林俊峰 耿国军 朱晓雷

【摘要】 目的：比較支气管前方隆突下淋巴结清扫与后方隆突下淋巴清扫在单孔胸腔镜肺上叶癌根治术中的效果与安全性。方法：选取2018年7月-2020年6月厦门大学附属第一医院胸外科收治的102例拟行根治性手术的肺上叶癌患者，采用隐匿数字随机法将患者分为前方清扫组和后方清扫组，每组51例。前方清扫组采用单孔胸腔镜肺上叶癌根治术+支气管前方隆突下淋巴结清扫，后方清扫组采用单孔胸腔镜肺上叶癌根治术+支气管后方隆突下淋巴结清扫。比较两组手术相关指标、隆突下淋巴结清扫数、视觉模拟评分法（VAS）评分和并发症发生情况。结果：两组手术时间、引流管留置时间、术后住院时间、术中出血量、术后引流量、隆突下淋巴结清扫数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后VAS评分呈下降趋势（P<0.05）。术后24、48、72 h，前方清扫组VAS评分均低于后方清扫组，差异均有统计学意义（P<0.05）。前方清扫组并发症发生率为9.80%，低于后方清扫组的11.76%，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论：支气管前方隆突下淋巴结清扫与后方隆突下淋巴清扫数、并发症发生率相同，但前者可减轻肺部损伤降低术后疼痛，是优于后者的手术方案。

【关键词】 隆突下淋巴结清扫 单孔胸腔镜 肺上叶癌

Comparison of the Efficacy and Safety of Anterior Bronchial Subcarinal Lymph Node Dissection and Posterior Subcarinal Lymph Node Dissection in Single-port Thoracoscopic Surgery for Upper Lobe Lung Cancer/LIN Junfeng， GENG Guojun， ZHU Xiaolei. //Medical Innovation of China， 2022， 19（16）： 0-048

[Abstract] Objective： To compare the efficacy and safety of anterior bronchial subcarinal lymph node dissection and posterior subcarinal lymph node dissection in single-port thoracoscopic surgery for upper lobe lung cancer. Method： A total of 102 patients with upper lobe lung cancer who planned to undergo radical surgery in the Department of Thoracic Surgery of the First Affiliated Hospital of Xiamen University from July 2018 to June 2020 were selected， the patients were randomly divided into anterior dissection group and posterior dissection group by concealed number method， with 51 patients in each group. The anterior dissection group was given single-port thoracoscopic radical resection of upper lobe lung cancer + anterior subcarinal lymph node dissection， while the posterior dissection group was given single-port thoracoscopic radical resection of upper lobe lung cancer + posterior subcarinal lymph node dissection. Operation related indicators， the number of subcarinal lymph nodes， visual analog scale （VAS） score and complications were compared between two groups. Result： There were no significant differences in operative time， drainage tube indentation time， postoperative hospital stay， intraoperative blood loss， postoperative drainage， number of subcarinal lymph nodes dissected between two groups （P>0.05）. Postoperative VAS scores of the two groups showed a downward trend （P<0.05）. At 24， 48 and 72 h postoperatively， VAS scores of the anterior dissection group were lower than those of the posterior dissection group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The complication rate of the anterior dissection group was 9.80%， which was lower than 11.76% of the posterior dissection group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： The number of anterior subcarinal lymph node dissections and posterior subcarinal lymph node dissections and the incidence of complications are the same， but the former can reduce lung injury and reduce postoperative pain， and is a better surgical option than the latter.

[Key words] Subcarinal lymph node dissection Single-port thoracoscopic Upper lobe lung cancer

