史玉强 雷振涛 高强 乐凯 王升晗 徐震 张保 杨林

腹膜后肿瘤起病比较隐匿，大多生长到较大时才出现临床症状，此时瘤体巨大，常伴有周围器官的受累[1]。腹膜后巨大肿瘤多具有以下特点：肿瘤巨大，位置深，手术操作空间相对狭小；周围毗邻大血管和脏器较多，手术风险较高；肿瘤表面多伴有迂曲怒张的静脉，容易出血。而单纯经腹入路或经后腹腔入路手术难度更大，往往需要联合开放手术对肿瘤进行切除。我科自2018年1月至2020年12月对8例腹膜后巨大肿物患者，实施单一体位后腹腔镜联合腹腔镜下腹膜后肿物切除术，手术均顺利完成，患者术后恢复良好。现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

本组患者共8例，其中男6例，女2例；年龄49～84岁，平均(67.5±11.9)岁；BMI平均为(25.8±3.3)kg/m2；肿瘤位于左侧5例，右侧3例。术前均完善相关影像学检查，肿瘤直径为10～19 cm，平均(14.8±2.9)cm，病例资料详见表1。图1为切除最大肿瘤的MRI影像及术后标本，大小为19.0 cm×10.0 cm×12.0 cm。图2为肾癌伴下腔静脉癌栓(2级)CT影像。

A：左腹膜后巨大肿块MRI 影像；B：肿瘤术后标本图1 腹膜后肿物MRI影像及术后标本

A：右肾巨大肿物伴下腔静脉癌栓CT横断面影像；B：右肾巨大肿物伴下腔静脉癌栓CT冠状面影像图2 右肾肿物伴下腔静脉癌栓CT影像

二、手术方法

采用全身麻醉，取健侧卧位，抬高腰桥。使侧腰腹部充分伸展，常规消毒术区，铺无菌巾单。取腋中线12肋缘下2～3 cm处纵行切口(A孔、10 mm Trocar)，长约2.0 cm，依次切开皮肤、皮下组织，血管钳钝性分离腰肌及肌筋膜，弯钳钝性分开腰背筋膜，食指置入腹膜后间隙，确定层面无误，再行自制气囊充分扩张腹膜后间隙。选取视野孔(B孔、10 mm Trocar)，髂前上棘平行腋中线(向脐侧5 cm)向头侧5 cm；操作孔(C孔、10 mm Trocar)与A、B呈等腰三角形，D、E孔如图3所示，C孔向上、下5 cm，均为5 mm Trocar。气腹压力调至13 mmHg，置入腹腔镜，开始进行手术操作，清除腹膜外脂肪，并扩大腹膜后腔隙，打开后腹膜，充分游离肿物背侧，纵行打开侧腹膜，使腹腔和后腹腔相通(图4A～C)，尽可能扩大手术操作区域，同时可以根据肿瘤大小、位置等术中具体情况，行腹部的辅助孔，该孔可作为视野孔或操作孔。术中使用超声刀，沿肿瘤边缘，按照先易后难，先背侧后腹侧，先下极后上极的顺序，逐步进行暴露，术中需轻柔操作，避免损伤周围的脏器及血管。对于肾脏巨大肿瘤伴有下腔静脉癌栓的病例，可以先经后腹腔入路游离肾蒂，保留肾动静脉，先行肾动脉阻断，同时游离肾脏背侧；经后腹腔入路联合经腹腔入路游离肾脏下极及上极；经腹腔入路游离下腔静脉及肾脏腹则，同时行下腔静脉的阻断及缝合(图4D～F)。

表1 8例患者的临床资料

A孔：腋中线(a线)肋缘下2～3 cm；B孔：髂前上棘平行腋中线(b线)向头侧5 cm；C孔：c线上与A、B呈等腰三角形；D孔：c线上，C点向下5 cm；E孔：c线上，C点向上5 cm(其中B、C可交替作为视野孔，其余作为操作孔及辅助孔)图3 Trocar孔的分布位置

