陈 丽，郝丽娟

（重庆医科大学附属妇女儿童医院妇产科，重庆 401147）

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一种发生在育龄妇女的病因不明的、临床表现存在异质性的复杂综合征[1]。目前，对于PCOS的诊断是采用排除性诊断，主要基于临床或（和）血清雄激素过多、稀发排卵、卵巢多囊样改变以及可能伴发的胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）及高胰岛素血症等，但需要排除其他引起激素或雄激素过多的疾病。尽管PCOS 的诊断标准尚未完全统一，但在国际上有关PCOS 的诊断标准中，临床高雄表现或（和）生化高雄均是其诊断标准的基本条件之一。其次，PCOS 也被认为是一种代谢生殖综合征，其中肥胖、IR 或高胰岛素血症、脂代谢紊乱是PCOS 的主要代谢性特征，高雄、肥胖与PCOS 的IR、脂代谢异常等密切相关。本研究拟对143 例PCOS 进行回顾性对比分析，评价临床高雄与生化高雄的一致性，分析肥胖、临床高雄及生化高雄与IR 及脂代谢的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月-10 月重庆医科大学附属妇女儿童医院收治的143 例PCOS 患者为研究对象，年龄15～36 岁，平均年龄（25.54±4.40）岁。纳入标准：参照2003 年美国生殖医学学会（ASRM）鹿特丹诊断标准[1]，具备以下3 条中的任意2 条即可诊断为PCOS：①无排卵或排卵不规则；②有雄激素水平升高的临床（如多毛、痤疮）或生物化学改变的依据；③卵巢增大，每侧至少有直径2～9 mm 的小卵泡12 个以上。排除标准：①高泌乳素血症及产生高雄激素的其他内分泌疾病，如甲状腺疾病、柯兴氏综合征、先天性肾上腺皮质增生症、卵巢或肾上腺肿瘤等；②糖尿病家族史；③近3 个月内未使用激素类药物。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 人体学测量 测量研究对象的身高（height，H）、体 重（weight，W）、腰 围（waist circumference，WC），并计算体重指数（body mass index，BMI）[BMI=W（kg）/H2（m2）]。初诊时由同一人采用同样工具测量。在测量时，受试者脱鞋、只穿轻薄的衣服，排空大小便。称量体重用电子称，读数精确到100 g。测量身高应赤足，读数精确到0.5 cm。腰围测量位置在水平位髂前上嵴和第12 肋下缘连线的中点。将测量尺紧贴软组织，在正常呼气末测量，测量值精确到0.1 cm。参照《中华人民共和国卫生行业标准—成人体重判定》（标准号WS/T428-2013），即女性WC≥85 cm 定义为腹型肥胖，并根据结果分为腹型肥胖组和非腹型肥胖组；WHO 亚太地区人群肥胖标准，BMI≥25 kg/m2定义为整体肥胖，并根据结果分为整体肥胖组和非整体肥胖组。

1.2.2 生化检测 患者在月经周期的早卵泡期（月经第3～5 天，月经不规律者在B 超检查未见优势卵泡时）抽肘静脉血，先禁食8～12 h 以上，休息30 min抽空腹血。检测指标包括①空腹血糖（fasting blood glucose，FPG）、空腹胰岛素（fasting insulin，FINS）；②血性激素：雌二醇（estradiol，E2）、孕酮（progesterone，P）、总睾酮（testosterone，T）、促黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）、泌乳素（prolactin，PRL）；③血脂：总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglycerides，TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL-C）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL-C）；④甲状腺功能：促甲状腺激素（thyrotropin，TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）；⑤早上8 点和下午4 点时的皮质醇PTC（8/16），以上指标均在我院检验科检测。高雄评价标准：有以下任一高雄表现或高雄激素血症则为高雄，其中临床高雄：痤疮（复发性痤疮，常位于额头、双颊、鼻及下颌、背部等位）；多毛体征（常位于身体中线部位如上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线、背上部等激素相关部位中任一部位出现粗硬长毛；根据改良式Ferriman-Gallway（mF-G）评分标准计算多毛评分，根据我国汉族人群流行病学数据显示以mF-G≥5 分为多毛诊断标准[2]，并根据其结果分为临床高雄组和非临床高雄组。而生化高雄（高雄激素血症）：血清总睾酮＞0.7 ng/ml 者即为生化高雄（本检验科数据），并根据其结果分为生化高雄组和非生化高雄组。

