杨子震

（上海工程技术大学 管理学院，上海 201620）

近年来，为解决大医院人满为患、医疗资源难以下沉的问题，国家推出了分级诊疗政策。实行家庭医生制度是推进分级诊疗的重要举措，也是深化医药卫生体制改革的重要任务。开展家庭医生服务能够保证人人享有基本的医疗服务，促进医疗资源的合理运用。

在此背景之下，本文从家庭医生的定位、医疗资源优化配置、政府政策等角度，使用解析结构模型分析家庭医生设计因素及其内在关联，得出家庭医生力量影响因素间的生成逻辑，以推进家庭医生政策的落实，缓解我国医疗资源配置不均衡的问题。

一、研究对象与方法

（一）研究对象

通过检索学界对于家庭医生政策的研究与发展现状，利用中国知网、校园图书馆等检索工具进行文献检索，选定分级诊疗、家庭医生、家庭医生影响因素、家庭医生政策、家庭医生认知为检索关键词，进行检索工作。经过对比筛选，检索情况见表1。

表1 文献检索分类汇总

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（二）研究方法

运用解释结构模型，通过文献搜集、文献阅读以及对文献进行分析，设s 为家庭医生的影响因素集合，列为集合s={s，s，s，s，s，s，s}，使用集合s 所指明的系统结构来找出系统间的重要问题和因素；探究和陈列元素之间的相关性，构建邻接矩阵，并计算得出可达矩阵；划分可达矩阵，探究可达矩阵的层级关系；分接矩阵，并构建结构模型，分解和解释所构建的结构模型，找出隐含与结构模型中的内在关系，进而得出结论。

二、结果

（一）建立家庭医生发展影响因素的解析结构模型

通过检索并浏览国内学者关于家庭医生模式发展的影响因素的研究，结合众多影响因素之间的逻辑关系，明确了因素集合Acts={s，s，s，s，s，s，s}，集合包含：政策的出台与扶持，政府对于家庭医生政策的出台、期许与扶持，记为s；全科医生的社会认可程度，记为s；家庭医生政策的落实情况，记为s；人民自评健康状况，记为s；学历水平记为s；全科医生的数量，记为s；居民密度与老龄化水准，记为s。

（二）明确各个影响因素之间的关系，求得邻接矩阵A 以及可达矩阵R

构建家庭医生模式影响因素之间的关系，见表2。

表2 家庭医生模式影响因素关系

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构建邻接矩阵A，并计算得出可达矩阵R。

（三）层级划分

表3 可达矩阵层级划分

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（四）得出系统结构层次

图1 系统结构层次

三、讨论

（一）分析的理论根基——医疗资源的稀缺性与合理配置

无论是在自然中还是在社会中，资源都是有限的，人的欲望是无限的。与人类无限的需求相比，资源是相对稀缺的，资源的有限性使得我们要优化配置现有的资源，以便避免不必要的能源消耗，带来商品与劳务方面的最优效益。我国幅员辽阔，人口众多，医疗资源始终处于供不应求的紧张状况。同时受行政体制的影响，我国建立了三级医疗卫生服务体系，医疗卫生资源更多集中于三级医院，初级医疗卫生资源匮乏。针对这种情况，我国卫生计生部门提出了实行分级诊疗的战略部署，其基本原则是基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。不过因为分级诊疗的原则并没有十分具体的转诊规定，以及各医疗机构考虑到转诊带来的利润流失，因此分级诊疗并没有能够得到很好的贯彻落实，在合理配置医疗资源方面还有很大的进步空间。

（二）研究的科学性

目前学界对于家庭医生政策的研究主要集中在家庭医生政策对于分级诊疗的促进作用，以及如何实现更高的家庭医生签约率，而对于影响其进展的因素缺乏更深层次的思考分析。以往的行政管理制度下医疗资源配置效能不足且供需匹配的矛盾也十分明显，百姓看病难、看病贵的困难日益明显，且人们去三甲医院就诊时，“三短一长”的就医流程也影响了人们的就医体验。鉴于此，国家决定逐步建立实行家庭医生制度，循序渐进；扩大签约服务覆盖率，这一指导意见符合我国医疗卫生现状，也充分表明医疗资源下沉的必要性与可行性。基于概括总结家庭医生政策以及发展影响因素，依靠解析结构模型（ISM）探究众多影响因素间的内在联系及思辨逻辑，在推动家庭医生政策的良性发展、推动优质医疗资源的下沉、促进分级诊疗制度实施并解决医疗资源长期存在的供需匹配矛盾，都有着相当程度的理论与现实意义。

