颉黄峰 陈骅 戴如冰 许冈跃 浦春宁

[摘要]目的：探讨削痂植皮术联合负压封闭引流技术（Vacuum sealing drainage，VSD）治疗中度烧伤患者的临床效果及安全性。方法：选取2015年10月-2019年10月笔者医院收治的中度烧伤患者90例，随机数字表法分为观察组和对照组。对照组（n=41）采用削痂植皮术治疗，观察组（n=49）采用削痂植皮术聯合VSD技术治疗。比较两组皮片成活时间、皮片成活率、换药次数及住院时间;观察治疗前后两组创面愈合时间与创面愈合质量;采用生活能力量表（Activity of daily living，ADL）、焦虑自评量表（Self-rating anxiety scale，SAS）及长海痛尺评估患者预后质量。结果：观察组皮片成活时间、换药次数、住院时间、并发症发生率与创面愈合时间均小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组ADL评分高于对照组和治疗前，SDS评分与长海痛尺评分低于对照组和治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：削痂植皮术联合VSD治疗中度烧伤创面治疗效果显著，可提高创面愈合质量，显著改善患者预后。

[关键词]烧伤;负压封闭引流;削痂植皮术;生活质量;预后

[中图分类号]R644    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2022）06-0070-03

Clinical Effects of Tangential Excision and Skin Grafting Combined with Vacuum Sealing Drainage in the Treatment of Moderate Burn Wounds

JIE Huangfeng，CHEN Hua，DAI Rubing，XU Gangyue，PU Chunning

[Department of Surgery Ⅲ （Burn and Plastic Surgery），Armed Police Marine Police Corps Hospital，Jiaxing 314000，Zhejiang，China]

Abstract： Objective  To investigate the clinical effect and safety of tangential excision and skin grafting combined with VSD in the treatment of patients with moderate burn. Methods  Ninety patients with moderate burn admitted to the hospital between October 2015 and October 2019 were selected and randomly divided into the observation group and the control group. The control group （n=41） were treated with tangential excision and skin grafting， while the observation group （n=49） were treated with tangential excision and skin grafting combined with VSD. The survival time and survival rate of skin flaps， frequency of dressing change and hospital stay were compared between the two groups. The time and quality of wound healing were observed， and the prognosis was assessed with the Activity of daily living （ADL）， Self-rating anxiety scale （SAS） and Changhai pain rating scale. Results  The skin graft survival time， dressing change times， hospital stay， complication rate and wound healing time in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The ADL score of the observation group was higher than those of the control group and before treatment， and the SDS score and Changhai pain rating score were lower than those of the control group and before treatment （P<0.05）. Conclusion  Tangential excision and skin grafting combined with VSD is effective in the treatment of moderate burn wounds， which can improve the quality of wound healing and significantly improve the prognosis of patients.

Key words： burn; vacuum sealing drainage（VSD）; tangential excision and skin grafting; quality of life; prognosis

烧伤是临床上常见的外科问题，其诱因较多（高温、电流、腐蚀性液体），临床特点为皮肤与黏膜受损严重、创面易感染，危害深部血管及神经系统，严重者累及全身多系统，引起器官衰竭死亡[1]。目前对烧伤最主流的治疗手段为削痂或切痂术联合植皮术封闭创面，但术后易引起植皮感染、坏死，较难保障手术预后效果[2]。负压封闭引流技术（Vacuum sealing drainage，VSD）作为一种新型引流技术，研究表明其可利用特制敷料覆盖创面并对坏死组织进行深部负压装置引流，确保创面在负压环境下保持清洁，对降低患者感染风险有积极意义[3]。基于此，本研究旨在探讨对中度烧伤患者实施削痂植皮术联合VSD治疗的临床效果和预后情况等，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 临床资料：选取2015年10月-2019年10月笔者医院收治的腿部烧伤患者90例为研究对象，按照随机数字表法随机分为观察组和对照组。对照组41例，男22例，女19例;年龄18～53岁，平均（28.33±5.31）岁;火焰烧伤9例，电烧伤15例，热液烧伤9例，腐蚀性液体烧伤8例;烧伤面积（391.14±107.06）cm2;Ⅱ度27例，Ⅲ度14例。观察组49例，男26例，女23例;年龄19～55岁，平均（29.47±5.27）岁;火焰烧伤11例，电烧伤18例，热液烧伤12例，腐蚀性液体烧伤8例;烧伤面积（404.24±112.17）cm2;Ⅱ度31例，Ⅲ度18例。两组性别、年龄、烧伤类型、烧伤面积、烧伤深度等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。

