潘锋

近年来，随着智能设备、互联网技术的飞速发展和普及应用，其在高血压等慢病管理中的作用优势凸显。2022年5月14—15日，“第五届代谢异常及高血压与心血管疾病”科学年会在线举行，中国医疗保健国际交流促进会高血压分会主任委员、北京大学人民医院高血压领域首席专家孙宁玲教授在题为《高血压院外互联网管理中国专家共识解读》的专题报告中说，高血压已成为心血管疾病患病率不断增加的主要危险因素之一，目前我国高血压院外互联网管理尚缺乏规范、统一的实施标准和管理内容。《高血压院外互联网管理中国专家共识》（以下简称“共识”）旨在促进院外互联网慢病管理系统的建立和有序发展，规范高血压互联网管理市场，推动不同行业团结协作，共同提高我国高血压的知晓率、治疗率和控制率。

有效促进患者血压控制

孙宁玲教授首先介绍了制订共识的背景。她指出，高血压是常见的心血管慢性疾病之一，最新研究报告数据显示，我国18岁以上居民高血压患病率为27.5%，全国高血压总人数超过3亿人，我国高血压防治呈患病率高、知晓率低、治疗率低、控制率低的“一高三低”特点。《健康中国“2030”规划纲要》提出，到2030年力争将我国高血压知晓率、治疗率、控制率分别提高至70%、90%和50%，因此中国高血压防控道路依然任重道远。随着移动互联网的快速发展，智能手机以及院外数字化血压监测系统日益增多，并在生活和健康管理中得到越来越多的普及和应用，高血压患者院外管理需要创新和提高效率，利用“互联网+”实现高血压的智慧化管理，将成为未来高血压防控的必然途径和趋势。

孙宁玲教授说，高血压是所有慢病中最常见的疾病之一。目前，医院对高血压患者的管理集中在院内，多是医生与患者面对面的诊疗形式，但由于时间和资源不足的原因，医生与患者的交流时间是有限的，相互传递的信息也是有限的。目前多方参与我国高血压院外互联网管理，管理流程和管理内容多样，但缺乏统一的管理标准，亟须建立规范的临床路径和建议，共识正是基于这一背景而产生。

孙宁玲教授说，共识面向心内科高血压专科医师、全科医师、护理及公共卫生人员、健康管理服务团队、互联网医院、相关设备及信息技术企业，共识的核心思想包括：体现线上线下、院内院外联动，建立全程管理体系;体现传统管理方式与互联网的管理、穿戴设备、APP、数字化疗法等的联动;体现管理人员方面的联动，从专科医师到全科医师到健康管理师等服务团队。共识编写历时近一年时间，17位核心专家共同参与筹备和撰稿。共识明确了高血压院外管理的适用人群;院外血压管理内容和管理方案;院外血压信息化管理方式;管理团队以及管理与运行和患者教育等，希望借助互联网及物联网平台让医生和各级机构能实现对高血压患者更有序的管理，从而更有效地促进患者血压的控制。

血压监测和风险

评估是切入点

孙宁玲教授介绍说，共识首先明确了高血压患者院外管理的适宜人群，包括高血压诊断、治疗方案明确且血压控制稳定的复诊患者;高血压伴有糖尿病和高脂血症等相关危险因素和靶器官损害的诊断、治疗方案明确且病情控制稳定者;虽病情反复，但经医疗机构调整药物治疗方案后血压控制达标、稳定者;治疗依从性差或未进行生活方式干预且愿意加入院外管理的高血压患者。可能的适宜人群包括：虽然高血压合并冠心病、卒中、慢性肾脏病和心力衰竭等，但病情稳定不需要经常去医院就诊的患者。

孙宁玲教授认为，血压监测是高血压管理的重要切入点，共识推荐院外血压测量可根据测量场所及时段分为4种场所，包括家庭血压监测、24h动态血压监测、工作场所及公共场所机会性血压测量。家庭血压测量包括清晨血压和晚间血压，一些新型的家庭血压设备能自动测量夜间睡眠时的血压。24h动态血压监测包括白天血压、夜间血压和清晨血压等。共識推荐家庭血压测量的高血压的诊断标准为血压大于135/85mmHg。

在设备选用方面，共识建议用于院外血压测量的血压计最好具有自动传输数据功能，在测量完成后能将数据自动上传并储存、分析，医患之间采用电脑或者手机等设备进行血压数据联通，查询血压数据及动态变化的趋势图等。对某个时段内，相同降压治疗方案状态下测量的院外血压，共识建议可根据测量场所进行分类，分别进行报告分析。

