评分[7]评估患者的步行功能，共0～5分，评分越高，步行能力越强。(3)采用Berg平衡量表评分[8]评估患者的平衡功能，采用 14个动作进行评定，依据完成质量评定每个动作，记0～4分，总分56分。(4)采用改良 Barthel指数[9]评估患者的日常活动能力，总分100分。以上指标均为得分越高，表示患者功能越好。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料采用例数(百分比)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者均完成所有的治疗和评估。治疗前，两组患者的下肢Fugl-Meyer运动功能评分、Holden步行能力分级评分、Berg平衡量表评分及改良Barthel指数比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗4周后，两组患者的下肢Fugl-Meyer运动功能评分、Holden步行能力分级评分、Berg平衡量表评分及改良Barthel指数均高于治疗前，且治疗组上述指标均优于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后各观察指标的比较(x±s，分)

组别nBerg平衡量表评分治疗前治疗后t值P值改良Barthel指数治疗前治疗后t值P值对照组3030.35±3.0535.13±3.452.1590.00646.15±0.5263.97±0.495.1380.015治疗组3030.59±3.2142.78±3.475.8830.04747.28±0.5676.52±0.445.5720.026 t值2.5307.8221.1718.602P值0.472<0.0010.283<0.001

3 讨 论

脑卒中引起的上下肢运动功能障碍在临床上十分常见，给患者的生活、工作和学习造成极大的影响，因此，步行功能是脑卒中偏瘫患者最迫切需要恢复的功能之一。脑卒中偏瘫患者常见的异常姿势有圆肩、脊柱生理曲线改变、骨盆前倾或后倾、膝过伸、足内翻等，由于机体正常的力学平衡被打破，其上下肢的运动功能受到影响[10]。因此，连接上下肢核心肌群的生物力学平衡的恢复，是脑卒中偏瘫患者康复训练的一个重要切入点。脑卒中偏瘫患者体侧线、螺旋线的缩短导致上肢功能与下肢功能的相互制约，导致患者整体运动功能下降，如只针对上肢功能或下肢功能进行康复训练，忽略了机体的整体性，则训练效果不佳。上下肢一体化理论认为[4]：人是一个协调的整体，上下肢功能相辅相成，从而保证人体完成各项活动，在关注患者下肢步态功能时，不能忽略上肢对下肢的影响，在对上肢干预时，下肢可能会产生相应的变化，即当患者出现肢体功能障碍时，应该兼顾上下肢，施行上下肢一体化训练，才能更全面地促进肢体功能的康复。因此，针对脑卒中偏瘫患者的步行功能训练，不仅要考虑下肢肌肉力量的训练，还需要从整体出发，综合考虑各项影响因素。脑卒中偏瘫患者在步行训练过程中，其上肢在支具的帮助下置于良肢位时，髋关节处于向前位置，此时上肢摆动，上下肢进行左右对角线运动，下肢运动可相对流畅地完成，正是由于这种全身肌肉的协调运动，部分偏瘫患者在步行训练过程中，患侧下肢推进力不足，需对躯干、上肢进行强化训练，同时下肢运动功能障碍也影响上肢运动协调性，导致异常姿势。因此，应对脑卒中偏瘫步态异常者进行上下肢协调摆动行走训练，使其主动肌与拮抗肌交替收缩,兴奋肌群,促进运动功能和平衡功能恢复；治疗师还可以通过控制患者上肢或躯干关键点，促进或抑制相关运动模式[11]。此外，可通过口令节律提示，使患者固有的步行频率与提示频率谐振[12]，提高患者双下肢的协调性和运动控制能力,帮助患者建立正常的运动模式，从而达到更佳的运动状态[13]。本研究结果显示，治疗4周后，两组患者的下肢Fugl-Meyer运动功能评分、Holden步行能力分级评分、Berg平衡量表评分及改良 Barthel指数均高于治疗前，且治疗组上述指标均优于对照组(均P<0.05)，说明在常规康复训练基础上联合基于上下肢一体化理论的步行训练，能更有效提高脑卒中偏瘫患者的步行功能，促进患者下肢功能及日常活动能力的恢复。其原因可能是患者进行步行训练时，治疗师通过对骨盆、肩峰等关键点的控制，使患者步行过程中能协调摆动上肢，同时带动躯干、骨盆旋转运动，进一步带动下肢规律步行，从而促进下肢运动功能恢复，改变异常步态，提高平衡控制能力。

近年来，有学者提出的“中枢-外周-中枢”理论[14]、“上下肢一体化”理论[4]、“左右制衡”理论[15]、“手脑感知与手脑运动”理论[16]等，已经逐渐在脑卒中康复训练中广泛应用。基于上下肢一体化理论的步行训练可改善患者的异常步态，恢复下肢运动功能，其训练简单，易于操作，亦可以教会患者在家庭康复中继续训练。总之，在常规康复训练基础上联合基于上下肢一体化理论的步行训练能更有效提高脑卒中偏瘫患者的步行功能，促进患者下肢功能及日常活动能力的恢复。本研究也存在一定局限性，如观察时间短、样本量少、同时使用其他步行辅助器具等，所得结论还需进一步研究以验证。