1.2 纳入标准：①患者和其家属了解本研究详情且签署知情同意书;②符合《烧伤感染诊治指南》[4]有关Ⅱ～Ⅲ度烧伤的诊断标准，烧伤皮肤面积处于11%～30%体表面积范围内或Ⅲ度烧伤面积<10%;③通过伦理委员会审批;④烧伤后48 h内行削痂植皮术。

1.3 排除标准：①精神异常或智力障碍者;②全身重要脏器功能异常及病变者;③肌腱及骨关节折损裸露者。

1.4 方法

1.4.1 对照组：行削痂植皮术治疗。术前监测患者生命体征及烧伤严重程度，严重者补液治疗，补充电解质抗休克，保障患者生命体征稳定;对患者及其家属进行全方位的宣教，以文字、图片及视频的多媒体宣教方式，帮助患者及其家属了解手术过程与日常护理方法，消除恐惧心理;去除烧伤创面的药痂、已坏死的皮肤及组织，以生理盐水与洗必泰交替对感染部位进行彻底冲洗消毒，以磺胺嘧啶银乳膏（国药准字H37020451，山东健康药业有限公司）敷于创面，待皮下组织水肿界限明显时行削痂植皮术。患者采用暴露烧伤创面体位，行全身麻醉，麻醉前以0.03 mg/kg咪达唑仑、4.0 μg/ml丙泊酚进行麻醉诱导，麻醉诱导完毕后，建立静脉通道，以麻醉浓度为1.1～2.0 ng/ml的瑞芬太尼保持患者的麻醉深度;创痂正中下方以点状方式注入肾上腺素盐水（1：20万单位），点与点间间隔2.0～2.5 cm，每点注射1.0～1.5 ml;以碘伏对创面及创周进行反复3次消毒，以滚轴刀对创痂下变性真皮，削痂深度以创面下组织颜色恢复正常且呈点状散发出血为宜;电凝止血并以生理盐水与抗生素盐水交替对患部反复冲洗清创，随后植皮修复。根据创面的形状、大小制定取片方案，皮片主要供区为大腿、臀部及头部。创面面积较小的，以滚轴式取皮刀切取全麻下大腿或臀部大小与厚度符合创面形状的中厚皮片备用;创面面积过大的，使用滚轴式取皮刀切取全麻下头部大小与厚度符合创面性状的刃厚皮片备用。将取下的皮片与创面的边缘皮肤进行修整与缝合。植皮缝扎完毕后使用组织剪在皮上打眼，1：3百克瑞盐水冲洗皮下，再用生长因子冲洗。以银离子抗菌敷料对创面进行覆盖，并用无菌纱布与无菌棉对创面进行包裹，以弹力绷带行加压包扎。术后3 d内给予患者抗生素治疗，根据创面大小与渗出物分泌量，1～3 d打开包堆换药，7～10 d拆除敷料，对创面进行常规护理。若术后皮片未成活或植皮效果差，则进行二次手术或补充植皮。

1.4.2 观察组：行削痂植皮术联合VSD治疗。术前准备、削痂植皮术与对照組一致，且均由同一医生或在其指导下完成，操作一致。植皮后以无菌纱布测量创面表面形状、大小，比照无菌纱布形状对VSD敷料进行剪裁，确保VSD敷料能完全覆盖创面及其周围2.5～3.0 cm的创缘皮肤，VSD敷料置于创面及皮片皮肤上，保证皮片与创面缝合处完全密封，倒扣半透膜于敷料上并在创面低位处与引流器连接，调节负压引流压力为0.03～0.06 MPa，检查接口确保密封情况良好，给予患者持续7～10 d的负压引流，使患者创面处于完全密封状态，术后3 d内给予患者抗生素治疗，换药时用康合素+贝复剂外喷促进表皮生长，7～10 d后拆除VSD敷料，并对创面进行常规护理。

1.5 评价指标：①两组临床效果比较：采用皮片成活时间、皮片成活例数、换药次数及住院时间评估患者疗效;②创面愈合时间与创面愈合质量：记录两组创面愈合时间。愈合质量评分共分4个等级，优级为皮片全部生长良好，记4分;良级为大部分皮片生长完好，记3分;中级为半数皮片生长良好，记2分;差级为少于半数皮片生长良好或有并发感染，记1分;③疼痛程度：治疗前后采用长海痛尺评估法评估患者的疼痛等级，0～4分为无疼痛、轻微疼痛、较轻疼痛、中度疼痛及重度疼痛;④焦虑状态：采用焦虑自评量表（Self-rating anxiety scale，SAS）评价患者的焦虑情绪，40分>评分>30分为轻度焦虑，50分>评分≥40为中度焦虑，评分≥50分为重度焦虑;⑤并发症情况：统计术后并发症发生情况，包括伤口感染、皮下水肿、皮片移动等;⑥预后生活质量评估：采用生活能力量表（Activity of daily living，ADL）评估患者预后生活质量，ADL为百分制，评分<60分为预后质量较差，70分>评分≥60为预后质量一般，90分>评分≥70分为预后质量良好，评分≥90分为预后质量优质。

