张瑞瑞，李佩芳

1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038； 2.安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061

偏头痛是一种常见的慢性神经血管疾病，以反复发作的中度、重度头痛为特征，一般持续4～72 h。偏头痛通常发生在头侧部，常呈搏动性，可伴有恶心、呕吐、恐惧等自主神经功能障碍症状。据文献报道，我国偏头痛发生率为9.3%，女性患病率是男性的3倍[1]，严重影响患者的心理状态及日常生活质量。目前，西医对偏头痛的发病机制尚不清楚，治疗以口服止痛药为主，长期服用药物会出现耐药性、消化道出血、药物性头痛等不良反应[2]。偏头痛属中医学“头风”“少阳头痛”“脑风”等范畴，病机为不通则痛，不荣则痛，针灸具有疏通经络、行气活血的作用，治疗本病操作简单、见效快[3]。世界卫生组织推荐，偏头痛是针灸治疗的主要疾病之一[4]。本文通过对近年来针灸治疗偏头痛的相关文献进行统计，总结选穴规律，为临床治疗偏头痛提供参考和依据。

1 资料与方法

1.1 文献来源计算机检索万方数据知识服务平台、中国知网、Medline等数据库；采用主题词加关键词的检索方法，包括“偏头痛”“针刺”和“针灸”；检索时间为1998年1月至2022年1月。

1.2 文献纳入标准①国内针灸治疗偏头痛的临床研究，包括随机对照试验、经验和临床观察病例，且疗效确切；②明确偏头痛患者的疾病诊断；③治疗以针灸为主，或辅以其他辅助治疗，如西医、中医等；④针刺处方中有明确穴位。

1.3 文献排除标准①文献类型包括动物实验、理论研究、综述、Meta分析、数据挖掘及病例总结类文献；②疾病未明确诊断是偏头痛；③治疗方法以其他疗法为主，针刺及针灸为辅；④针灸治疗后未取得良好疗效的文献。

1.4 研究方法运用Excel 2017建立主穴数据库，将数据库导入IBM SPSS Statistics 23.0中，对穴位数据进行描述性分析和聚类分析，并绘制树状图。将数据库导入IBM SPSS Modeler 18.0分析软件进行关联规则分析，计算穴位集合的支持度和置信度，并绘制穴位关联网格。

2 结果

2.1 文献检索结果初步检索到281篇文献，排除130篇不符合纳入标准的文献，最终纳入151篇文献。

2.2 穴位频次分析151篇文献中，穴位共计71个，使用频次为926次，使用频次≥10次的共有20个，分别为太阳、风池、率谷、合谷、百会、太冲、头维、阿是穴、中渚、外关、足临泣、列缺、侠溪等。其中使用频次位居第1的是太阳穴，共使用107次，频率为70.86%；其次是风池穴，共使用103次，频率为68.21%。见表1。

表1 针灸治疗偏头痛使用频次≥10次的穴位分析

2.3 选穴部位频次分析将151条针灸处方进行穴位所属经络以及部位分析，并且对穴位经络及部位的频数数据进行分析处理。结果显示，针灸治疗偏头痛共涉及14条经脉，使用频次共计71次，百分比为83.3%；有4个穴位属于经外奇穴，使用频次为155次，百分比为16.7%，说明在针刺治疗偏头痛时太阳、阿是穴、四神聪穴等经外奇穴也有很好的疗效。其中穴位分布最多的是足少阳胆经，共有21个穴位，其次是手少阳三焦经，有7个穴位。部位分析显示，针刺治疗偏头痛取穴主要在头面部，选穴总频次是418次，百分比为54.2%，其次是上肢肘部及肘部以下部位，选穴总频次是203次，百分比为26.3%。腰背腹部取穴较少，选穴总频次是21次，百分比为2.72%。见表2、表3。

表2 针灸治疗偏头痛穴位所属经络频次分析

表3 针灸治疗偏头痛选穴部位分布频次分析

2.4 关联规则分析采用SPSS Modeler 18.0分析软件，将使用频数≥10次的20个穴位进行关联规则分析，得出的关联分析网状图，见图1。其中置信度和支持度排名前10项的情况，见表4。如结果所示，支持度最高的穴位组合是太阳、率谷，置信度最高的穴位组合是太阳中渚、头维。提升度反映关联规则中前后项之间的相关性，当提升度>1，表示两者正相关性越高；提升程度<1，表示两者负相关程度越高。

表4 关联分析中置信度和支持度前10项分布情况

图1 针刺治疗偏头痛频数为10次及以上穴位关联分析网状图

2.5 聚类分析使用IBM SPSS Statistics 23.0统计软件，结合处方计数，选取频命名用频次≥20次的前13个穴位进行聚类分析，主要分为5组：第1组是外关、足临泣和列缺；第2组是中渚和侠溪；第3组阿是穴；第4组是百会、头维、太冲和合谷；第5组太阳、率谷和风池。见图2。

