党娜，张谷青，高建英，孔钰，高明

济宁医学院附属医院医学影像科，山东 济宁 272000；*通信作者 张谷青 zhanguqing777@163.com

腹膜增厚主要由肿瘤性与炎症病变引起，前者以腹膜转移瘤为主，后者以结核最常见。准确诊断腹膜增厚的病因对于选择最佳治疗方案及预后至关重要。目前诊断不明原因腹膜增厚有多种方法，且各有优缺点。腹腔镜或腹膜穿刺活检准确度较高，但创伤较大，临床使用受限；腹水化验及脱落细胞学检查阳性率较低；传统影像检查对微小腹膜病变分辨率低，且局部检查对腹膜病变原发灶的探测及病因诊断受限较大[1]。18F-FDG PET/CT融合功能成像与解剖成像信息，广泛用于鉴别良、恶性病变[2]。目前PET/CT在腹膜病变中的研究多集中在腹膜肿瘤病灶的诊断及分期[3]。本研究回顾性分析多种腹膜病变的PET/CT显像特征，探讨18F-FDG PET/CT显像在腹膜增厚病因诊断及良恶性鉴别中的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性纳入2017年1月—2021年3月于济宁医学院附属医院行18F-FDG PET/CT显像的108例腹膜增厚患者，其中男39例，女69例；年龄38～87岁，平均（58.4±13.6）岁。纳入标准：①检查前临床提示腹膜增厚且未明确病因；②未进行相关治疗；③无其他肿瘤病史。排除临床资料缺失者。本研究经本院伦理委员会审查（2021C187），所有患者均签署知情同意书。

1.2 PET/CT显像 采用GE Discovery 710 PET/CT仪，18F-FDG由GE公司麒麟回旋加速器及化学合成模块自动合成，放化纯＞95%。患者检查前禁食4～6 h，控制血糖＜11.1 mmol/L，安静休息15 min后，静脉注射18F-FDG，剂量为3.70～5.55 MBq/kg。静卧休息并饮水1 000 ml充盈胃肠道，45～60 min后行全身PET/CT扫描。扫描范围从颅顶至股骨上端。首先行螺旋CT扫描，层厚3.75 mm，然后行PET采集。采用2D/3D采集，每个床位2 min，共6～7个床位。

1.3 图像分析 由2名经验丰富的PET/CT诊断主治医师进行独立分析，意见不一致时经科室集体讨论达成一致。沿病灶边缘勾画感兴趣区（ROI），由计算机自动计算得到病灶CT值和SUVmax；观察腹膜增厚形式、病变范围、器官病变、有无腹水等。腹膜增厚形式分为均匀增厚、不规则增厚；腹膜病变范围分为局限型（病灶≤3处以下，若病灶相连或病灶彼此间边界不清或相互融合，记为1处）与弥漫型（＞3处异常代谢增高灶）[4]。原发灶判读标准：PET图像显示高于器官本底水平的FDG摄取、CT图像显示器官异常的解剖形态改变，结合患者的临床病史、胃肠镜检查结果、性别、年龄等临床资料进行判断。

1.4 腹膜病变及原发灶诊断标准 90例恶性腹膜增厚患者中，原发灶经手术或腹腔镜确诊41例，胃肠镜病理学检查确诊21例，腹水化验确诊19例，经临床随访6个月确诊9例（经其他2种或间隔3个月以上2次影像学检查均提示恶性影像征象，且证实病灶进展或抗肿瘤治疗后好转，则考虑为恶性腹膜增厚；其中胃癌2例，原发灶不明7例）。18例良性腹膜增厚中，腹腔镜确诊结核5例，腹水化验确诊结核2例，经临床随访6个月确诊结核4例。其余分别为肝硬化5例、肾病综合征1例、细菌性腹膜炎1例。

1.5 统计学分析 采用SPSS 21.0软件，符合正态分布的计量资料以±s表示，两组比较采用独立样本t检验；计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验。分别计算PET/CT、PET、CT诊断恶性腹膜增厚原发灶的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹膜病变及原发灶情况 108例患者中，恶性肿瘤性病变90例，其中原发腹膜癌2例、淋巴瘤浸润3例，85例为恶性肿瘤腹膜转移引起，分别为卵巢癌28例、胃癌19例、结肠癌9例、宫颈癌5例、肝癌5例、胰腺癌4例、肺癌3例、直肠癌3例、间皮瘤2例、原发灶不明7例。良性病变18例，其中结核11例，肝硬化5例，肾病综合征1例，细菌性腹膜炎1例（图1～3）。

2.2 不同显像对原发灶检出的诊断效能比较 PET/CT显像诊断出69例恶性腹膜病变原发灶；未准确诊断21例，包括原发灶不明7例、胃印戒细胞癌4例、卵巢低分化腺癌5例、结肠癌2例、肝癌1例、肺癌1例、淋巴瘤1例；假阳性5例，均为结核，其中误诊为卵巢癌腹膜转移2例、原发灶不明腹膜转移瘤3例。PET、CT分别诊断出58例、51例恶性腹膜病变原发灶，未准确诊断32例、39例。PET/CT、PET、CT在腹膜增厚病因诊断中的敏感度分别为76.7%、64.4%、56.7%，特异度分别为72.2%、66.7%、83.3%，准确度分别为75.9%、64.8%、61.1%，阳性预测值分别为93.2%、90.6%、94.4%，阴性预测值分别为38.2%、27.3%、27.8%（表1、2）。