First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.16.010

肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，据2015年的统计数据显示，我国每年新发肺癌73.3万人，死亡人数达61万[1]。手术作为恶性肿瘤根治性治疗手段，是临床肺癌综合治疗的主流[2-4]。肺癌外科治疗的原则是最大限度地保留健康肺组织，并根治性完整地切除肿瘤，所以肺叶切除术联合系统性淋巴结清扫是肺癌的经典手术方式。传统开胸式肺癌根治术创伤大，1992年胸腔镜技术应用于临床后，创伤明显减轻，随着技术的不断成熟，胸腔镜肺癌根治术也从最初的四孔肺叶切除术逐渐改良为三孔肺叶切除术、二孔肺叶切除术，患者的创伤进一步减轻。近年来，单孔胸腔镜逐渐在临床应用，其效果得到广泛认同，Gonzalez-Rivas等[5]大样本研究显示，单孔胸腔镜肺叶切除术是可行的。但单孔胸腔镜肺叶切除术受切口限制，手术难度较高，特别是隆突下淋巴结位于胸腔后方，目前常用的方法是支气管后方淋巴结清扫术，需将肺向前方牵拉方能暴露隆突下区域，但这种操作不仅会影响视角，还易造成肺损伤。为此，本研究通过大量单孔胸腔镜手术经验的积累，将支气管后方隆突下淋巴清扫改为支气管前方隆突下淋巴结清扫，对两种方法的效果与安全性进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年7月-2020年6月厦门大学附属第一医院胸外科收治的102例拟行根治性手术的肺上叶癌患者。纳入标准：（1）单发肿瘤，位于肺上叶，肿瘤最大直径≤4 cm;（2）术前或术中确诊为非小细胞肺癌;（3）营养状况良好，肝、肾、凝血功能正常，符合手术适应证，可耐受单肺通气。排除标准：（1）伴有远处转移;（2）合并其他器官恶性肿瘤或有严重基础疾病;（3）合并胸膜炎或有胸外伤史;（4）术前有放化疗史。采用隐匿数字随机法将患者分为前方清扫组和后方清扫组，每组51例。前方清扫组采用单孔胸腔镜肺上叶癌根治术+支气管前方隆突下淋巴结清扫，后方清扫组采用单孔胸腔镜肺上叶癌根治术+支气管后方隆突下淋巴结清扫。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意研究方法，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 后方清扫组 设备为30°STORZ电视胸腔镜系统、一次性腔镜切割缝合器等。将手术床设置为折刀位，增加肋间隙宽度，患者取健侧卧位，上肢外展90°，双腔气管插管或采用静吸复合麻醉，单腔气管插管联合支气管封堵器行健侧单肺通气，根据肺门、叶裂确定切口位置于第3肋间腋前线水平，做一3～5 cm的切口（图1），置入一次性切口保护套作为操作孔;胸腔镜置于切口背侧，用橡胶套管固定。于第7肋间腋前线水平做1.5 cm切口作为观察孔，术者左手持腔镜弯头吸引器推挡肺组织及纵隔，便于手术暴露，大部分术中操作，包括支气管、血管游离，肺上叶肿瘤切除及淋巴结清扫等均用电刀、电钩与吸引器配合完成，解剖游离顺序为肺静脉-肺动脉各支-支气管。术中血管用腔镜直线缝合器切断或丝线结扎，支气管切断用腔镜直线缝合器或电刀离断，支气管成型用可吸收缝线缝合（图2）。其中28例术前已取病理组织活检，病理诊断明确的患者直接于胸腔镜下行上肺叶根治术+系统性淋巴结清扫术;23例术前未行病理检查的患者，置入胸腔镜后，先楔形切除病灶，快速冰冻切片送检，明确病理性质后，再行肺上叶根治术+系统性淋巴结清扫。左侧淋巴结清扫范围如下：下气管旁淋巴结（第4组），主肺动脉窗淋巴结（第5组），主动脉旁淋巴结（第6组）及第7～14组淋巴结，右侧淋巴结清扫范围如下：第2～4组（上纵隔）、第7组（隆突下）、第8组（食管旁）、第9组（下肺韧带）、第10组（肺门）、第11组（叶间）、第12组（叶内）、第13组（段支气管旁）、第14组（亚段支气管旁），清扫第7组淋巴结时将肺向前方牵拉，暴露隆突下区域，行支气管后方淋巴结清扫（图3）。

1.2.2 前方清扫组 本组除第7组淋巴结清扫方法外，麻醉、解剖游离顺序、肺叶根治切除、其他淋巴结清扫方法均同对照组。在行第7组淋巴结清扫时，19例左肺上叶癌患者先将肺静脉切断，心包用1号线缝合并向前方牵拉，向上牵拉左主支气管，暴露隆突下区域，沿左主支气管用电刀游离至右主支气管，对淋巴结进行清扫。同理清除32例右肺上叶癌淋巴结（图4），向上牵拉右主支气管，下压肺动脉主干暴露隆突下区域，用电刀将右主支气管上方游离至隆突，下方游离至左侧主支气管，后方游离至食管水平后清扫淋巴结。兩组患者手术均由同一组医师完成。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、术后引流量、引流管留置时间、术后住院时间、隆突下淋巴结清扫数。（2）采用视觉模拟评分法（VAS）评分由患者根据术后24、48、72 h的疼痛程度选择，评分范围0～10分，评分越高疼痛越剧烈。（3）比较两组术后并发症发生情况，包括心律失常、引流口感染、皮下气肿。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，手术时间、隆突下淋巴结清扫数等计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;并发症发生率、性别构成等计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组手术相关指标比较 两组手术时间、引流管留置时间、术后住院时间、术中出血量、术后引流量、隆突下淋巴结清扫数比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组术后VAS评分比较 两组术后VAS评分呈下降趋势（F后方清扫组=4.719，F前方清扫组=3.483，P<0.05）。术后24、48、72 h，前方清扫组VAS评分均低于后方清扫组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组并发症发生情况比较 前方清扫组并发症发生率为9.80%，低于后方清扫组的11.76%，但差异无统计学意义（字2=0.672，P>0.05），见表4。

