常琳琳，都修波,米 雪,谭泽圆,吴 丽,任麦青

(1. 郑州大学附属郑州市中心医院，河南 郑州 450000；2. 河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000；3. 河南中医药大学研究生院，河南 郑州 450046)

抽动障碍(tic disorders，TD)是儿童和青少年时期常见的神经精神障碍性疾病，临床表现多为突然、无目的、有节奏、重复性的单一或多部位肌肉运动性和(或)发声性抽动[1]。流行病学显示中国TD患病率约为6.1%，且呈现出逐年增长趋势[2]。TD常共患一种或多种心理行为障碍，包括注意缺陷多动障碍(ADHD)、焦虑障碍(AD)、强迫障碍(OCD)、抑郁障碍等，其中AD约占21%[3]。儿童AD是一组以过分紧张、恐慌、担心为主要体验，伴有相应的认知、行为改变和躯体症状的心理障碍性疾病[4]。AD的存在常常会加重TD的复杂性、严重性，增加TD的治疗难度，严重影响患儿的学习和社会适应能力，同时对家庭、学校及社会也造成不同程度的危害[5-7]。目前西医尚未发现能在控制抽动症状的同时还可缓解焦虑情绪的特效药物，多采用联合用药，但不良反应多。中医药在治疗TD共患病方面具有明显的优势。都修波教授结合多年临床经验，发挥中医特色，遵从整体观念、辨证论治的思想，提出肝阳亢逆化风、阳热内扰心神是抽动障碍共患焦虑障碍的重要病机，从平肝潜阳、息风止痉、安神逸志立法，拟定熄风逸志方，整体调理患儿的身体状况。笔者观察了熄风逸志方治疗儿童肝亢风动型TD共患AD 的效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准 TD及AD西医诊断标准详见《精神障碍诊断和统计手册》第5版(DSM-V)。

1.1.2中医证候(肝亢风动型)诊断标准 参考中华中医药学会2012版《中医儿科常见病诊疗指南》和《中医临床诊疗术语》(证候部分)，并结合本病临床特点制定。主症：眼面部、肩颈、四肢或腹部肌肉一组或多组抽动，或伴有喉中异声；多思善虑，情绪不宁，郁闷烦躁，胸胁胀痛，脘闷嗳气，睡眠不安。次症：抽动频繁有力，声音高亢，多动难静，烦躁易怒，头晕头痛，面红目赤，口苦口干，大便秘结，小便短赤。舌脉象：舌质红，舌苔黄，脉弦数有力或滑数。主、次症各兼具2项以上，参考舌脉即可诊断。

1.2纳入标准 ①符合TD和AD的西医诊断标准，耶鲁综合抽动严重程度量表(YGTSS)总分≥25分，儿童焦虑性情绪障碍筛查表(SCARED)评分总分≥23分，且符合肝亢风动型TD共患AD的诊断标准；②年龄8～16岁；③治疗开始前2周未使用治疗TD或AD的中西药物；④患儿依从性好，可以配合治疗；⑤自愿签署知情同意书。

1.3排除标准 ①不符合纳入标准者；②其他疾病所致的不自主运动(如肝豆状核变性、癫痫、舞蹈症、手足徐动症及其他锥体外系疾病等)；③合并严重的血液、肝肾、心血管系统疾病者；④合并ADHD、OCD、抑郁障碍等心理行为障碍者；⑤患儿对试验所用的药物过敏或者严重不适应者。

1.4脱落标准 受试中途退出，未完成治疗周期者；随访时失访者；临床资料不全、无法判断疗效者。

1.5一般资料 选择2018年12月—2020年1月河南中医药大学第一附属医院儿科门诊就诊的肝亢风动型TD共患AD患儿32例为治疗组，同时间段的河南省儿童医院神经内科门诊确诊的患儿30例为对照组。治疗组男22例，女10例；年龄(9.9±1.5)岁；病程(27.7±18.2)个月；YGTSS量表总分40.50(35.75，43.75)分；SCARED量表总分28.00(26.25，34.75)分。对照组男23例，女7例；年龄(9.9±1.8)个月；病程(26.4±17.4)个月；YGTSS量表总分39.50(35.75，42.00)分；SCARED量表总分29.00(27.00，34.00)分。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经河南中医药大学第一附属医院伦理委员会审核通过(2019HL-144)。