孙宁玲教授介绍，高血压院外管理的另外一个重要内容是高血压心血管病风险评估，高血压患者可依据血压水平、危险因素和伴随疾病等进行心血管病风险评估。China‐PAR风险预测模型是针对中国人的新的风险预测工具，可评估10年内发生动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic  cardiovascular disease，ASCVD）的风险，通过输入个体的年龄、居住地、腰围、收缩压、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和糖尿病等指标，即可综合评估个体ASCVD的发病风险。心血管疾病10年风险大于10%为高危，10年风险在5%～9.9%为中危，10年风险小于5%为低危。心血管疾病终生风险大于32.8%为高危，小于32.8%为低危，目前通过网站或App等评估工具，可以方便、快捷地进行ASCVD10年风险和终生风险评估。同时，早期识别心血管疾病风险对高血压院外管理也十分重要，依据医疗大数据、机器学习和人工智能技术有助早期识别卒中、血管病变及肾上腺瘤等;人机相互学习可提高机器对异常影像的识别率;结合实验室检查、心电图、超声心动图及CT等信息，建立心肌肥厚、蛋白尿等预测心血管疾病风险的简易模型，便于医生早期识别和预测风险。

提高降压药物使用合理性

孙宁玲教授介绍说，多项系统回顾和荟萃分析显示，院外互联网管理可以提高高血压患者血压监测和药物治疗的依从性，降低血压水平。目前推荐可用于互联网管理提高依从性的措施包括：一、医院的电子病历系统，医生可根据患者的就诊时间、血压测量水平、是否按时取药、服用药物的种类和数量、危险因素的干预、靶器官损害的筛查和临床伴随疾病的评估等，做出医疗决策，从而提高高血压管理水平。二、远程医疗系统的优势在新型冠状病毒肺炎疫情防控期间得到了充分体现，医生可利用远程监控和App软件技术进行在线问诊，了解患者服药和血压控制情况，利用网上课堂传递科普知识并开展健康教育讲座等。三、通过手机短信和微信等通信技术，及时提醒患者按时服药、监测血压，根据病情变化及时就诊。四、依据手机App与电子药盒的网络联通，定期、定时提醒患者按时服药。五、通过互联网使患者主动参与健康教育、患者之间健康信息的互动和传播，以及建立高血压达标营或俱乐部等多种形式，均可提高高血压患者治疗的依从性。共识还建议，各地区和医疗相关部门可根据自身条件，积极完善院外高血压互联网管理系统，使患者足不出户就可以获得健康的医学信息并得到专业医生的指导和建议，从而提高治疗的依从性。

孙宁玲教授说，共识推荐高血压患者获取院外治疗药物的途径有：通过互联网医院建立的问诊和药物配送平台，将患者需要的药物配送至其手中，可节省患者到门诊就医的时间;通过公共健康平台，医生问诊了解血压的诊治情况，将平台自运营的药物配送至患者手中;通过医院与药店建立连锁关系，采用手机App和药店配送的方式使患者获得治疗药物。要以血压控制率作为合理用药的考核目标，相关部门每年可定期抽查门诊医院信息系统中患者每次就诊时的血压数值和药物使用状况，由专科医生参与用药合理性的评估，促进用药合理性的改善。另外，要依据《高血压合理用药指南（第2版）》编写评估程序，在互联网医院平台、公共健康平台以及药店将用药数据上传云平台，及时发现高血压用药不合理的漏洞，通过提醒、限制、拒开药物等措施提高降压药物使用的合理性。

信息化手段助力精准防控

孙宁玲教授说，共识推荐了五种院外血压信息化管理方式：一是在医疗联合体框架下院外互联网血压管理体系。城市医疗集团由城市三级或业务能力较强的医院牵头，在医疗集团框架下建设互联网高血压大数据监控管理中心，联合社区卫生、康复及护理等医疗服务机构，共同为辖区患者提供规范化诊疗管理服务，建立不同级别医疗机构间的分工协作机制。县域医疗共同体由县级医院牵头，在县域紧密型医共体框架下构建智能化、一体化的县—乡—村三级诊疗管理体系，形成县域高血压防控网络，建立常态化的基层赋能机制和分级诊疗模式，发挥县域作为高血压防控主战场的重要作用。跨区域专病联盟主要担负着促进高血压学科建设和学术交流的功能，发挥着技术创新和学术引领的重要作用。在一定的范围内组建跨区域的高血压专病联盟，对促进互联网高血压管理等创新技术和模式的应用具有重要意义。