1.3 观察指标 分析不同标准下的肥胖率及高雄率情况，肥胖与高雄、IR 及脂代谢的关系，高雄与肥胖、IR 及血脂指标的关系。IR：采用稳态模型指数（HOMA-IR）评估IR[3，4]。HOMA-IR=FINS（mIU/L）×FPG（mmol/L）/22.5（以HOMA-IR≥2.77 定义为IR）。1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学统软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，采用两独立样本t检验。相关性分析采用Pearson 相关分析，多因素分析采用二元Logistic 回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同标准下的肥胖率及高雄率情况 纳入的143例PCOS 患者中，整体肥胖率（BMI≥25 kg/m2）为31.47%（45/143），腹型肥胖率（WC ≥85 cm）为48.25%（69/143），总IR 率（HOMA-IR≥2.77）为58.74%（84/143），总高雄率为85.31%（122/143），其中临床高雄（有痤疮或/和多毛症）率为80.42%（115/143），生化高雄率为（T＞0.7 ng/ml）40.56%（58/143）；在临床高雄中有多毛症患者（mF-G≥5 分）占70.43%（81/115）。多毛症mF-G 评分与T 进行一致性检验，其Kappa 值为0.284，说明mF-G 评分与T有一致性。

2.2 肥胖与高雄、IR 及脂代谢的关系

2.2.1 不同肥胖标准下HOMA-IR、高雄指标及代谢指标比较 腹型肥胖组与非腹型肥胖组T、TC、TG、HDL-C、HOMA-IR 比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组mF-G 评分、LDL-C 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1；整体肥胖组与非整体肥胖组TC、TG、HDL-C、HOMA-IR 比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组T、mF-G 评分、LDL-C 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 腹型肥胖组与非腹型肥胖组高雄指标、代谢指标及HOMA-IR 比较（±s）

表1 腹型肥胖组与非腹型肥胖组高雄指标、代谢指标及HOMA-IR 比较（±s）

表2 整体肥胖组与非整体肥胖组高雄指标、代谢指标及HOMA-IR 比较（±s）

表2 整体肥胖组与非整体肥胖组高雄指标、代谢指标及HOMA-IR 比较（±s）

2.2.2 肥胖与HOMA-IR 及脂代谢指标的相关性WC 和BMI 与HOMA-IR、TC、TG呈正相关，与HDL-C 呈负相关（P＜0.05）；二者均与LDL-C 无相关性（P＞0.05），见表3。

表3 肥胖与HOMA-IR 及脂代谢指标的相关性

2.3 高雄与肥胖、IR 及血脂指标的相关性

2.3.1 不同高雄标准下肥胖指标、HOMA-IR 及脂代谢指标比较 临床高雄组与非临床高雄组及生化高雄组与非生化高雄组肥胖指标、HOMA-IR 及脂代谢指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4、表5。

表4 生化高雄组与非生化高雄组肥胖指标、代谢指标及HOMA-IR 比较（±s）

表4 生化高雄组与非生化高雄组肥胖指标、代谢指标及HOMA-IR 比较（±s）

表5 临床高雄组与非临床高雄组肥胖指标、代谢指标及HOMA-IR 比较（±s）

表5 临床高雄组与非临床高雄组肥胖指标、代谢指标及HOMA-IR 比较（±s）

2.3.2 多因素回归分析高雄与BMI、WC、HOMA-IR及血脂指标的相关性 分别将生化高雄指标（T）与临床高雄指标（mF-G 评分）与肥胖指标（WC、BMI）、IR 指标（HOMA-IR）及血脂相关指标（TC、TG、LDL、HDL）进行Logistic 多因素分析，结果显示不论是否存在肥胖或是IR 均与生化高雄和临床高雄无相关性；血脂相关指标亦与高雄无明显相关性，见表6。