1.6治疗方法 治疗组给予熄风逸志方治疗。药物组成：天麻9 g、钩藤12 g、僵蚕9 g、地龙9 g、黄芩9 g、栀子9 g、龙骨20 g、茯神12 g、琥珀3 g、柴胡9 g、枳壳9 g、白芍12 g、甘草3 g。以上为10岁儿童用量，其他年龄适当增减，剂型为散装颗粒(由四川新绿色药业科技发展有限公司提供)。每日1剂，分3次温水冲服，共12周。对照组给予硫必利(天津中新药业集团股份有限公司新新制药厂，国药准字H12021228)口服，起始剂量为50 mg/d，2次/d，随后进行个体化调整，每周增加50 mg/d，控制剂量为150～300 mg/d；在症状得到有效控制或完全消失后，酌情减量，治疗和观察持续12周。治疗期间2组患儿忌进食辛辣油腻、生冷之物，少接触电子产品，作息规律，放松心情，避免过度劳累以及精神紧张；家长应当以鼓励性教育为主，避免严厉批评责骂、训斥。

1.7观察指标及方法

1.7.1抽动和焦虑情况 运用YGTSS量表评估2组患儿治疗前及治疗4周、8周、12周后的抽动程度；运用SCARED量表评估2组患儿治疗前及治疗12周后焦虑情况，由2名专业评估师共同评定。

1.7.2TD临床疗效 根据尼莫地平法制定症状积分缓解率[(治疗前YGTSS总积分-治疗后YGTSS总积分)/治疗前YGTSS总积分×100%]，参照文献[8]制定临床疗效评定标准。临床控制：缓解率>95%，临床症状完全缓解；显效：缓解率>75%但≤95%，抽动发作较治疗前明显减轻；有效：缓解率>50%但≤75%，抽动症状有所减轻，或者偶有轻度发作(YGTSS评分<25分)，不需用药即可缓解； 无效：缓解率>25%但≤50%，临床症状无改善，甚至加重。缓解率=总有效=临床控制+显效+有效。

1.7.3AD临床疗效 参照文献[9]制定临床疗效评定标准。临床控制：SCARED减分率>75%；显效：SCARED减分率>50%～75%；有效：SCARED减分率25%～50%；无效：SCARED减分率<25%。SCARED减分率=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。总有效=临床控制+显效+有效。

1.7.4安全性 分别于治疗前及治疗4周、8周、12周后复查患儿血常规、肝肾功能等安全指标，于治疗前及治疗12周后查心电图，并记录受试期间不良反应、处理过程及结果。

2 结 果

2.1治疗前后YGTSS量表总分比较 2组治疗4周、8周、12周后YGTSS量表总分均明显低于治疗前(P均<0.05)，但2组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组肝亢风动型抽动障碍共患焦虑障碍患儿治疗前后YGTSS量表总分比较[Q2(Q1,Q3)，分]

2.2治疗前后SCARED量表总分比较 2组治疗12周后SCARED量表总分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且治疗组明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组肝亢风动型抽动障碍共患焦虑障碍患儿治疗前后SCARED量表总分比较[Q2(Q1,Q3)，分]

2.3TD临床疗效比较 治疗组总有效率为90.6%，对照组为86.7%，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组肝亢风动型抽动障碍共患焦虑障碍患儿治疗12周后抽动障碍治疗效果比较 例(%)

2.4AD临床疗效比较 治疗组总有效率为78.1%，对照组为10.0%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组肝亢风动型抽动障碍共患焦虑障碍患儿治疗12周后焦虑障碍治疗效果比较 例(%)

2.5不良反应比较 治疗组中1例第8周复查时发现肝功能轻度异常，服用保护肝脏药物2周后，复查肝功能结果正常。对照组中3例出现不良反应，其中1例在服药后的第3周出现轻度头晕，未退出临床试验；1例在服药的第6周出现头晕、嗜睡，家长要求退出试验；1例在服药的第7周出现嗜睡，自行停药，后续未再复诊。治疗组的不良反应发生率为3.1%(1/32)，对照组为10.0%(3/30)，2组比较差异无统计学意义(P>0.05) 。

