董 哲，刘晓飞，张 虎，王 放，李 菁

（中日友好医院 心脏科，北京 100029）

冠心病在我国发病率呈逐年升高趋势，已成为严重危害国民生命健康安全的重要疾病之一。众多的研究发现，脂肪组织分泌的脂肪因子，在冠状动脉硬化的发生、进展中发挥着至关重要的作用。在这些脂肪因子中，血清内脂素（visfatin）因其分布的广泛性及生物功能的多样性而备受关注。内脂素是2005年由Fukuhara 等在内脏脂肪组织中首次发现的高表达脂肪细胞因子。目前的研究证实其与糖脂代谢、胰岛素抵抗、肥胖、炎症、动脉粥样硬化等多种病程密切相关[1]。本研究回顾分析了我院心脏科就诊的急、慢性胸痛患者的外周动脉血清中内脂素的表达水平，旨在探讨内脂素与冠心病病情进展程度的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月～2017年1月在中日友好医院心脏科就诊的急、慢性胸痛患者共297 例，所有入选患者均接受了冠脉造影检查。其中196 例根据心肌梗死全球统一定义（第三版）诊断为ST 段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）而入选STEMI 组，41 例慢性胸痛患者经冠脉造影证实冠状动脉至少1 支血管存在50%～90%的固定狭窄，结合患者劳力性心绞痛的症状诊断为稳定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD）而入选SCAD 组，60 例患者经冠脉造影证实冠状动脉不存在固定狭窄而入选对照组。所有患者均签署研究入组知情同意书。本研究经过中日友好医院伦理委员会审核批准（伦理编号2019-67-K46）。

1.2 研究方法

整理收集各组入选病例入院时的年龄、性别、BMI（体重指数）、收缩压、舒张压、吸烟史、烟酒史、糖尿病病史、高血压病史等信息。获取入院时即刻抽取的外周静脉血的生化化验中的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、甘油三酯、糖化血红蛋白等指标水平。生化指标的检测由检验科生化室在生化自动分析仪上（美国贝克曼AU5800）完成。

1.3 外周血血清内脂素水平检测

所有入选患者均在导管室完成了冠脉造影检查以评估冠脉病变水平。造影前，在完成动脉入路（桡动脉或股动脉）的穿刺并置入鞘管后，立即经鞘管抽取动脉血样标本20ml（经鞘管给予肝素抗凝前完成标本抽取），离心并获得血清，-80℃冰箱保存，使用ELISA 法（ab267658，Abcam，英国）测量血清中内脂素水平。

1.4 统计学方法

应用SPSS25.0 统计学软件分析研究数据。正态分布的连续变量表示为均数±标准差（±s），组间比较采用方差分析；非正态分布的连续变量表示为中位数M（P25，P75），组间比较采用非参数秩和检验。分类变量以频数及频率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确检验比较。通过单因素和多因素Logistic 回归分析筛选STEMI 的独立危险因素，将单因素分析中有统计学意义（P＜0.1）的变量纳入多因素回归分析。血清内脂素水平与诊断相关性比较采用ROC曲线进行描述。

2 结果

2.1 研究对象的基线资料

表1示，3 组研究对象的年龄、BMI、入院舒张压水平、饮酒史、高血压病史、糖化血红蛋白水平均无统计学差异。STEMI 组的男性患者、吸烟史患者较对照组占比更高，与SCAD 组相比无统计学差异。STEMI 组的甘油三酯水平较SCAD 组更高，与对照组比较无统计学差异。STEMI 组的入院收缩压水平、总胆固醇水平、低密度脂蛋白胆固醇水平较对照组和SCAD 组均显著升高（P＜0.01）。SCAD 组有糖尿病病史的患者较正常对照组比例更高（P＜0.01）。

表1 3组患者的基线资料比较

2.2 内脂素水平与冠心病病情程度相关

与正常对照组相比，SCAD 组和STEMI 组的血清内脂素水平均显著升高，且分别具有统计学意义（P＜0.01）。同时，STEMI 组患者血清内脂素水平（9.1ng/ml）是3组中最高的（P＜0.01）（表1）。

2.3 内脂素水平升高是冠心病患者发生STEMI的独立危险因素

进一步对SCAD 组与STEMI 组患者进行单因素分析（表2）。选取有意义（P＜0.1）的变量（男性、糖尿病、总胆固醇、LDL-C、甘油三酯和内脂素）进行多因素Logistic 回归分析。发现内脂素水平（OR：1.268，95%CI：1.138～1.413，P＜0.01）与LDLC 水平（OR：1.907，95%CI：1.180～3.308，P＜0.01）是冠心病患者发生STEMI 的独立危险因素（表3）。内脂素每升高1ng/ml，冠心病患者发生STEMI的风险增加27%。

