◎ 谢晓媛（广东省汕头市金山中学，汕头 515000）

一、引言

突发性公共卫生事件因预见性不强、影响规模大等特点，容易引发中学生产生焦虑、恐慌、压抑、否认等心理应激反应。加上居家学习，疫情后复学适应，对学生来说都是重大挑战。疫情背景下更需关注青少年学生的心理健康，及时有效疏导其负面情绪，从而促进其身心恢复，提升其自愈功能。

焦虑是对未来前景不确定性的主观预期，伴随着紧张、烦躁的情绪及一定的身体症状。个体知觉到其躯体不适，往往会增强焦虑情绪的强度，焦虑感进而提高个体躯体的不适感，从而产生交互作用。躯体化障碍的表现多样，如头痛头晕、肌肉抽搐、心悸胸闷、周身不适疼痛等。

ACT是认知行为主义学派的最新发展方向，该疗法已在各类精神心理问题干预上取得了较为显著的疗效。ACT以功能性语境主义为哲学基础，以关系框架为理论依据，从六种心理干预过程，即接纳、认知解离、以己为景、拥抱当下、明确价值观及培养与价值观相联系的承诺行为，帮助来访者实现从心理僵化到心理灵活的转变。

二、个案概况

（一）人口学资料

小黄（化名），男，16岁，某市重点中学二年级学生。有一个弟弟，父母均为农民工，家庭经济一般。

（二）主诉

疫情返校归来第一天变得不想吃饭，常有胃部上顶、呕吐的感觉，从渐渐饭量减少逐步转变为只吃几口。长时间不吃饭却感觉不到明显的饥饿感，由于过度无营养进食，体力衰竭，严重时需要到校医务室补充葡萄糖。注意力、记忆力水平下降，无学习动力。

（三）家族史和既往史

家族无精神病史，无重大疾病史、传染病史、外伤史、手术史、中毒史、过敏史、输血史。赴医院多次检查无器质性问题。

（四）主要症状表现

认知方面：来访学生认为自疫情回校后，自己的胃出现了“异常”，自己感觉不需要吃太多东西。看过医生，做过检查，显示没有问题，但还是觉得自己的胃有问题，自己和别人不太一样。自我暗示，得胃病会影响自己，日后完全无法正常进行学习生活。

情绪方面，因为“胃病”给该生带来了强烈的焦虑和痛苦感，同时由于病情的严重性不被他人重视，内心受挫而郁郁寡欢。

行为方面，出现回避性行为，由开始觉得吃饭不香渐渐转变为只吃几口饭，发展至不想去食堂吃饭，无明显饥饿感，整个人疲惫不堪；人际交往动机下降，由原来喜欢和朋友一起吃饭，转变为现在无兴趣和动力共食。上述症状表明，来访学生出现部分社会功能受损，学习生活受到影响，人际关系变差，不良情绪积压。

三、辅导方案

（一）辅导目标

本案例具体辅导目标为：纠正认知偏差，改善焦虑情绪，缓解因焦虑引发的躯体化行为，增强进食的动机和频率，改善社会关系。

终极目标为：能够接纳自己的不适生理症状，学会和症状和谐共处，提高行动能力，明确自我价值，实现潜能开放和人格完善。

（二）评估工具

焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS），由Zung 编制，共20 题，采用4 点计分，分数越高表明焦虑水平越高。

接纳与行动问卷第二版（Acceptance and Action Questionnaire-Second Edition，AAQ-2），由Bond 等编制，中文版由中科院心理所曹静等修订，共7 个条目，采用7 点计分，分数越高表明经验性回避程度越高。

（三）辅导方法

运用接纳承诺疗法对来访学生“胃”不适的焦虑躯体化行为进行干预。依据ACT六大治疗模型（见图1）对来访学生的问题进行总结，针对其病理模型，首先引导来访学生对其不合理认知进行解离，训练来访学生以一种接纳、开放、超然的心态看待并体验症状带来的情绪和身体反应，挖掘症状背后的意义，与自我非理性认知做辩驳。最后和来访学生讨论其价值取向，树立积极健康的价值观，关注当下，承诺用实际行动走向有价值的生活。

