吴运福，陈 茜，屈朔瑶，陈丽展，宋立强

(1空军军医大学西京医院呼吸与危重症医学科，陕西 西安 710032； 2陕西省镇安县医院呼吸内科，陕西 商洛711500)

1 临床资料

A：术前；B：术后3 d。图1 经支气管镜肺减容术胸部平片

2 讨论

对于最佳药物治疗效果仍不佳的部分晚期COPD患者，2020年GOLD指南仍然推荐ELVR介入治疗[1]。目前，临床常用的方法是置入气道内EBV，以此减少呼气末肺容积，改善术后6～12个月内的运动耐受性、健康状态和肺功能[1]。2019年欧洲专家推荐的主要适应证[2]：重度异质性肺气肿，特别是高分辨率CT提示主要病变在肺上叶；中至重度阻塞(20%175%预计值和RV/TLC>58%；运动能力受损但6 min步行距离>140 m。而对于有重度高碳酸血症(PaCO2>60 mmHg)、肺动脉高压(右室收缩压>50 mmHg)、充血性心力衰竭(左室射血分数<40%)和需要通气支持的患者，则不推荐应用ELVR。然而，多种因素(包括患者对呼吸困难症状的耐受性高、医务人员关于ELVR的理念欠缺及经济条件落后等)使得我国的很多患者接受ELVR时的肺功能下降非常严重，肺功能超出了文献所推荐的适应证范围，甚至出现禁忌证[2]，导致患者无法承受ELVR操作过程的风险而被迫放弃；或者操作过程由于氧合不足导致意外发生。

ELVR的术式包括经支气管镜置入EBV、组织密封剂封堵术、气道旁路支架、经支气管镜置入弹簧圈和支气管镜热蒸汽消融术[3]。其中经支气管镜置入EBV技术在2002年首次使用[4]，是目前最为成熟的技术。研究表明，EBV技术可显著改善患者肺功能和生存率，是治疗终末期肺气肿患者的一种可行且安全的技术[5]；肺功能极差(FEV1<20%预计值)，有重度高碳酸血症(PaCO2>60 mmHg)，需要通气支持的患者，是ELVR的禁忌证[2]。本例患者FEV1实际值/预计值为14%，PaCO2高达76 mmHg，且需要持续无创通气支持，无法脱机，存在理论上的禁忌证。因此，我们提出了无创通气辅助的经支气管镜肺减容术(noninvasive ventilation-assisted endoscopic lung volume reduction，NIV-ELVR)的临床治疗策略。

在无创通气辅助情况下，我们成功实施经支气管镜置入EBV肺减容术，并取得良好效果。①无创通气保障ELVR操作过程的安全性。对于COPD患者，无创正压通气可通过提供呼气末气道正压和吸气相压力支持，对抗内源性呼气末气道正压，缓解呼吸肌肉疲劳，改善呼吸困难症状，降低死亡率，已成为COPD患者的一线治疗方式[6]。另外，无创正压通气可保障经支气管镜检查患者的通气与氧合[7]，临床上作为支气管镜检查的辅助手段[8]。本例患者在术中最低氧饱和度为92%，最低潮气量为4 mL/kg，最高呼吸频率为27次/min，由此证实，对于肺功能极差、无法脱离无创通气的患者，在无创通气的同时进行ELVR，其安全性可得到充分保证。加之，镇静剂的合理使用能保证患者舒适性，减少人机对抗，提高操作成功率[9]。②ELVR的顺利实施促进呼吸机依赖患者脱机。经支气管镜置入气道的单向活瓣在呼气时打开，允许目标肺组织中的气体呼出，吸气时关闭，阻止新的气体进入目标肺组织，从而引起目标肺组织萎陷，一方面减少肺的总体容积，改善膈肌低平状态，增加膈肌收缩能力，改善呼吸困难症状，另一方面可减少对相对正常肺组织的压迫，减少死腔，改善通气/血流比值，提高氧合，降低PaCO2[2]。因此，对于呼吸困难症状明显、需要持续呼吸机辅助通气的重度肺气肿患者，ELVR可改善患者呼吸功能，从而缩短机械通气时间，甚至脱离呼吸机，避免机械通气相关并发症。本例患者在ELVR术前需要持续无创通气，稍活动后气短气喘明显，而行ELVR后2 h就可短时脱离无创通气，术后2 d就可离床活动，PaCO2水平显著降低，证实了ELVR可以促进患者脱离呼吸机支持。③ELVR避免患者从无创通气失败转为有创通气。本例患者在术前已经出现CO2潴留及酸血症，提示无创通气失败，面临气管插管，但有创通气带来的院内获得性肺炎导致患者极高死亡风险[10]，而及时实施ELVR，肺通气将重新分布，呼吸肌肉收缩效率提高，增加咳嗽时的峰流量，促进阻塞肺组织内的分泌物排出，从而减少感染和阻塞性肺炎的发生[3]。因此，ELVR可改善呼吸肌功能和通气效率，并减少患者因气道分泌物过多而建立人工气道的需要。

本病例成功验证了NIV-ELVR临床策略的可行性、有效性和安全性，使极重度甚至已经呼吸机依赖的COPD患者获得ELVR的治疗机会。文献检索尚未发现类似报道，NIV-ELVR的规范化操作流程及意外情况的应急预案需要进一步摸索和完善。