图2 使用频数≥20次的穴位聚类树状图

3 讨论

偏头痛属中医学“头风”“少阳头痛”“脑风”等范畴。《针灸甲乙经》云：“热病偏头痛者，引目外眦，位多在悬厘穴四周。”初次出现偏头痛病名。《圣济总录》曾单独提出偏头痛病名：“偏头痛之状，由风邪客于阳经，其经偏虚者，邪气凑于一边，痛连额角，故谓之偏头痛也。”多种病因均可导致偏头痛，但总的来说可分为外感和内伤两大类[5]。头为“诸阳之会”“清阳之府”，头窍的濡养依赖于五脏六腑功能协调、经络气血充沛，若外感六淫侵袭人体、邪气上扰清窍，或者脏腑功能失调，则可导致清阳之气受阻、清窍失于濡养、或头窍被蒙，发为头痛[6-7]。外感头痛者，治疗应以疏风为主，兼以散寒、清热、祛湿；内伤虚证者以补气养血、益肾填精为主，实证以平肝、化痰、行瘀，虚实夹杂者当以兼顾并治[8-9]。中医治疗偏头痛的常用方法有中药内服、针刺、刺血、手指点穴、穴位注射、气功锻炼等。针灸是传统医学的一部分，是治疗偏头痛的重要方法之一，患者接受度较高，且临床应用范围广泛[10]。现代医学认为，偏头痛的发病机制包括血管源性学说、神经源性炎症学说、三叉神经血管学说及组胺学说等，但尚未完全明了[11]。偏头痛发作与遗传、内分泌紊乱及生活压力、睡眠不足等因素有关[12]。目前，口服药物是治疗偏头痛的首选方案，如非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚、曲坦类药物、麦角生物碱，以及复合镇痛药等。此外，肌肉注射A型肉毒毒素、外科手术亦多用于临床[13]。

本研究结果显示，针灸治疗偏头痛使用频率最高的经络是少阳经，主要穴位有风池、率谷、足临泣、中渚、外关等。早在《黄帝内经》中记载有针刺少阳经治疗偏头痛，《灵枢·经脉》曰：“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后……从耳后入耳中，出走耳前。”《灵枢·经脉》曰：“三焦手少阳之脉，起于小指次指之前……系耳后，直上出耳上角……至目锐眦。”两条经脉均过侧头部，与偏头痛多发于颞侧相同，针刺少阳经经穴治疗偏头痛，体现出“经脉所过，主治所及”的治疗规律。面神经颞支、耳后神经、枕后神经的分布区域与头部少阳经循行走形类似。因此，少阳经是偏头痛的主治经络[14]。另外，督脉也是针灸治疗偏头痛使用频率较高的经脉，督脉和头部有重要联系，督脉是“阳脉之海”，总督诸阳，循行入脑中，贯通头部阳经经脉，且有“病变在脑，首取督脉”之说。刘立公等[15]研究认为，针刺督脉上的穴位具有祛风补虚、清头健脑的功效，临床上可以用于治疗偏头痛，由此来看，督脉也是针刺的主要经络之一。从穴位分布来看，头面部所占比例最高，另外穴位频次显示，频率较高的太阳、风池、率谷皆是头部穴位，局部取穴是针灸治疗偏头痛选穴的重要依据。