图1 ACT治疗模型

四、辅导过程

自2020年5月13日起，每周定期辅导一次，每次约50分钟，共进行5次辅导。整个辅导分为三个主要阶段。

1．来访学生信息与初步印象

该生在家中排行老大，有一个弟弟，兄弟关系一般。小时候父母工作忙碌，常早出晚归，对该生照顾少，主要由奶奶帮助料理日常生活。自小学一年级起，该生自己上下学，中午留校，初中高中均就读于留宿的重点学校，亲戚朋友常评价其独立，是个让人很“省心”的好孩子。初次见面，来访学生皮肤白皙，瘦削，眼睛炯炯有神，身形伛偻。在辅导初期，该生聊天过程中面部僵硬，无笑容，眼神躲闪，谈话一段时间后就表现惊慌忧虑。

2．关键事件

疫情在家期间，饭量正常，无特别偏好或忌讳。在家吃得少时，父母会夹菜夹肉放到他碗中，亲子关系正常，无明显冲突。父母周末回家时，他胃不适再次发作，让父母半夜帮自己挂急诊去医院检查，经几个医院检查确认，来访学生均无器质性病变。该生与父母均困惑不解，遂前往学校心理辅导中心。

3．问题现状

情绪：来访学生称自己因为胃难受感觉焦虑，脚无力，紧张时会抖动。进行10点评分，0分表示没有焦虑，10分表示焦虑感最强，该生自我评价焦虑程度达8分。

认知：认为自己已经陷入“非正常的”“无望”的生命状态，未来学习生活将会严重拖累，从此一蹶不振。挖掘症状背后的原因，来访学生谈及无学习压力，但对学习的排名表现出超乎正常的不在意的矛盾心态。从心理防御机制角度看，恰恰是因为对学习极度看重而发展成“否认”的适应性倾向。

行为：有回避行为产生，出现厌食行为，复学后学习生活适应不良。

1．接纳阶段

Ramos尝试用积极想象技术治疗癌症、心脏病， 引导病痛者集中注意身体患处， 并描述随之发生的内心意象的变化， 以此达到病状减轻或治愈的疗效。这提示我们，积极想象技术对心因性躯体疾病有疗效。将积极想象融合静观身体对话技术，引导小黄接纳其躯体化症状。

师：现在，将你的身体调适到最舒服的状态。此刻你正放松地躺在床上，轻轻地闭上眼睛，深深地吸气，缓缓地呼气……（停顿）现在，继续保持深呼吸，你感觉到自己的身体缓慢往上飘浮，往上飘，往上飘，飘到了一个让你感到安全的、舒服的、幸福的、温柔的能量场。请你感受一下，能量在你的身体里流动，在哪一个地方，能量停滞下来，在哪个地方你感受到不舒服？你可以尝试把手放在那里（小黄将手放在胃下部的位置）。请你仔细倾听，感受一下它，它是什么样的形状？是固态的，液态的，还是气态的？它有多大？（停顿）请你用手抚摸一下，感受一下，它是粗糙的，还是光滑的？是冰冷的还是温暖的？（停顿）（身体觉察+焦虑外化）此刻，静下心来，安住在当下，试着听一听，它想对你说些什么？（身体对话）

想象一下，现在它就是你的小宝宝，你可以全然地接纳它，就像捧在手心里，倾注你的无限的爱去呵护它。不管你难受还是平静，都愿意陪伴它，支持它，安抚它，和平共处，守护左右。请你记住这种感觉，慢慢将意识拉回现实，慢慢睁开眼睛，感觉无比清醒（慢慢睁开眼睛）……（接纳症状）