表1 不同检查方法对恶性腹膜增厚原发灶的诊断结果（例）

表2 不同检查方法对恶性腹膜增厚原发灶诊断效能比较（%）

2.3 不同腹膜病变显像参数比较 恶性腹膜增厚的SUVmax高于非结核性良性腹膜增厚（7.4±4.9比1.9±1.1；t=5.372，P=0.000），但与结核性腹膜增厚差异无统计学意义（P=0.795）。恶性腹膜增厚与结核性腹膜增厚组患者年龄、腹膜增厚形式、有无其他器官病变、有无腹水、是否伴发热差异均有统计学意义（P均＜0.05），见表3。

表3 恶性腹膜增厚与结核性腹膜增厚显像特征比较

2.4 恶性腹膜增厚的PET/CT显像 27例恶性腹膜增厚患者除明确原发灶外，PET/CT显像额外探测其他器官病变，上调临床再分期，协助临床及时更改13例的原定治疗方案。

3 讨论

3.1 腹膜增厚诊断概述 腹膜增厚在临床工作中并不少见，但腹膜良、恶性病变的鉴别诊断及原发灶的确定仍是难点。本文通过分析不同病因腹膜增厚患者18F-FDG PET/CT代谢特点及解剖形态差异，重点探讨腹膜增厚病因诊断及恶性与结核性腹膜增厚的差异。本研究发现腹膜病变以恶性肿瘤腹膜转移为主（85/108），原发肿瘤最常见于卵巢癌，其次为胃癌；良性病变较少（18/108），最常见于腹膜结核；腹膜原发肿瘤罕见，与以往报道相符[5-6]。对多数腹膜增厚患者，除鉴别良恶性外，临床还需及时明确恶性腹膜增厚患者原发灶情况。PET/CT可同时进行全身显像，不仅能够显示腹膜病变，还可提供原发灶信息，对腹膜增厚病因诊断优于传统影像检查，且对恶性腹膜增厚原发灶的诊断敏感度和准确度较高[7]，本研究结果与其一致。

3.2 恶性与结核性腹膜增厚PET/CT显像的差异 FDG为非特异性显像剂，在肿瘤与炎症病变均可摄取，因此PET/CT显像可出现假阳性[8]。本研究中PET/CT诊断恶性腹膜增厚原发灶时5例假阳性均为结核，其中2例误诊为卵巢癌腹膜转移、3例误诊为原发灶不明腹膜转移瘤。结核病灶中上皮样细胞、淋巴细胞及朗格汉斯细胞高度表达葡萄糖转运蛋白酶-1、3，因此可出现FDG高摄取[9]。既往研究显示腹膜结核与腹膜恶性肿瘤SUVmax无差异[10-11]，甚至有学者认为PET/CT显像对腹膜结核的鉴别诊断无价值[12]，本研究亦发现恶性腹膜增厚组与结核组SUVmax无显著差异；但两组腹膜增厚形式存在差异，结核患者中均匀性腹膜增厚比恶性腹膜增厚更常见，并且发现其他器官病变、伴发腹水的比例均小于恶性腹膜增厚患者。Wang等[13]报道恶性腹膜增厚代谢形态以片状为主，而腹膜结核多表现为串珠状；前者病灶多为不规则增厚，后者以均匀性增厚常见（均P＜0.05），且结核患者腹膜病变范围比恶性肿瘤患者更广泛。肿瘤病灶通过腹水在腹膜种植转移，会受到重力、肠道蠕动、腹腔结构特点等因素影响；而结核病灶可通过血液运输在腹膜播散，不受上述因素限制，因此范围更广泛[14-15]。本研究中恶性与结核性腹膜增厚病变范围无差异，可能与本研究结核性腹膜增厚患者较少有关。此外，本研究发现恶性腹膜增厚患者年龄大于结核性腹膜增厚患者，且易伴发其他器官病变，而腹膜结核患者更常伴发热，鉴别诊断时可作为参考。本研究中恶性腹膜病灶的SUVmax高于非结核良性腹膜病灶，提示在非结核良性腹膜增厚诊断中SUVmax可以作为鉴别参数[16-17]。

3.3 恶性腹膜增厚原发灶诊断 本研究中21例未准确诊断恶性腹膜增厚原发灶。笔者认为在恶性腹膜增厚原发灶诊断中，部分原发灶较隐匿，尤其是胃癌，受病理类型、解剖特点及生理蠕动等影响容易漏诊，但FDG对一些肿瘤类型的显示有限度也是重要因素（如胃印戒细胞癌FDG摄取较低或不摄取），需提高警惕[18-19]。临床工作中对可疑胃肠原发腹膜增厚可嘱患者大量饮水充盈胃部，并配合左、右侧卧位观察胃肠壁改变，也可适当延迟显像比较FDG摄取变化。本研究还发现少数卵巢癌原发灶较小、不足显像分辨率时，病灶含肿瘤细胞成分少，FDG摄取低，需排除周围肠道生理性摄取干扰，并结合临床资料谨慎诊断[20]。部分恶性腹膜增厚患者由于PET/CT评估全面而避免了不必要的腹腔镜检查及外科手术[21]。本研究中27例患者除明确原发病变外，还发现其他器官病变，改变临床再分期，其中13例因此及时更改了原定治疗方案。总之，18F-FDG PET/CT显像可以发现腹膜增厚病灶，明确病因，诊断敏感度和准确度较高。虽然恶性腹膜增厚与结核性腹膜增厚的SUVmax无差异，但两者腹膜增厚形式、代谢形态、病变范围及患者年龄等均不同，可作为鉴别参考点。对不明原因腹膜增厚患者及时行18F-FDG PET/CT显像明确病变性质及原发病变，有助于指导临床选择合适的治疗方案，使患者受益。