1.6 统计学分析：采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计数资料以例（%）表示，采用χ2或连续校正χ2检验，计量资料采用x¯±s表示，组间比较采用t检验。P<0.05提示差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组临床效果比较：观察组皮片成活时间、换药次数、住院时间均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组皮片成活例数占比比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组创面愈合时间及愈合质量比较：观察组创面愈合时间短于对照组，但愈合质量评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组疼痛程度、焦虑状态和预后生活质量评分比较：治疗前两组ADL评分、长海痛尺评分、SAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后观察组ADL评分高于治疗前与对照组，长海痛尺评分、SAS评分低于治疗前与对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组并发症情况比较：观察组并发症发生率为4.08%显著低于对照组的19.51%，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3  讨论

削痂植皮后对深度创面行敷料覆盖，避免植皮处与空气接触，加快愈合减少瘀斑生成，提高临床治疗效果。传统敷料是以纱布覆盖，以绷带加固，辅以换药治疗，给患者带来肉体疼痛和精神折磨[5]。而频繁换药与纱布易致植皮部与创面结合不良，影响植皮成功率，增加感染风险，较难满足患者的需求[6]。VSD作为一种新型治疗技术，对皮肤烧伤面积大的患者效果明显，其特制敷料可有效隔绝创面与外界环境接触，提高深度烧伤创面的修复速率，加快烧伤处的血液流动，刺激植皮皮片与创面结合，负压引流封闭性好可及时清除脓性分泌物，对降低感染风险、减少患者换药疼痛和提高患者生活质量有积极意义[7-8]。

本研究结果表明，观察组皮片成活例数多于對照组，皮片成活时间、换药次数与住院时间均小于对照组，提示削痂植皮术联合VSD技术治疗对中度烧伤患者的治疗效果明显，分析可能原因为观察组行削痂植皮后以VSD敷料覆盖创面，而VSD敷料主要成分为聚乙烯醇，是一种可与组织良好相容的高分子材料，可有效增强烧伤创面血流运转，并且具备安全无细胞毒性、透水和透气性能良好的特性，可刺激皮片与创面组织的生长，皮片成活更好[9-10]。两组皮片成活率无统计学差异，可能与削痂植皮术本身效果较好有关，也可能与研究样本量较少有关。观察组创面愈合时间少于对照组，创面愈合质量高于对照组，提示VSD联合削痂植皮术的临床效果较传统切痂植皮术的更利于患者创口愈合，分析原因可能是持续引流下，促进血液流动，避免组织液积聚，有效去除血液、组织液等炎性分泌物，降低炎性因子所致红肿热痛，在加快皮肤、肌肉和组织生长、提高恢复速度方面作用明显;此外，VSD可改善患者的微循环，提高内源性表皮生长因子水平，提高创口愈合质量;与传统打包加压植皮治疗方式相比，VSD治疗避免了多次反复换药与包扎繁琐操作，减少愈合皮片被撕裂风险，加快伤口愈合并减少瘢痕产生[11]。雷磊等学者[12]研究表明，VSD特制敷料与半透膜联合应用，可使敷料于负压环境下与创面完美贴合，消除死腔存在，加速皮片与组织的结合。本结果显示治疗后观察组ADL评分高于对照组，长海痛尺评分与SAS评分低于对照组，提示观察组预后生活质量高于对照组。皮肤烧伤面积、疼痛、焦虑及术后并发症是影响患者预后质量的重要因素，皮肤烧伤面积越大，炎性反应越强，传统治疗方式需处理炎性分泌物产生，换药频率高，引起的疼痛感和心理焦虑感更为明显，感染风险性更高[13]。VSD治疗可采用负压引流密闭的负压环境，继而避免与空气接触，有效降低医源性感染、皮下水肿和皮片移动等不良反应发生，在加速伤口愈合的同时提高疗效[14]。同时VSD治疗可在7 d内无需反复换药，可有效减轻因反复换药给患者带来的生理及心理伤害，消除患者紧张焦虑情绪，提高患者预后质量[15]。

综上所述，削痂植皮术联合VSD对中度烧伤患者治疗效果显著，可有效降低不良反应发生率，提高创面愈合质量，能避免换药给患者带来的生理疼痛，明显改善患者预后。

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[收稿日期]2020-07-29

本文引用格式：颉黄峰，陈骅，戴如冰，等.削痂植皮术联合负压封闭引流治疗中度烧伤创面的临床效果观察[J].中国美容医学，2022，31（6）：70-73.