郑世海，赵佳丽，齐春海，时光，高春燕

(德州市妇幼保健院，山东 德州 253015)

由于子宫颈鳞状上皮细胞异常在临床诊断、病理学诊断和分级、细胞学诊断的报告形式方面均有所改变，同时还要考虑是否合并妊娠，导致其ICD-10编码存在一定困难与困惑。本文从子宫颈鳞状上皮细胞异常的分类、子宫颈鳞状上皮内病变病理学诊断和分级、ICD-10类目表中子宫颈鳞状上皮异常相关编码三个方面进行探讨，根据临床、病理或细胞学诊断信息将子宫颈鳞状上皮细胞异常分为10种情形，并分别提出分类编码建议，以供临床医师和编码人员参考。

1 子宫颈鳞状上皮细胞异常的分类

子宫颈细胞学诊断的报告形式主要有分级诊断及描述性诊断两种。推荐应用描述性诊断，即TBS分类法[1]。根据TBS分类法，鳞状上皮细胞异常分为以下四类情形。第一，不典型鳞状细胞(ASC)：包括无明确诊断意义的不典型鳞状细胞(ASC-US)和不能排除高级别鳞状上皮内病变的不典型鳞状细胞(ASC-H)。第二，低级别鳞状上皮内病变(LSIL)：与子宫颈上皮内瘤变(CIN)Ⅰ级术语符合。第三，高级别鳞状上皮内病变(HSIL)：包括CIN Ⅱ级、CIN Ⅲ级和原位癌。第四，鳞状细胞癌。若能明确组织类型，应按角化型鳞癌、非角化型鳞癌、小细胞型鳞癌报告。

2 子宫颈鳞状上皮内病变病理学诊断和分级

子宫颈鳞状上皮内病变(SIL)包括低级别鳞状上皮内病变和高级别鳞状上皮内病变，既往称为CIN，分为3级[2]。世界卫生组织(WHO)女性生殖器肿瘤分类(2014)[3]建议采用与细胞学分类相同的二级分类法(即LSIL和HSIL)，LSIL相当于CINⅠ级，HSIL包括CIN Ⅲ级和大部分CIN Ⅱ级。CIN Ⅱ级可用p16免疫组化染色进行分流，阴性者按LSIL处理，阳性者按HSIL处理。二级分类法简便实用，提高了病理诊断的可重复性，较好地反映了人乳头瘤病毒(HPV)相关病变的生物学过程，能更好地指导临床处理及判断预后。LSIL：鳞状上皮基底及副基底样细胞增生，细胞核极性轻度紊乱，有轻度异型性，核分裂象少，局限于上皮下1/3层，p16染色阴性或在上皮内散在点状阳性。HSIL：细胞核极性紊乱，核浆比例增加，核分裂象增多，异型细胞扩展到上皮下2/3层甚至全层，p16在上皮>2/3层面内呈弥漫连续阳性。关于CIN Ⅱ级的分流，实际工作中，病理医师遇有可疑CIN Ⅱ级时，虽可能进一步行p16免疫组化染色，但p16免疫组化染色仅作为一种辅助分流手段，最终的分级仍以苏木精-伊红染色(HE)切片判读为主，其中判断为HSIL的分类为CIN Ⅱ级，判读为LSIL的分类为CIN Ⅰ级，即病理报告中的CIN Ⅱ级均为HSIL。

3 ICD-10类目表中子宫颈鳞状上皮异常相关编码

按照《山东省卫生健康委员会〈关于进一步规范我省疾病、手术分类代码库的通知〉(鲁卫医字〔2019〕8号)》的要求，山东省各级各类医疗机构于2019年7月1日全面启用《疾病分类代码国家临床版2.0》。本文在ICI-10国家临床版2.0中检索相关关键词，可获得的子宫颈鳞状上皮异常全部可能的编码如下：

检索“鳞状上皮”并查看类目表可获得编码①“N87.000X003低级别鳞状上皮内病变”。

检索“宫颈上皮”并查看类目表可获得编码②“N87.000X002子宫颈上皮瘤样病变[CIN]Ⅰ级”和“N87.001宫颈上皮内肿瘤，Ⅰ级”、③“N87.100X002宫颈上皮瘤样病变[CIN]Ⅱ级”和“N87.101宫颈上皮内肿瘤，Ⅱ级”、④“D06.900X002子宫颈上皮内瘤变Ⅲ级[CIN]Ⅲ级”、⑤“N87.900X001子宫颈上皮瘤样病变”和“N87.901宫颈上皮内肿瘤”。

检索“妊娠合并宫颈”并查看类目表可获得编码⑥“O34.402妊娠合并宫颈非典型性增生”。

检索“妊娠合并子宫颈”并查看类目表可获得编码⑦“O34.400X014妊娠合并子宫颈高度病变”。

另外，检索“鳞状上皮”也可获得编码“N88.808子宫颈鳞状上皮增生”，该类疾病有鳞状上皮细胞增生，但其鳞状细胞在细胞形态、细胞核、细胞间关系等方面不存在异常改变，不属于鳞状上皮细胞异常范畴，故排除该编码；检索“妊娠合并子宫颈”也可获得编码“O34.400X021妊娠合并子宫颈原位癌”，目前临床和病理已不再使用“原位癌”这一术语，而代之以CIN Ⅲ级或HSIL[3]，故排除该编码。

4 子宫颈鳞状上皮细胞异常ICD-10编码建议

综上，本文针对鳞状细胞癌之外的各类“子宫颈鳞状上皮细胞异常”的ICD-10编码建议见表1，以供临床医师和编码人员参考。其中，关于“子宫颈鳞状上皮内病变”，目前部分医院病理报告中，在采用LSIL和HSIL二级分类的同时，仍同时保留了[CIN]3级分类，所以表1中既涵盖“单纯SIL二级分类”的编码建议，也涵盖“SIL二级分类+[CIN]3级分类”的编码建议。

5 讨 论

ICD-10编码仍然是一项较为复杂的工作，在实际工作中常有许多疑难病种或增添的新病种在ICD-10中不能顺利查找到合适编码。若我们对疾病的发病原因、病理、发病机制和临床表现不了解，很容易与相似疾病混淆造成错误编码，给ICD编码的查找工作带来一定难度[4]。随着临床和病理关于子宫颈鳞状上皮细胞异常理念的更新，ICD-10疾病分类编码库已经相对滞后，因此表1中的分类与编码建议不可避免存在一定的“牵强”之嫌，这也是很多种疾病、手术或操作在分类与编码时难以避免的情形。这类问题的彻底解决当然是依靠分类编码库的及时修订，但在修订之前，需要在病例统计时予以格外注意，如统计LSIL时，需要将编码①和②均统计在内；统计HSIL时，需要将编码③和④均统计在内；统计编码⑤时，实际统计的是“ASC”病例，而非“SIL”病例。

表1 子宫颈鳞状上皮细胞异常ICD-10编码建议

各个标准编码库虽然已经含有大量编码，但实际操作中仍然不能完全满足各个医院个性化的工作需求。国标库允许医院临时加码，经常增加一些扩展码来满足工作需求[5]。因此，各医院可以在上述编码的基础上进行编码扩展，以实现一病一码，如将编码⑥O34.402拓展为O34.40201，O34.40202和O34.40203，分别对应妊娠合并LSIL、妊娠合并ASC-US和妊娠合并ASC-H。另外需特别注意，进行上述方式的编码扩展是允许的，但严禁增加新的编码或修改既有编码，以免影响首页上传和数据统计等。