二是借助平台及系统进行分级诊疗血压管理。面对庞大的高血压人群，依靠传统的人工方式管理效率低，随着互联网、物联网、大数据、云计算和人工智能等新一代信息技术的应用，高血压管理的技术变革已经成为可能。健康数据的采集方式从传统的人工填报向物联网自动传输转变，以满足数据采集的及时性、准确性和连续性，包括满足对大数据的深度分析需求，提升对疾病的预测和预警能力。互联网高血压管理的软件系统平台应具备智能化数据采集管理系统、智能化评估干预管理系统及线上问诊随访管理系统等功能模块。

三是助力院外血压管理的健康监测设备。血压监测设备包含上臂式、隧道式和腕式电子血压计，其中移动血压监测设备应以上臂式和腕式为主，移动血压监测设备选型应符合国家药品监督管理局及相关认证的医疗检测设备，符合国家医疗器械相关的认证许可等。建议在各级医疗机构设置用于设备管理的智能工具如智能化的自助式的存储柜体、箱体等，实现患者自助式的身份识别、设备登记、共享租赁、操作讲解等功能。通过智能管理工具的使用实现身份识别、远程建档、设备绑定、在线支付的全流程自助式、智能化管理，将最大限度避免人为工作失误，改善患者使用体验。患者可通过智能手机下载血压管理专属App，该App具有医护端、患者端以及患者小程序，是实现医患互动的重要载体与桥梁。App具有的基本功能模块包括咨询互动、健康档案、血压监测、设备管理、健康督促和健康教育等。

四是互联网医院实施院外血压管理方式。共识推荐互联网医院与患者之间通过可传输的家庭血压测量设备进行实时血压测量，平台对数据进行评估和处理。对无法实现血压数据对接的机构或患者，可使用电子血压计规范实施家庭自测血压，并于互联网医院患者端的“健康档案”模块录入血压值、时间和备注说明等信息，血压数据实时同步于该患者或健康用户的电子病历、健康档案及互联网医院医生端和用户端。

五是实现患者自我健康管理。具有基本的自我管理能力及意识是实现高血压远程管理的前提，对于适宜自我健康管理的患者可采用已经过NMPA认证上市的手环、手表与手机上的健康App连接，时刻观察自己的心率、心律、血压值及血管弹性功能，与睡眠、呼吸及紧张状态相结合，综合评估高血压患者自身的健康状态，对疾病进行预防、评估并及时就医。患者自我管理的内容：规律进行血压测量，采取健康的生活方式，遵医嘱按时服药。患者要明确降压目标，及时反馈疾病信息并与医生互动，通过学习不断提高自我管理能力。可采取多种方式进行健康生活方式的宣传和教育。有证据表明，睡眠障碍与顽固性高血压及血压昼夜节律异常有关。利用可穿戴设备如移动血氧监测仪、智能手表、智能手环链接手机App，可以实时了解总睡眠、深睡眠和浅睡眠時间，再结合院外血压监测系统分析血压与睡眠的关系，决定治疗策略。对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的高血压患者，建议到医院进行床旁睡眠呼吸监测。

加强随访与院外管理

孙宁玲教授介绍，共识强调院外血压管理的实施应遵循相关高血压防治管理指南、国家基本公共卫生服务项目、分级诊疗、双向转诊、家庭医师签约，以及国家卫生健康委员会和国家中医药管理局发布的《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》等政策要求进行定期应诊和随访，并根据患者的病情变化实时调整线上和线下管理方案。高血压患者需定期进行随访，共识根据血压控制情况将随访对象分为一般管理、重点管理和转到医疗机构就诊后的管理，并根据管理等级制订了不同的随访频次和随访内容。