（三）研究的创新性

解析结构模型法（Interpretative Structural Modeling Method），英文简称为ISM 法，是被广泛使用的一种系统科学方法。其来自于结构建模（Structural Modeling）。ISM 方法的原理是首先将要研究的系统，在整理过后分解成多个子系统（要素、因子）、随后研究要素以及要素之间的直接性的二元关系；并将这种理论概念模型投射制作成有向图，利用布尔逻辑运算法，展露系统的结构，在系统的整体功能不受损失的前提之下，通过最简单的多层级化的有向拓扑图的式样展示出来。与文字、图表、公式推导等手段阐释系统本质相比较，ISM有着自身独特的优势。在于它是以层级拓扑图的形式阐明结论，这种展示效果具有直观性，经由层级图可以十分清晰的领略系统因素的层次与因果阶梯结构。学界在家庭医生的诸多研究方向上已经取得了丰硕成果，既包含理论方面的进步也包括政策的制定支持，目前学界的研究重点主要是家庭医生的模式与框架，对影响家庭医生发展的内部因素之间的逻辑关系的研究明显不足。本文在分析当前学术界对于家庭医生方面研究成果的基础上，利用解析结构模型，分析家庭医生模式影响因素之间的内在关联逻辑并得出结论，具有一定程度的创新与参考价值。

四、建议

（一）政策法规方面：加大对家庭医生政策的财政投入与覆盖力度，完善立法

2015 年，北京在全国率先试点‘契约式家庭医生’服务，具体要求是居民可在24 小时内预约三甲医院专家号，并在3 天内会诊。2018 年，国家卫生健康委颁布了《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》，文件号召全国家庭医生团队要依法签约，为签约人保证基础性和个性化的签约服务，并明确规定了11 项家庭医生签约服务内容。这项政策的出台对我国家庭医生的签约内容指明了前进方向。不过受限于政府在家庭医生政策方面的根本性投入与帮扶不充分、不连续，家庭医生制度的综合推进遇到了阻碍，分级诊疗的目标实现与医疗资源的配置效率都未能让人满意。在出台政策的类型方面，政府出台的政策以供给型政策为主，即为家庭医生制度的实施直接提供资源来供其发展。单一的政策无法应对试点家庭医生制度过程中出现的问题。政府应该注重环境型与需求型政策的出台，即出台相关政策为家庭医生制度的落地提供一个良好的外部环境以及提高就医领域内居民对于家庭医生和基层医疗卫生机构的需要。

在下一步，政府应综合运用供给型、环境型与需求型三种政策，形成完备的家庭医生政策法律体系，为家庭医生的发展提供法律政策基础以及优越的外部环境。

（二）人才方面：注重全科医生培养，加大社会支持力度

在推进政策实施的同时，我们也要看到我国的全科医生数量明显不足。按照世界卫生组织的建议，每万人中应该有五名全科医生。截至2018 年底，我国每万人拥有家庭医生2.2 人，与世卫组织所建议的五人还有着较大的差距。

目前我国许多高等院校大力开展“5+3”全科医生培养模式，该模式对于促进医疗资源下沉、构建良好分诊局面有着一定助力，具有一定的创新性与前瞻性。但是该模式的招生情况并不理想，同时其培养周期较长，短时间内难以培养出足够数量的全科医生。其次便是培训模式缺乏合理规划，师资力量多为专科医生，所培养出的全科医生难以达到应有的综合素质与水平。

建立健全全科医生的培养和培训机制。需要对全科医生进行更有针对性的培训，如老年人多发的慢性病以及大多数的常见病的初步问诊。

（三）增强人民健康意识

由于人民的健康意识不强，对于许多病症的初期阶段往往不在意，没有很好地发挥家庭医生的作用，甚至很多居民即使签约了家庭医生，也没有养成小病找家庭医生的习惯，大多数情况下还是选择自行去药店买药。

引导居民树立健康意识，坚持小病找家庭医生问诊。这既有利于提高居民的身体健康水平，也降低了小病变成大病的风险。家庭医生的初步问诊，既减轻了医疗资源的负担，也增强了居民对于分级诊疗的了解，有助于分级诊疗政策的推行。

（四）加强医疗机构建设，吸引全科医生就职

加强基层医疗机构的建设，形成基层医疗机构相比于更高层级医疗机构的比较优势，吸引优秀全科医生加入。

我国当前的医疗卫生机构在基础设施、医疗设备、药品资源等方面较更高层级的医疗机构差距非常大，同时人们受制于传统观念，对全科医生并不信任，种种复杂原因导致全科医生岗位吸引力不大。因此，应加强基层医疗机构各方面的建设，完善全科医生的职业生涯规划，吸引全科医生加入。