李一丁，王勉，赵富花，洪流(空军军医大学西京医院消化外科，陕西西安7003；解放军第9586部队医院普外科，甘肃酒泉735000)

近年来，随着高空坠落、车祸等天灾人祸的频发，外伤性低位直肠损伤时常发生[1-3]。对于直肠低位损伤轻度患者，可选择损伤修补术，但如果损伤较大，就需要选择直肠部分切除术和结肠直肠黏膜吻合术[4-5]。对于低位直肠损伤患者，术中往往需要行直肠肛管手工吻合，因为吻合口为超低位吻合，血运差，张力大，容易发生吻合口漏或吻合口出血[6]。2016年1月至2020年1月西京医院消化外科利用生物材料补片对5例低位直肠损伤患者的直肠肛管吻合口加强修补，均获得满意疗效。

1 临床资料

2016年1月至2020年1月西京医院消化外科收治低位直肠损伤住院患者5(男4，女1)例，年龄23～66岁。致伤原因：车祸伤4例，高空坠落伤1例。损伤部位均在距离齿状线5 cm以下直肠，肛管均无明显损伤。急诊检查明确直肠损伤后均行手术探查治疗，手术均在伤后24 h内完成。

手术方法：患者全麻后取截石位，首先用30 mL/L过氧化氢溶液和1 000 mL生理盐水反复冲洗后清除直肠坏死组织，对出血处缝扎止血。根据缺损大小，术中明确需行直肠肛管手工吻合。经腹部入路游离乙状结肠和直肠系膜，完全游离直肠至直肠损伤部位下缘1 cm。经肛门沿直肠损伤部位下缘切开直肠全层，将游离的直肠脱出肛门外，在直肠损伤上缘1～2 cm血运良好处切断直肠全层，移除标本后行手工直肠肛管吻合。吻合分成三步：第一步，通过间断缝合将生物材料补片(美国 COOK 公司)的上缘固定到吻合口上方3 cm直肠浆膜处，将生物材料补片的下缘固定到肛管周围肌肉组织处；第二步，通过间断缝合将吻合口上方1 cm的直肠浆膜层和肛管周围组织缝合，缝合时将缝线带上补片；第三步，利用可吸收线间断全层缝合直肠和肛管。术后经腹放入引流管，引流管远端放入直肠后间隙。

结果：术中失血50～200(平均80.45)mL；手术时间110～190(平均136.42)min。术后1 d下床活动，进流食；术后2～3 d排气排便无异常后拔除引流管；术后5～6 d经肛镜复查吻合口血运良好后出院。5例均获得随访时间10～36(平均25)个月。伤口均顺利愈合，无吻合口漏、吻合口出血和吻合口感染发生。有1例患者术后出现腹泻和间断性大便失禁，经止泻、提肛锻炼等对症处理后症状得以缓解。典型病例见图1。

A：术中直肠肛管吻合；B：术后4 d肛镜提示吻合口血运良好。图1 患者男性，46岁，交通事故外伤致低位直肠损伤，损伤部位在距离齿状线3～6 cm直肠处，给予直肠部分切除、直肠肛管吻合术，术后5 d出院

2 讨论

外伤性低位直肠损伤平时多因工农业生产外伤、交通事故、生活意外及殴斗所致，多为腹部闭合性损伤。临床表现主要有腹痛、直肠内出血、腹膜炎或直肠周围感染征。外伤性低位直肠损伤的常见处理方法为早期清创、修补破损、粪便转流和充分引流[5,7]。粪便转流，即预防性造口，是指在吻合口近段肠道建立造口，达到粪便转流的目的，进而减少吻合口的污染，减轻吻合段肠道的机械性压力，从而减少吻合口漏发生或降低吻合口漏发生后再手术率[8-10]。但是，也有研究表明，粪便转流不仅不能杜绝吻合口漏的发生，还会带来造口相关并发症，如造口感染、出血、脱垂、旁疝、还纳后肠梗阻、转流性结肠炎等[11]。另外二次还纳手术也会增加患者住院时间、降低生活质量，给患者带来更大的经济负担以及再次手术相关的风险[12-13]。近年来，随着创伤救治水平的提高，结直肠损伤的救治水平有了明显进步，如何避免转流造口手术和提高患者生活质量是研究热点。

研究发现，生物材料补片同样有助于减少吻合口瘘的发生率[14]，同时避免转流造口手术，并提高患者生活质量。外科补片按其制备材料分为3类：自体组织、人工材料和生物材料补片。自体组织组织相容性表现较好，但机械强度较差，修补效果欠佳；人工材料机械强度强，但组织相容性差，术后远期效果不佳；生物材料补片在组织相容性和机械强度等方面表现良好[15]。生物材料补片是通过交联固定及多方位除抗原等一系列技术从自然生物中提取，植入体内后通过内源性组织再生完成组织修复，具有快速血管化、减少粘连、耐受感染的特性，已经运用于神经外科内脑膜修复，食道癌切除后修补，连体婴儿切开后皮肤修复、胸膜修复、颅骨修复等。

本研究率先探索了生物补片在外伤性低位直肠损伤中的临床疗效。我们选用美国 COOK公司生产的生物补片，取材于猪小肠黏膜下层[16]，不但具有足够的生物强度及韧性，还具有耐受感染特征，能够诱导机体组织再生，促进胶原形成和生长[17-21]。我们将补片的上缘固定到吻合口上方3 cm直肠浆膜处，下缘固定到肛管周围肌肉组织处；随后将吻合口上方1 cm的直肠浆膜层和肛管周围组织缝合；最后利用可吸收线间断全层缝合直肠和肛管。结果表明，利用生物材料补片对5例外伤性低位直肠损伤患者的直肠肛管吻合口进行加强修补，均无吻合口漏、吻合口出血和吻合口感染发生，有效避免了预防性转流造口手术，是一种安全、有效的手术方法。