A：超声刀打开侧腹膜，暴露腹侧肿瘤；B：尽可能向上打开侧腹膜至肿瘤上极；C：向下打开侧腹膜，同时注意保护肠管；D：后腹腔入路进行肾动脉游离及结扎；E：腹腔入路进行下腔静脉上端阻断；F：腹腔联合后腹腔入路行肾脏切除，自肾下极逆行切除肾脏图4 手术操作步骤

结 果

8例患者均顺利完成手术，无中转开放。其中2例腹膜后肿物侵犯肾脏，行腹膜后肿物切除术联合肾脏切除术；2例肾巨大占位伴下腔静脉癌栓，行肾脏切除及下腔静脉切开取栓术(1例为2级癌栓，1例为3级癌栓)；4例腹膜后肿物，行腹膜后肿物切除术。手术时间120～254 min，平均(181.3±48.9)min；术中出血量50～800 ml，平均(233.8±237.5)ml，1例术中输浓缩红细胞400 ml，7例未输血，术后8例患者均未再输血。术后24～48 h下床活动；住院时间6～15 d，平均(10.1±2.7)d；术后4～7 d拔出引流管。术中及术后无 Clavien Ⅱ级以上并发症发生。

8例患者术后病理证实为肾透明细胞癌2例，肾上腺皮质腺癌2例，淋巴瘤2例，神经鞘瘤1例，副神经节瘤1例。其中2例肾癌术后予以辅助靶向治疗，2例皮脂腺癌辅助米托坦治疗1年后停药。

术后随访6～30个月，平均随访(19.8±8.1)个月。术后3个月复查CT均未见肿瘤复发，血生化及激素水平正常；随访至2021年6月，其中1例肾癌伴腔静脉癌栓患者死于脑出血，其他7例患者腹膜后肿瘤均无局部复发。

讨 论

腹膜后肿瘤是发生于腹膜后间隙的原发肿瘤，起源于脂肪组织、血管、神经、淋巴管、肌肉和胚胎残留组织等[2]，起病比较隐匿，大多生长到较大时才出现临床症状，此时瘤体巨大，常伴有周围器官的受累。腹膜后肿瘤往往具有以下特点：①所处位置较深，且发现时瘤体巨大，常累及其他器官，需要联合其他器官切除。扩大范围的切除可减少局部复发，从而提高患者存活率[3-5]。②腹膜后间隙空间小且位置深，手术显露相对困难[6]。③腹膜后间隙含有大量疏松结缔组织和器官，术中易发生危险及并发症，如对胰腺、肝脏、大血管及输尿管等重要组织脏器的损伤。④巨大瘤体表面常伴有扩张血管，增加了出血风险，同时肿瘤与腹腔内大血管及组织粘连，分离过程中容易导致血管损伤出血及创面渗血。

对于巨大的腹膜后肿瘤，传统的手术方式主要有开放手术和腹腔镜手术，开放手术切口长、创伤大，且恢复慢；腹腔镜手术对于较小的肿瘤可顺利完成，对于较大肿瘤，手术有一定难度，且风险明显增高。相关研究提示，大于6.0 cm的腹膜后肿瘤的腹腔镜切除术，手术难度显著增加，术中失血、中转开放手术率、包膜破裂和种植转移风险都明显增加[7]。

