谢晓艳，赵志鹏

（1.甘肃省疾病预防控制中心诊疗体检科，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省第二人民医院骨科，甘肃 兰州 730000）

临床中结核病大部分发生于肺部，但是人体的很多器官也有可能发生结核。由于膝关节滑膜面积大而且有着丰富的松质骨，且下肢承重大，所以具有较高的患病率。膝关节骨关节结核主要是由于结核菌在骨关节内生长繁殖并破坏骨关节正常组织结构而形成的一种慢性疾病[1]。膝关节骨关节结核病在四肢关节结核中占第二位，该疾病特点为缓慢起病且早期症状不能引起重视，可能仅伴有轻度的关节肿胀以及活动受限，随着疾病的进展，肿胀越发明显肌肉萎缩且伴有疼痛，严重影响到患者的生活和工作[2]。通过对膝关节骨关节结核患者进行分析，以便能够对该疾病早期做出诊断并获得及时的治疗，避免或减少后遗症的发生[3]。但是，对于膝关节骨关节结核患者流行病学的调查现状研究较少。因此，本研究以膝关节骨关节结核患者作为对象，探讨分析膝关节骨关节结核患者流行病学的调查现状，并简单阐述常见外科治疗方法，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2018 年1 月—2020 年12 月膝关节骨关节结核患者90 例，其中，男性患者有53 例，女性患者有37 例，年龄（16～73）岁，平均（42.53±2.890）岁。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：（1）均经X 线检查、血沉、活体组织检查及关节液结核杆菌PCR 检查阳性者;（2）所有患者严格遵守医嘱，依存性良好，能积极配合；（3）交流能力正常且知情，签署知情同意书。

排除标准：（1）合并恶性肿瘤、传染性疾病或重要脏器损伤者；（2）交流沟通有障碍者；（3）依从性不佳，不能配合检查或调查者。

1.3 方法

资料收集：所有患者均从医院信息平台将患者的相关信息调取出，结合病历资料对其进行分析，将患者的姓名、年龄、疾病位置、病变程度、Lysholm 评分、诊断方法及治疗方式情况进行整理，于Excel 表格中进行汇总并进行分析[4-5]。

诊断方法：膝关节结核除去滑膜炎一般症状外还可能会出现午后低热、盗汗、身体消瘦等全身性结核症状。影像学（X 线、CT 或MRI）表现均能明确显示结核病灶在膝关节，并出现了关节破坏的表现，如膝关节周围脓肿及滑膜增厚，关节形态改变和关节周围积液或化脓。穿刺活检的病理结果为膝关节骨关节结核，结核菌培养为阳性。

治疗方案：手术前给予药物治疗，根据患者的情况给予五联或四联抗痨药物治疗，持续规律治疗2 周。针对贫血、低蛋白血症者给予红细胞、白蛋白等支持治疗，经药物支持治疗2 周后进行手术，若患者的检查结果不是很理想，可适当延迟手术治疗时间，延长药物治疗至6 周左右再次进行检查，随后再进行手术。治疗术式为结核病灶清除术（传统切开病灶清除术、膝关节镜下病灶清除术）、病灶清除关节融合术、全膝关节置换术、脓肿切开引流术。按照髌上囊、髌股关节、髁间窝、内侧隐窝、内侧间室、外侧隐窝、外侧间室及后内外侧间室的顺序进行，并对病变的滑膜、软骨、坏死的组织等进行处理，留取多个不同位置的病变组织标本，术后进行病检。（1）病灶清除术：在关节镜直视或单纯直视下清除结核病灶，并放置引流管。（2）病灶清除关节融合术：根据患者实际情况选择内固定或外固定术式进行治疗，清除病灶后对靶关节进行融合，可用空心螺钉交叉固定膝关节。（3）全膝关节置换术：选择膝关节正中切口，充分清理增生病变的滑膜及炎性肉芽组织和脓肿等，清除关节腔及周围软组织形成的窦道，吸抽感染组织，避免损伤神经，截骨与髌骨成形，修复骨缺损部位，安装人工膝关节假体。（4）脓肿切开引流术：对关节腔进行冲洗，放置好引流管，注入药物后固定患肢。术后均进行患膝冷敷72 h，术后根据患者的实际情况进行主动、被动膝关节伸曲训练等，同时，叮嘱患者每月定期进行复查。

1.4 观察指标

（1）90 例患者的分析。分别从年龄、性别、病变程度等进行分析；（2）治疗前后的效果。比较不同程度病变治疗前后的Lysholm 评分，经过半年的电话随访及复查情况对其进行评价。

1.5 统计分析

采用SPSS 18.0 软件处理，计数资料行χ2检验，采用n（%）表示，计量资料行t 检验，采用（）表示，P<0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 90 例患者的分析

膝关节骨关节结核患者的各项资料见表1，该疾病可发生于各个年龄段，高发年龄段为30～40 岁且以男性居多，疾病的病变程度以全膝关节结核较为常见。同时结核菌细菌培养率为100% 是诊断膝关节骨关节结核基础指标，其次CT 诊断、MRI 诊断率较高，单纯依靠临床症状诊断率较少，联合诊断率高达66.67%。治疗方式中病灶清除关节融合术、脓肿切开引流术较常见，病灶清除术最少7.78%。