3 讨论

非小细胞肺癌行根治性手术后最常见的转移是纵隔淋巴结转移，所以纵隔淋巴结清扫是否彻底是影响预后的关键因素[6-7]。本研究结果显示，后方清扫组隆突下淋巴结清扫数为（3.87±0.39）个，前方清扫组为（3.74±0.32）个，两组淋巴结清扫数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。说明两种淋巴结清扫方式对隆突下淋巴结清扫数量无明显影响，手术效果相当。手术时间受内因和外因等多因素的影响，包括患者因素（肺门解剖变异、叶裂发育程度等），治疗因素（操作经验、术式、手术技巧等）[8-9]。本研究结果显示，前方清扫组手术时间、引流管留置时间、术后住院时间略短于后方清扫组，术中出血量、术后引流量略少于后方清扫组，说明支气管前方隆突下淋巴结清扫在一定程度上缩短手术时间、引流时间和住院时间，但两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

单孔胸腔镜肺上叶根治术后疼痛主要来源于以下方面：一是手术切口创伤、术中牵拉导致的组织损伤等;二是术中器械挤压肋间神经导致的肋间神经痛;三是术后胸腔引流管的持续刺激[10-11]。胸腔镜具有视野放大作用，但单孔胸腔镜由于仅有一个切口，多种手术器械同时置入易相互干扰[12]。为此，本研究将胸腔镜置于切口背侧并用橡胶套管固定，不仅增加手术操作空间，而且还可降低助手扶镜难度。同时为了直观地处理肺门区域，以第3肋间腋前线水平作为切口，胸腔镜角度垂直于切口，对肋间神经压迫较轻，所以两组患者术后疼痛程度较轻，且术后VAS评分呈下降趋势（P<0.05）。前方清扫组由于术中无需将肺向前方牵拉，可减少肺部损伤，所以术后24、48、72 h的VAS评分均低于后方清扫组，差异均有统计学意义（P<0.05）。而且通过临床试验发现，经支气管前方隆突下淋巴结清扫，患者隆突下区域的暴露更加清晰。特别是对于隆突下区域淋巴结后方暴露困难的患者而言不失为较好的选择。

在安全性方面，隆突下淋巴结清扫易导致的并发症如下：一是术中操作不当造成支气管损伤，导致术后发生气胸、肺通气不足、支气管胸膜瘘引起脓胸等[13-15];二是术中易造成隆突下支气管动脉损伤，增加术中出血，或术后出血减少气管、支气管血供，致气管、支气管缺血、坏死[16-18];第三是术中出现迷走神经损伤，影响术后咳痰，引起痰栓造成呼吸困难、肺部感染、心血管疾病甚至急性呼吸窘迫综合征等[19-20]。本研究中两组患者术中均未出现支气管、迷走神经损伤，前方清扫组并发症发生率为9.80%，后方清扫组为11.76%，差异无统计学意义（P>0.05）。为了减轻术中损伤，行支气管前方第7组淋巴结清扫时首先要掌握隆突区域的解剖特点，为了暴露手术视野，笔者对左肺上叶癌患者先切断肺静脉，心包用1号线缝合并向前方牵拉，向上牵拉左主支气管，充分良好的暴露了隆突下区域。右肺上叶癌患者通过向上牵拉右主支气管，下压肺动脉主干等暴露隆突下区域，并严格按肺静脉-肺动脉各支-支气管顺序操作，解剖层次清楚，所以两组患者均未出现隆突附近气管、血管损伤。同时在操作、牵拉时注意动作轻柔，切忌过度牵拉气管、支气管，尽量减少电刀、超声刀的使用，避免热量传导损伤气管膜部。

综上所述，经支气管前方清扫隆突下淋巴结是一个可行的手术方案，在手术质量及安全性上得到了保證，可进行进一步推广。本研究由于研究时间短，样本量较少，研究结果尚需进一步扩大样本证实。

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（收稿日期：2021-12-16） （本文编辑：张明澜）