腹腔镜下腹膜后肿瘤手术可采用经腹与腹膜后入路，而单纯的经腹入路或腹膜后入路，均存在各自的弊端，对于体积较大的肿瘤，难以完全在腹腔镜下进行切除，往往需要中转开放。经腹入路空间相对较大，便于腹侧肿瘤组织的分离，但由于肿瘤巨大、涉及器官较多，其侧后方显露往往不佳，尤其对于粘连较重的肿瘤，其侧后方的分离更加困难；同时术后有发生粘连性肠梗阻的风险，影响术后肠道功能的恢复。经腹膜后入路，由于腹膜外器官少，术后肠道功能恢复快，同时对于腹膜后肿物侵犯肾脏需要行肾脏切除术的患者，采用经腹膜后入路手术可早期控制和结扎肾动脉，控制术中出血[8-10]。但该术式操作空间相对狭小，肿瘤腹侧往往与腹腔脏器粘连，巨大肿瘤会导致腹侧组织分离时出现视野和操作的盲区，不利于肿瘤的分离，并容易造成其他脏器的损伤。尤其对于巨大肾肿瘤合并下腔静脉癌栓的病例，需要充分游离下腔静脉、双侧肾静脉及周围组织，采用后腹腔入路则难以完成。因此，我们选择后腹腔联合腹腔入路，打开后腹膜，使腹腔和后腹腔完全相通，这样手术操作空间更大，手术视野更加清晰，不存在操作盲区，便于手术顺利完成。

本研究中8例患者均采用后腹腔镜联合腹腔镜下实施手术治疗，术中均采取单一体位，先经腹膜后入路游离肿物，至肿物上极水平，当操作困难、视野受限、腔镜器械受脏器干扰时，可于腹侧重新行辅助孔，同时视野孔也可以根据情况进行更换，使操作区由肿物背侧变为肿物腹侧，同时游离肿物时很难保证无瘤原则，但翻动肿瘤时要尽量轻柔，遇到粘连较重的部位，先从解剖结构正常的地方入手，沿正常的组织间隙缓慢游离往往能减少出血，降低风险[11]。本组8例患者平均肿瘤直径为(14.8±2.9)cm，均顺利完成手术，无中转开放。其中2例腹膜后肿物侵犯肾脏，行腹膜后肿物切除术联合肾脏切除术；2例肾巨大占位伴下腔静脉癌栓，行肾脏切除及下腔静脉切开取栓术；4例腹膜后肿物，行腹膜后肿物切除术。1例患者因术中肿瘤粘连较重，血管迂曲扩张，出血较多，故予以输注红细胞400 ml,其余均未输血。

腹膜后巨大肿物表面常常伴有较多的扩张血管，血运较为丰富，同时肿瘤与腹腔内大血管粘连，包绕重要血管，在手术操作过程中容易出血。而后腹腔镜联合腹腔镜方法可塑造较大的操作空间，便于血管或出血点的控制。对于巨大肿瘤术中出血的处理，我们的体会如下：①操作仔细，切忌暴力撕扯，每一步分离及切断前都应该明确是否有血管走行；仔细解剖，保证视野清晰，再行操作，避免盲目操作导致周围血管及组织的损伤；血管上钛夹后，应慎用电切，若必须使用，应远离钛夹操作，争取快速有效，避免钛夹随血管焦痂脱落而引起出血。②对于较大的血管，周围粘连较重且难以分离时，术中可酌情使用直线切割器进行切割闭合止血；若出血于腹腔镜下操作无法得到有效控制时，则应尽快中转开腹。③对于术中出血，可放置一块小纱布，压迫止血，待视野清晰后再行止血及进一步操作，创面渗血及小的出血点通常可通过压迫而止血。④动脉出血时，不可盲目上夹、电灼，可使用钝头钳钳夹出血部位，然后吸净积血，保证手术视野清晰，明确具体出血部位后，再行钛夹或Hom-o-lock钳夹止血。⑤另外，对于大的手术创面渗血的处理也比较棘手，可采取以下策略：术前提前栓塞动脉；术中每一步操作仔细，边操作边止血，注意轻柔操作，避免误伤曲张的静脉，引起出血；如果经仔细操作仍然渗血严重，可使用钛夹或Hom-o-lock钳夹组织，边钳夹边剪断，快速切下肿瘤，再行创面止血，往往肿瘤切除后，创面渗血也会停止。

综上所述，一体位后腹腔镜联合腹腔镜处理腹膜后巨大肿瘤具有独特的优势，其操作空间大、视野清晰，手术疗效满意。但由于本组病例数少，整体肿物结构相对清晰，无中转开放的病例，尚需积累更多病例以证实其安全性和可行性。