生：我感觉胃是一团焦灼发热的火，温度很高，一直在灼烧着。它冒出来的时候，我感觉很烦躁，很想把它驱散。

在静观身体对话中，该生反馈焦灼感降低，结束后再次让该生重评胃难受的程度，该生评价3分，躯体化焦虑程度显著下降。

布置家庭作业：辅导结束后每天睡前练习一次，以巩固行为强化的效果。

2．认知解离阶段

继上次辅导，进一步分离自我意识与观念、记忆的关系，打破来访学生旧有的非理性认知，以摆脱言语对情绪、思维的控制，重构新的、适应性认知思维模式。

师：你感觉现在的食堂和之前的食堂有什么不同？

生：有点不同，吃饭的时候和其他人隔着挡板，感觉距离更远了，所以更没有动力去吃饭了。

师：你是说，因为隔了挡板，所以导致你吃不下饭？

生：那倒也不是，其他同学吃饭也正常，可能我下意识觉得我整个人状态不好，所以在学校吃饭无胃口，最后真的吃不下饭。

3．关注当下阶段

经验性回避与认知融合发生交互作用，会使得来访学生逐渐将过去概念化，进而失去对此时此刻经验的感受，而过度沉浸于过去的错误或对未来的担忧中。鼓励小黄有意识地关注当下的情绪、外部环境和行为，面对身体的痛苦或不满。运用正念训练，帮助他理解不是力图解除痛苦，而是发展出接纳当下的能力。通过循环提问的思维模式，减少对过去错误或未来的过度担忧和自动导航思维，降低个体对外界负性刺激的敏感度，改变以往的负性思维模式。

4．价值目标澄清阶段

价值澄清法（value clarification）最早被美国进步主义教育运用，是西方德育课堂应用的一种教学方法，又称“价值观辨析法”。该理论认为，每个人都有适合自身的价值观，在没有被他谨慎分辨、外显表露于大众之前，常常是内在的、变化的、模糊的。借助潜意识投射卡——OH 心灵卡，帮助来访学生看清内心，澄清自我的内在价值。小黄在10对字卡和图卡的“二择一”选择环节中，留在最后一对以家庭、孤独为主题的卡牌上。在图卡与自身联结中，让来访学生挖掘焦虑躯体化背后的症状功能——寻找家庭支持的内在渴望。进一步探寻用不良的应对方式获益背后的心理动力，以更有效地理解并应对症状。

5．承诺行为阶段

申荷永指出，积极想象首先应关注被引发的情绪状态直至意象出现，继续观感内在意象；对其赋予意义，并将此意义付诸生活，这和ACT秉持的“幸福不是人生常态”理念相吻合。“假设现在你一觉醒来，一切都变化了，你期望自己的状态如何？为了达到这个目标，你所能做的一小步是什么？”以未来愿景为导向，回溯激发当下的目标管理，生成内在改变驱动力。小黄表示，自己目前能做的是放下对胃病的纠结和未来糟糕的想法，为所当为，完成自己应该完成的学习任务。对于完全不想吃饭的行为，借助行为主义系统脱敏技术，通过小步子渐进法，从“回避到食堂就餐”到“恢复正常食欲”设定行动目标梯度，阶段性评估目标的达成情况，在日常生活中巩固练习的效果。

辅导结束后半个月，利用SAS和AAQ-2 对辅导结果进行再评估。SAS由第一次评估结果60分中度焦虑下降至43分无明显焦虑；AAQ-2干预前为30分，干预后为14分，干预前后减分率为53.3%。来访学生的胃疼症状完全消除，已能够正常进食，精神状态饱满，社会功能恢复正常。

五、辅导效果

自评:不再出现胃难受现象，进食正常。自我评价上更为积极，学习更为专注，更有动力和热情，人际关系和谐。

他评：根据心理教师的观察，求助学生的情绪稳定，症状出现时能采取顺应自然的态度，接受症状，不将其视为特殊问题，以平常心对待。能更加集中精力投入积极、有效、建设性的学习生活。来访学生周围的师生与家人观察发现，他的负面消极言语减少，更加自信，能果断做事。

六、辅导反思

本案例是应用ACT疗法改善高中生焦虑躯体化症状的有益尝试，预后恢复效果表明，该疗法具有较好的长期维持作用。ACT通过建立一套积极正向的行为模式，促进来访学生改善焦虑情绪，转化思维方式，接受不良症状，提高心理灵活性，从而按照自我价值观积极尝试和行动。以往关于ACT的研究对象主要以成人为主，对青少年的研究极少。还有文献指出，未来研究应促进ACT与中国本土文化相融合。本研究是ACT在我国青少年群体中应用的探索性研究，干预中尝试将正念技术、荣格积极想象技术纳入ACT整体治疗方案，并取得良好功效，为我国青少年心理健康促进提供更为多元、有效的辅导途径。