3 讨 论

根据TD的临床症状，中医古籍中将其归为“惊风”“抽搐”“瘈疭”“筋惕肉瞤”等范畴[10]。《景岳全书·小儿则·论惊风证治》曰：“盖小儿之真阴未足……筋急则为掉眩反张、搐搦强直之类，皆肝木之本病也。”心主血脉，若心血不足，肝失所藏，肝血亏虚，无以养筋，致手足振颤，肌肉瞤动。中医学对于AD的认识主要体现在“脏躁”“百合病”“灯笼病”“情志病”等多种疾病的论述中。“心者，五脏六腑之大主，精神所舍也”，心气心血充盈，则神识清明，思维聚散有度；若心气不足，心血亏虚，则神失所养，惶惶不可终日，或心中烦乱，夜寐不安。“肝者将军之官，谋虑出焉”，谋虑即思虑，提示肝与情志活动密切相关；肝在志为怒，疏泄失职则表现为烦躁易怒、易激惹、头晕胀痛、或嗳气太息、沉闷欲哭、胸胁胀闷等。

随着人们对中医的认识不断深入，近年来中医中药关于治疗TD的报道逐渐增多，对于TD及其共患病的中医研究也越来越受到大家的关注。导师认为肝阳亢逆化风、阳热内扰心神是TD共患AD的重要病机。肝阳亢逆化风，筋脉挛急则肢搐头摇，阳热内扰于心，神魂不安则焦虑担忧。小儿肝常有余，真阴不足，水不涵木，浮阳失潜，久之则阴不敛阳，肝阳亢逆无制，引动肝风，风动筋挛，则抽动症状丛生；肝阳偏亢则躁动不安、焦虑易怒。久病、情志不舒或所欲不遂致肝气郁结，郁久耗伤肝阴，肝阳偏亢，筋脉失养，发为抽动；郁久化热生火，母病及子，阳热内扰于心，神魂不安则易烦乱、紧张不安、焦躁易怒。此外，儿童、青少年正处于身心发展的重要时期，情绪不稳，易受外界影响，抽动又常是突发且不由自主的，甚至越重要的场所，抽动的发生就越频繁，常给患儿带来严重的心理负担，加剧心肝火旺，导致循环反复。熄风逸志方方中药用天麻、钩藤平抑肝阳，息风止痉，共为君药。僵蚕、地龙息风止痉，祛风定惊；龙骨平肝潜阳，重镇安神；琥珀安五脏定魂魄；柴胡调达肝气，疏肝解郁，枳壳辛行苦降，理气宽中，与柴胡为伍，一升一降，增舒畅气机之功，共为臣药。黄芩、栀子清肝降火，折其亢盛之阳；茯神养心定惊安神；白芍敛阴，养血柔肝，养肝体而助肝用，与柴胡相用，一散一敛，一开一合，调和肝气，畅逸情志；均为佐药。甘草调和诸药，共奏平肝潜阳、息风止痉、安神逸志之功。现代医学研究显示：天麻主要有抗焦虑、镇静、抗惊厥、抗抑郁和保护神经等药理作用[11]；钩藤可镇静安神、抗惊厥、抗癫痫等[12]；僵蚕可抗惊厥、催眠，减轻自由基对脑细胞的毒性[13]；地龙与镇静催眠、抗惊厥有关[14]；龙骨具有抗抑郁、镇静安神、调节免疫作用[15]；琥珀的主要成分琥珀酸具有中枢神经抑制作用，可以发挥镇静催眠、抗惊厥等作用[16]；柴胡具有抗抑郁、保肝、免疫调节等作用[17]；黄芩有抗焦虑、抗氧化等作用[18-19]；栀子可保肝利胆、保护神经、抗炎、抗氧化、抗疲劳等[20]；白芍可镇静、保肝[21]。

本研究结果显示：熄风逸志方可有效治疗TD共患AD，疗效明显优于盐酸硫必利；2组不良反应比较差异无统计学意义，提示药物安全性良好。综上所述，熄风逸志方治疗肝亢风动型TD共患AD患儿的临床疗效较好，尤其是对AD的疗效明显优于盐酸硫必利，且安全。但本研究仅聚焦于肝亢风动型TD共患AD患儿，缺乏大样本的临床资料，仅是中医对该病认识的一个小视角，未来应继续加大临床研究，规范本病的中医辨证分型；因为SCARED量表仅适用于8～16岁儿童，所以本研究只专注于8岁以上TD患儿，未对年龄较小的患儿进行焦虑情绪测试，试验结果具有一定局限性。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。