表6 高雄与BMI、WC、HOMA-IR 及血脂指标的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

PCOS 是一种生殖功能障碍与代谢异常并存的一种内分泌性疾病，其主要临床特征包括高雄、IR、肥胖及代谢综合征（metabolic syndrome，MS），严重影响育龄期女性的身体及心理健康。其中，肥胖、临床高雄、痤疮、多毛等严重影响患者的外貌美观，给PCOS 患者造成严重的心理负担；而生化高雄（高雄激素血症）、IR 也是引起排卵障碍和代谢异常的直接原因[5]，影响患者的生理健康。

肥胖是PCOS 的主要临床表现之一，更是促使发生IR、MS 发生的关键因素[6]。目前对于肥胖的评判标准不一，临床上一般采用BMI 作为评价整体肥胖指标。但大多研究已证明，腹型肥胖与PCOS 及代谢障碍等的相关性更强[7]。判定腹型肥胖的金标准主要是通过影像学测定内脏脂肪面积（visceral adipose fat area，VAA）[8]，而前期研究已证实[9]，WC 在衡量腹型肥胖中更经济简单。故本研究采用WC 作为腹型肥胖的判定指标，结果发现143 例PCOS 患者中整体肥胖率为31.47%，而腹型肥胖率为48.25%，可见PCOS 患者主要表现为腹型肥胖。IR 是PCOS中最常见的糖代谢紊乱，有50%～80%的PCOS 存在IR[10]。本研究中总IR 率为58.74%，与既往研究报道一致[10]，且WC 作为肥胖判断标准，腹型肥胖组的IR 发生率更高。本研究通过对BMI 及WC 与HOMA-IR、血脂相关指标进行相关性分析得出，BMI、WC 均与HOMA-IR 及HDL-C、TC 及TG 有相关性（P＜0.05），且WC 与HOMA-IR、TC 及HDL-C的相关系数越高，可见WC 与IR 及脂代谢异常相关性更强，这同样支持腹型肥胖是PCOS IR 及脂代谢障碍的重要危险因素这一观点。因此，WC 可作为临床上简单易行的评价腹型肥胖的指标，能更好的筛查出某些以腹部脂肪堆积为主而整体肥胖不明显的腹型肥胖患者，以便及早的进行生活方式干预及改善糖脂代谢紊乱。

高雄是PCOS 的另一主要临床特征之一，约50%以上的PCOS 可合并高雄。本研究中总高雄率为85.31%（122/143），与既往报道相符[11]。PCOS 高雄可分为临床高雄和生化高雄，两者可同时存在、互相影响，亦可单独存在。本研究结果显示，80.42%的PCOS 患者存在临床高雄（有痤疮或/和多毛症），而有生化高雄者却只有40.56%。由以上数据可以看出，不是所有的PCOS 患者都同时存在临床高雄和生化高雄。对于生化高雄（高雄激素血症）的诊断主要通过检验患者血清雄激素水平来评估，由于受检验人群及检测方法不同的影响，至今尚无统一标准。根据2018 年的PCOS 国际循证指南[12]推荐，游离睾酮是评价高雄激素血症的最敏感指标，由于测定游离睾酮在临床上实行较难，临床上一般采用总睾酮（T）、游离睾酮指数或者性激素结合球蛋白来大致判定生化高雄，且游离睾酮指数较T 更为准确。因本研究系回顾性分析，对游离睾酮指数及性激素结合球蛋白这两项指标存在数据收集缺陷，故本文采用T 作为生化高雄的评价指标存在一定不足，需要进一步更全面的数据分析加以补充。其次，临床上以多毛、痤疮及脱发作为临床高雄的评价指标，存在一定主观性。目前国际上通常采用mF-G 评分作为多毛评分标准，为较好的量化指标，但评分结果因种族的不同而仍有差异。Zhao X 等[2]对2988 例患者进行横断面研究，建议mF-G 评分≥5 分作为诊断多毛症的临界值。而痤疮及高雄激素性脱发作为临床高雄判定指标尚缺乏大量临床研究，还需排除其他雄激素过多的疾病，且受主观因素影响较大[13]。故本研究主要采用多毛指标mF-G 评分作为临床高雄的评判标准。在鹿特丹标准、AES 标准、美国国立卫生研究院（NIH）的NIH 标准[14]及我国PCOS 诊断标准中，临床高雄和生化高雄两者在诊断PCOS 时具有同等效力。本研究将mF-G 评分与T 进行一致性分析得出，两者虽具有一致性，但一致性较差，这可能是由于总T 并非是生化高雄的准确判定指标，而单纯以mF-G 评分作为临床高雄指标亦存在选择偏移，故需下一步的大样本前瞻性研究以及测定更准确的生化高雄指标来加以证实。