一般管理的对象是血压控制达标、年度风险评估为低、中危患者;随访频次每月1次，每年至少完成4次;随访内容包括测量血压、健康教育和健康生活方式指导、服药依从性和疗效评估，随访情况录入患者健康档案。重点管理对象是随访血压控制未达标、年度风险评估为高危的患者;随访频次为每1～2周随访1次，血压达标后再调整随诊时间;随访内容包括测量血压、健康教育和健康生活方式指导、根据情况调整治疗方案、监测危险因素，发现靶器官损害及伴随疾病变化应及时转至线下医疗机构就诊，随访情况录入患者健康档案。血压不达标，年度风险级别升高的患者需要转诊至线下医疗机构进行随访管理，随访频次每2～4周随访1次，未达标者继续在线下医疗机构治疗。通过线下医疗机构的诊断、治疗及疗效评估，符合转至线上随访条件者及时转回线上，并根据病情纳入一般管理或重点管理。

共识建议，高血压患者血压控制良好、病情稳定者可转入基层医疗机构或进行院外管理。但出现以下情况应该转至线下医疗机构诊治：治疗过程中出现需要在医疗机构就诊的相关疾病;出现严重药物不良反应者;血压波动幅度较大者;血压不达标者;出现高血压急症和亚急症者;需要定期进行并发症及心血管风险评估者;线上医师判断患者病情需转至线下医疗机构诊治者;患者因其他情况需转至线下医疗机构诊治者。

孙宁玲教授认为，高血压院外管理团队由等级医院的专科医师、基层医疗机构的全科医师团队和辅助管理团队组成。高血压专科医师团队通过医疗联合体/医疗共同体共同构建的以互联网为纽带，以分级诊疗为核心，以实体医院为支撑的网络医院平台，高血压专家与基层医师和患者在线交流、远程管理。专科医师团队主要负责管理血压不达标的高血压患者、高血压急症、特殊类型高血压、难治性高血压、合并并发症及其他符合转诊指征等高血压患者。全科/基层医师管理团队通过信息化随访数据库及互联网的双向转诊平台，利用互联网平台完成患者信息登记，按照高血压随访管理标准进行分级管理。全科/基层医师管理团队主要负责管理一级、二级高血压患者及有合并症但病情稳定的高血压患者，指导高血压患者进行自我管理及健康生活方式的改善。辅助人员管理团队由信息技术人员、护理和公共卫生人员及外聘健康管理團队组成。其中信息技术人员在高血压院外互联网管理中的作用包括依托云医院和互联网分级诊疗平台，定期维护系统，做好应急应对方案，充分保证平台信息维护、平台管理和数据安全。护理和公共卫生人员在高血压院外互联网管理中的作用，包括利用互联网信息平台加强患者随访，了解患者近期血压控制状况，帮助医患间进行有效的信息反馈，实现高血压院外远程管理。

孙宁玲教授指出，共识还特别强调了加强患者教育的重要性。高血压患者应该了解血压测量方法、高血压诊断界值、高血压可能损害哪些器官、高血压可能合并哪些相关临床疾病、高血压治疗的血压目标值、高血压需长期药物治疗及治疗依从性的重要性等。

保证医疗数据安全

孙宁玲教授认为，高血压院外互联网管理信息平台是一个中心化管理患者各类医疗数据的互联网基础设施，信息平台必须严格执行个人信息保护、医疗数据保密和信息安全有关的法律法规，并采用严格的措施保证数据安全。平台应当具备医疗数据的采集、加工、管理和使用等方面的能力，信息平台所使用的软件应保证正版授权和软件著作权许可。在信息采集方面，数据平台采集信息需提供标准化数据传输接口协议，凡是获得医疗器械注册证的设备，均可以通过该协议将医疗监测数据实时同步到云端，该协议需具体约定各类医疗数据的数据包格式及错误验证机制，并具备一定的可扩展性。在数据安全方面，信息平台需妥善保管患者信息，不得非法买卖或泄露患者信息。坚持知情同意原则，数据的收集、存储、使用和分析等行为应获得数据主体的知情同意，原则上应获得明示同意。

孙宁玲教授强调，高血压患者院外互联网管理是未来高血压防控策略的必然途径和趋势，应不断完善和推进。随着人们对高血压管理认识的转变、信息检测设备及技术性能的迭代更新及网络的普及和发展，高血压院外互联网信息化管理已成为可能。政府、学术团体、互联网企业、医疗机构和医护人员作为践行者，应充分依托移动设备、4G、5G网络和服务平台等技术实现院外互联网高血压管理。

专家简介

孙宁玲，女，教授，博士生导师，主任医师，北京大学人民医院高血压领域首席专家。中国医疗保健国际交流促进会高血压分会主任委员，北京医师协会高血压专业委员会主任委员，中国高血压联盟前任副主席、资深理事。