表2 稳定性冠心病与STEMI患者的单因素分析

表3 冠心病患者发生STEMI的多因素logistic回归分析

2.4 内脂素水平具有良好的STEMI诊断价值

进一步评价外周血内脂素水平诊断STEMI的价值，ROC曲线分析显示，外周血内脂素水平诊断冠心病患者发生STEMI 的曲线下面积为0.766（95%CI：0.695～0.837，P＜0.01）（图1）。当外周血内脂素水平截断值为8.3ng/ml时，诊断STEMI的敏感度是60.2%，特异度为82.9%，阳性似然比为3.5，阴性似然比为0.48，提示其用于诊断冠心病患者发生STEMI时具有良好的诊断效能。

图1 外周血内脂素诊断冠心病患者发生STEMI的ROC曲线

3 讨论

1994年，Samal 从人外周淋巴细胞cDNA 基因库中分离出一种有利于B 细胞前体克隆扩增和分化的蛋白，当时命名为前B 细胞集落增强因子（pre-B cell colony enhancing factor，PBEF）[2]。此后，该蛋白被证实是一种与细胞周期密切相关的细胞内蛋白，是烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（nicotinamide-adenine dinucleotide，NAD）生物合成的限速酶，因而被命名为尼克酰胺磷酸核糖转移酶（nicotinamide phosphoribosyltransferase，Nampt）[3]。2005年，Fukuhara 等在Science 杂志报道了一种由内脏脂肪组织特异性高表达并分泌的脂肪细胞因子，当时命名为内脏脂肪素，简称内脂素，因其具有类胰岛素效应而引起了广泛关注[1]。经测序证实，visfatin 的cDNA 片段与PBEF 的5’端非编码区的基因序列一致，这说明visfatin、PBEF、Nampt 是同一种蛋白的不同名称，而visfatin、PBEF 则是Nampt的细胞外蛋白分泌形式，本文中将上述3种统一简称为内脂素。

内脂素分布极为广泛，除在各种脂肪组织如内脏脂肪、血管外膜脂肪组织、心包脂肪组织表达外，还可在活化的淋巴细胞、巨噬细胞、肝脏、脾脏、胰腺、心肌细胞、神经元细胞等多种人体组织与细胞内表达和分泌[4～8]。内脂素的广泛分布说明了其具有复杂而多样的生物学功能，而其诸多生物学功能均与动脉粥样硬化发生、发展密切相关。首先，内脂素在整个脂质代谢过程中发挥着重要作用，它可通过旁分泌作用于人体内脂肪组织，促进脂肪组织的合成、分化和积聚[4，8]。血清内脂素水平可以作为一项独立变量与腰臀比、总胆固醇水平及LDL-C 水平呈正相关，并且与HDL-C 水平呈负相关，这提示内脂素可能通过参与脂质代谢影响AS 粥样斑块的发生及发展[9，10]。其次，血清内脂素水平在肥胖、类风湿关节炎、败血症等多种急慢性炎症疾病中均明显升高，并且与人单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）、白细胞介素-6、超敏C 反应蛋白（hs-CRP）等炎症标志物呈显著正相关，提示内脂素可能作为敏感的炎症反应标志物，反映机体的炎症水平及疾病程度[11～15]。第三，既往针对54 例STEMI 患者的小样本临床研究观察到，血清内脂素的水平在STEMI 患者中显著升高，其峰值在急诊经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention，

PPCI）后24h左右，在PPCI后1周左右回落至正常范围。此外，入院时基线内脂素水平与患者的冠脉病变数存在相关性，并且与肌钙蛋白I、肌酸激酶-MB（CK-MB）、脑钠肽（BNP）的峰值相关，这提示STEMI患者入院基线内脂素水平可能反映其冠脉病情及预后情况[16]。更为重要的是，近期的研究还在体外动物试验中证实了内脂素可以通过加剧机体炎症反应水平，直接促进动脉粥样硬化的进展[17]。

本研究发现SCAD 组和STEMI 组研究对象血清内脂素水平较正常对照组均显著升高，STEMI的患者血清内脂素水平较SCAD 组进一步升高，证实内脂素可以作为一项有意义的生物学标志物来反映冠心病的发生及病情程度。随后，我们证实了内脂素水平升高是冠心病患者发生STEMI的独立危险因素，内脂素每升高1ng/ml，冠心病患者发生STEMI 风险增加28%。最后，我们通过ROC曲线分析证实了内脂素升高对于STEMI的诊断具有良好的诊断价值，说明血清内脂素水平可以用于诊断STEMI的发生。近期研究还发现内脂素的升高水平与STEMI 患者2年的心血管不良事件发生率密切相关，从而提示内脂素具有预测STEMI患者预后的价值[18]。当然，本研究是一个单中心小样本研究，仍需要更大样本的研究验证。