表1 90 例患者的分析

2.2 不同病变程度的Lysholm 评分比较

结果显示：滑膜结核（无软骨损伤）者、滑膜结核（有软骨结合）者及全膝关节结核者治疗后Lysholm评分均明显高于治疗前，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 不同程度的Lysholm 评分比较（，分）

表2 不同程度的Lysholm 评分比较（，分）

3 讨论

膝关节骨关节结核是一种继发性骨关节结核，多继发于肺结核，临床以膝关节肿胀、疼痛、活动受限为主要表现，可通过药物治疗控制，必要时可通过手术改善关节功能，尽早治疗可获得良好的预后[6]。近几年，在发展中国家膝关节骨关节结核发病率再次出现升高趋势，世界上22 个结核病高负担国家之一的中国，结核患者人数仅次于印度[7-9]。膝关节骨关节结核病因明确，是由结核分枝杆菌感染关节滑膜和缓解平面软骨及其周围组织引起的一种病程长发展缓慢的疾病，常见存在身体其他非活动性或活动性的结核病灶[10-12]。目前，对骨关节结核的诊断方式主要是靠临床表现、影像学和细菌培养结果[13-14]。但对早期结核性滑膜炎阶段的患者而言，根据临床表现可进行诊断，发展至全关节结核阶段时影像学、临床表现均可显示出膝骨关节结核特征[15-18]。手术及切开脓肿引流是治疗膝关节骨关节结核重要方法，根据其病情不同所采用措施也有差异。

本研究中，膝关节骨关节结核可发生于各个年龄段，高发年龄段为30～40 岁且以男性居多，疾病的病变程度以全膝关节结核较为常见，说明男性尤其是30～40 岁年龄段之间患者应多加注意，如有结核史且出现症状需要及时到医院进行检查并采取治疗。膝关节骨关节结核病在各个年龄段均能够发病，因此，儿童患者应给予高度重视，尤其是结核菌素试验呈阳性者（过去未接种卡介苗）。男性发病率高于女性，原因可能是因为吸烟、喝酒等不健康生活因素导致男性的发病率高。临床研究表明：所有患者经过积极的治疗，膝关节功能均能够明显的改善，其中，滑膜结核（无软骨损伤）患者经过治疗后膝关节功能改善最为明显，全膝关节结核患者的治疗效果最差，因此及早诊断并采取治疗对预后十分重要[19-20]。本研究中，滑膜结核（无软骨损伤）者、滑膜结核（有软骨结合）者及全膝关节结核者治疗后，Lysholm 评分均明显升高，且差异具有统计学意义（P<0.05），说明经过积极的治疗，不同病变程度的患者膝关节功能明显得到改善。就诊断方式而言，只有少数患者单纯依靠临床症状进行诊断，大部分患者还是采用影像学（X 线、CT 和MRI）。CT 和MRI 会发现膝关节部位出现积液，伴有滑膜增生肥厚，关节表面不光滑欠完整。全关节结核患者关节表面遭到破坏，比较容易作出诊断。结核菌阳性培养是诊断膝关节骨关节结核必要措施，本研究90 例患者中均采用了此方法，说明基层医疗工作者对膝关节骨关节结核诊治意识较强。

在膝关节骨关节结核治疗上，针对患者不同病情开展了不同治疗手段。早期患者一般是采用病灶清除术治疗，包括传统切开病灶清除术以及膝关节镜下病灶清除术。随着微创理念的发展，膝关节镜下病灶清除术成为治疗膝关节骨关节结核的重要选择[23-24]。膝关节镜下病灶清除术与传统切开手术的优缺点：（1）关节镜下清除术创伤小，术后恢复快，患者主观感受良好，并发症较少，膝关节恢复效果优越。（2）传统切开手术，手术时间长且出血量大，但是术者视野清晰，操作直观彻底，能降低复发率。对晚期患者通常采用病灶清除关节融合术及全膝关节置换术[23-25]。晚期膝关节骨关节结核患者膝关节功能严重受损，单纯病灶清除已不能有效缓解患者疼痛及恢复期功能，需要进行病灶清除和关节融合，措施有外鼓动、髓内钉及钢板固定。手术的选择取决于患者多种因素。内固定具有更好的骨融合率，但是增加了手术风险和手术的创伤性，固定器材需要接触感染关节，增加了感染风险。晚期患者外固定首选措施是固定联合融合，临床使用也很广泛，一般要避开感染病灶，增加了骨面接触的压力。随着融合器材日新月异的进步和发展，衍生出了很多手术方式，包括单边外固定架和双边外固定架[25-26]。临床治疗证明，膝关节融合术治疗膝关节骨关节结核中虽然牺牲了患肢的膝关节正常功能，但能够保证患者日常生活需要，重要的是控制了感染症状[27-29]。全膝关节置换术则能成功解除症状且保留膝关节功能，提升了临床疗效，但对部分老年晚期膝关节骨关节结核患者使用上仍存在很多问题[30-31]。很多医生将活动期结核列为手术禁忌症，认为手术打击了患者免疫系统，假体置入增加了感染风险，影响抗结核药物的抗结核治疗效果，而导致治疗失败[32-34]。

综上所述，结核患者膝关节破坏得较为严重且以男性居多，各个年龄段均可发病，临床上需要综合确诊且主要以临床、影像学和细菌培养试验，但手术目前是治疗本病主要方法，能够获取良好的预后。