本次研究显示，针刺治疗偏头痛使用频次位于前10位的穴位分别是太阳、风池、率谷、合谷、百会、太冲、头维、阿是穴、中渚、外关等。太阳穴属经外奇穴，定位在眉梢与目外眦之间向后约1寸的凹陷中，《针灸集成》记载：“太阳二穴治头风及偏头痛。”太阳穴是治疗偏头痛的经验穴位，位于西医“翼点”处，是蝶骨、颧骨、颞骨及颅顶骨交汇处，有丰富的神经、血管分布，针刺此穴可醒脑开窍、清利头目。目前，研究发现针刺太阳穴能有缓解偏头痛患者的临床症状[16]，太阳穴刺血亦可以改善症状、减少患者的不良情绪[17]。风池是足少阳、阳维之会，位于枕骨之下，针刺具有疏通经络、散邪止痛之效，是治疗偏头痛的重要穴位。现代研究发现，针刺风池穴后，可降低偏头痛大鼠脑干肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6及三叉神经脊束核CGRP m RNA表达，减少炎症因子释放，局部神经源性炎症减轻，抑制疼痛信号向中枢传导，从而缓解偏头痛[18]。率谷穴位于头侧部，属足少阳经，又是足太阳、足少阳之会穴，位于耳尖直上1.5寸，具有通窍疏风、镇惊止痛的功效，主治偏头痛。谢红玉等[19]发现透刺率谷，可以降纠正偏头痛患者的血液流变指标，有效缓解病情。合谷是手阳明大肠经的原穴，位于手背第2掌骨桡侧中点处，此穴具有行气活血、通行经络、镇静止痛之功效，是治疗头面五官病证之要穴。研究显示，刺激合谷穴可以使体内β-内啡肽含量、P物质含量保持平衡，起到镇痛作用[20]。百会即“百脉之会”，位于巅顶部，人体最高处，主一身之阳，又属“三阳五会”，即手足太阳经、少阳经、阳明经与足厥阴肝经、督脉在此交会，所属督脉与各经脉相通，百会可以醒脑开窍、疏风止痛，可以治疗头部诸病，《针灸大成》云：“头痛眩晕百会好。”太冲是足厥阴肝经之输穴、原穴，为冲脉之支别处，具有潜阳熄风、疏肝理气之功效，可调节少阳经气而止痛。王谨敏等[21]主张偏头痛从肝论治，方继良等[22]发现针刺太冲穴的镇痛效果与脑中枢关系密切。头维位于头部额角发际之上，为足阳明、足少阳与阳维交会穴，位于足阳明穴位中最高处，气通三焦。此处分有颞浅动脉、静脉额支、耳颞神经分布、面神经颞支，针刺此处具有疏风清热、通络止痛、清利头目的作用[23]。

从关联分析置信度和支持度结果可以看出，“太阳-率谷”“太阳-中渚-头维”是临床最常见的穴位配伍。太阳、率谷和头维为头部局部取穴，体现了腧穴近治的特点；中渚穴为手少阳经输穴，具有疏泄少阳、通络止痛的作用，可治疗头部疾病，体现了腧穴远治作用的特点。四者位于足少阳经、手少阳经和经外奇穴上，针刺治疗局部取穴与循经取穴联合应用起到了增效作用。

聚类分析结果显示，共获取5种选穴组合，最为常用的组合为“太阳-风池-率谷”，也是穴位使用频率最高的3个穴位，均位于头部，太阳、风池合称为“头四关穴”，均位于头侧部，现代研究发现针刺“头四关穴”可以降低偏头痛状态下的血浆一氧化碳、内皮素水平，能纠正脑血管痉挛，维持脑血管正常的舒缩功能，调节脑血管机能，从而缓解偏头痛的发作[24]。太阳、风池配伍率谷，三者合用，发挥协同作用，是治疗偏头痛的重要穴位组合。另外一组是“百会-头维-太冲-合谷”，头维、百会作为局部选穴，尤其在患者发作期治疗，联合合谷、太冲“四关穴”调节全身气机、行气止痛，如《标幽赋》云：“寒热痛痹，开四关而已之。”针刺手法常采用泻法，以改善偏头痛气机逆乱。“侠溪-中渚”皆是少阳经穴，体现了“经脉所过，主治所及”的循经治疗特点，侠溪是足少阳胆经的荥穴，主治肝阳上亢头痛、眩晕等，配合中渚穴体现“上病下取”、循经取穴的重要性。“列缺-外关-足临泣”，三者均在四肢肘膝关节以下，可见针刺治疗偏头痛时重视远端取穴。外关为手少阳三焦经的络穴、八脉交会穴，通于阳维脉，强于理气活血止痛作用，主治头痛、目赤肿痛等；足临泣为足少阳脉气所注，配合列缺，可疏泄少阳风热治疗头痛。另外阿是穴常作为针刺的选择，《灵枢·经筋》曰：“以痛为腧，燔针劫刺。”临床以压痛点作为针刺的选穴部位，针刺阿是穴能促进血液循环而缓解头痛[25]。

综上所述，从选取经络角度来看，针灸治疗偏头痛主要以少阳胆经和手少阳三焦经腧穴为主。从选穴规律来看，以近端取穴配合远端取穴为原则，其中风池、太阳、率谷、百会、头维等为近部头面部穴位，并配合四肢远端中渚、足临泣、外关、侠溪等，注重太阳-率谷、太阳-中渚-头维、百会-头维-太冲-合谷、侠溪-中渚和列缺-外关-足临泣等腧穴配伍，为现代临床针灸治疗偏头痛提供参考和依据。目前，本研究存在以下不足：①本次研究发现仅有少量文献研究针刺补泻手法对治疗偏头痛的影响；②中医治疗过程中，辨证论治是基本原则，但在筛选文献的过程中，仅少量文献提及根据证型治疗。未来还需更多深入研究，不断提升偏头痛针灸治疗的相关研究质量，发挥针灸治疗特色与优势，更好服务于临床。