此外，高雄作为PCOS 的重要临床特征之一，与IR 及脂代谢紊乱相互影响，互为因果。根据我国2011 年制定的PCOS 诊断标准，可将PCOS 分为经典型PCOS 和无高雄型PCOS[15]，经典型PCOS 必须同时合并排卵障碍和高雄（临床高雄或生化高雄）。有研究显示[16]，不论是否存在高雄，均可能发生IR及肥胖，且合并高雄者的发病率最高。而本研究采用临床高雄（主要是多毛症）及生化高雄（高雄激素血症） 各自进行分组，较非高雄患者而言，其HOMA-IR 水平差异均无统计学意义（P＞0.05），即使没有临床高雄或生化高雄，仍有IR 的发生。其次，生化高雄指标（T）与临床高雄指标（mF-G 评分）分别与WC、BMI、HOMA-IR 及血脂指标进行多因素分析得出，不论是否存在肥胖或是IR 均与生化高雄和临床高雄无相关性；血脂相关指标亦与高雄无明显相关性，说明这些因素并不是促成POCS 患者高雄的危险因素，这可能是由于本研究检测的总T 并非评价高雄激素血症的敏感指标以及临床高雄的评估主观性太强所致。根据国际糖尿病联盟流行病预防工作组联合过渡声明（JIS）标准[17]，符合其中至少3项（WC≥80 cm、FPG＞5.6 mmol/L、TG≥1.7 mmol/L、HDL＜1.29 mmol/L）是MS 的诊断标准。有研究指出[18]，PCOS 患者是MS 的高发人群，其发生率是正常人的2 倍。脂代谢异常可能是PCOS 患者最常见的代谢紊乱，主要表现为TG、LDL-C 的升高及HDL-C 的降低，有IR 的PCOS 患者脂代谢异常更严重[19]。由于人种、生活环境及方式的不同，PCOS 患者脂代谢异常的发病率报道不一。张凤等[20]研究发现，PCOS患者的脂质代谢异常发生率高达48.3%；Peigné M等[21]研究结果显示，PCOS 伴IR 患者中65%～81%存在脂代谢紊乱。本研究中肥胖组较非肥胖组的TG、TC 均较高，HDL-C 更低，且差异有统计学意义（P＜0.05），提示WC 增加、HDL-C 降低是评估PCOS 患者代谢异常最主要的两项指标。

综上所述，腹型肥胖是IR、脂代谢异常及高雄的主要危险因素，合并腹型肥胖的PCOS 患者更易发生代谢异常。临床高雄及生化高雄均具有同等诊断价值，无论患者是否存在高雄，均要重视IR 及脂代谢紊乱的诊治，以提高对PCOS 患者的治疗效果。