李宝健

常州市肿瘤医院药剂科，江苏常州 213032

抗菌药为临床应用较为广泛的药物之一，其主要用于杀灭细菌、抗感染等治疗中[1]。在抗菌药品种、数量不断增加的大环境下，部分医疗机构在药物性质方面存在商业依托关系，使得抗菌药不合理应用、滥用现象增多[2]。抗菌药不合理应用可造成病原菌耐药性增强，影响临床治疗效果，增加药源性疾病，浪费医疗资源，增加患者经济负担[3]。随着人们生活水平提升，健康意识不断加强，药品安全性逐渐引起人们重视，故临床对抗菌药滥用现象应引起重视，采取合理措施有效控制抗菌药使用，减少药品滥用、提高用药安全性[4]。卫健委（原卫生部）于2012年4 月颁布了史上最严格的《抗菌药物临床应用管理办法》以促进抗菌药合理应用[5]。该研究于2019年6月开始对抗菌药实施分科分级管理法控制其使用强度，旨在评价其对提高抗菌药使用合理性的临床价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集常州市肿瘤医院实施分科分级管理前6个月、后6个月住院病历共2 574份，分为实施前组（n=1 287）及实施后组（n=1 287）。实施前组男女分别659 例、628 例；年龄19～76 岁，平均（47.53±2.43）岁；妇产科156例，泌尿外科104例，消化内科126例，呼吸内科198 例，心血管内科131 例，骨科78 例，肝胆外科119 例，神经内科95 例，心胸外科109 例，肾病内科124 例，耳鼻喉头颈外科47 例。实施后组男女分别662 例、625 例；年龄20～77 岁，平均（47.58±2.51）岁；妇产科151 例，泌尿外科98 例，消化内科132例，呼吸内科194例，心血管内科127例，骨科85例，肝胆外科126例，神经内科101例，心胸外科113例，肾病内科117例，耳鼻喉头颈外科43例。两组基础资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

该院于2019 年6 月开始实施分科分级管理，具体措施如下。

分级管理：①按照最新颁布的《抗菌药物临床应用管理办法》，将抗菌药按照药物特点、临床应用标准、临床疗效、耐药性、不良反应、价格、品种等分为3 级，包括非限制使用级（1 级）、限制使用级（2 级）、特殊使用级（3级）；②建立完善抗菌药使用制度，给医师特定权限及可使用抗菌药等级，对一类药品应用应逐级申报。根据该院患者实际情况及药品报销制度制定科学的抗菌药应用标准，明确规定对轻度及局部感染者首先应用1级抗菌药，对严重感染、免疫功能低下者应使用2级抗菌药，3级抗菌药应严格控制；③采购部应严格按需采购抗菌药，对同功效抗菌药应严格限制采购数量，避免品种混淆，出现药品滥用现象；④建立完善的用药监测系统，对医师处方及医嘱逐条审核，发现不合理处方及时拦截，并反馈给医师修改。

分科管理：①应用医院信息系统（HIS）对各科室致病菌种类、数量、各致病菌患者占比进行统计分析，制定各科室患者抗菌药使用指标；②根据《国家抗微生物治疗指南》对各科室抗菌药使用情况、方法进行考察；③科室主任严格把关，将抗菌药分级管理及使用落到实处，定期开展专项讲座及培训，加强医师抗菌药临床应用专业培训，对不合格处方进行点评，尤其是对年轻及新上岗医师应严格要求。

1.3 观察指标

记录实施分科分级管理前后患者平均抗菌药费用、住院费用、抗菌药使用时间、抗菌药费用占比差异。对两组抗菌药品种数、口服剂/针剂比例、基本药使用率、药品联用率等抗菌药使用情况进行比较。记录两组抗菌药用药频度（DDDs）、使用强度。DDDs=药品年消耗量/限定日剂量（DDD），值越大表明用药频度越高。使用强度=药品消耗量（累及DDD 数）×100/同期收治患者人时间。参照《抗菌药物临床应用指南》，记录两组不合理用药情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料经检验符合正态分布，采用（±s）表示，进行t检验；计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗情况比较

实施后组平均抗菌药费用、住院费用、抗菌药使用时间、抗菌药费用占比均与实施前组差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗情况比较（±s）Table 1 Comparison of the treatment conditions of the two groups of patients (±s)

表1 两组患者治疗情况比较（±s）Table 1 Comparison of the treatment conditions of the two groups of patients (±s)

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2.2 两组抗菌药使用情况比较

实施后组抗菌药品种数、口服剂/针剂比例、基本药使用率、药品联用率分别为29 种、7.24%、76.43%、17.24%，与实施前组56 种、1.18%、36.59%、32.65%相比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组抗菌药使用情况比较Table 2 Comparison of the use of antibiotics between the two groups

2.3 两组抗菌药DDDs及使用强度比较

实施后组妇产科、泌尿外科、消化内科、呼吸内科等各科室1 级DDs、2 级DDs、3 级DDs、科室总DDDs 及使用强度均较实施前组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组抗菌药DDDs及使用强度比较Table 3 Comparison of DDDs and use intensity of antibacterial drugs between two groups

2.4 两组不合理用药情况比较

实施后组无用药指征、联用无指征、用法不当、用量错误、选药不当、预防用药时机不当、术后给药时间过长、更换药物无依据各不合理用药占比分别为3.26%、0.93%、1.63%、2.02%、2.64%、2.25%、1.40%、1.63%，明显较实施前组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组不合理用药情况比较[n（%）]Table 4 Comparison of irrational drug use in two groups [n（%）]

3 讨论

随着抗生素种类、数量不断增多，近年来我国抗菌药临床应用泛滥，各个医院普遍存在无指征用药、临床应用不规范、用法用量不当等现象，部分基层医院抗菌药门诊使用率甚至＞40.00%，住院患者使用率高达78.69%[6]。抗菌药不规范应用原因可能是医师对抗菌药应用疗程和感染的关系缺乏认知，或缺乏完善预防应用抗菌药的操作规范，使得临床应用存在较大随意性、盲目性[7]。此外，虽然部分医院制定关于抗菌药临床规范应用的制度，但缺乏完善的监管制度，管理措施不到位，使得制度未有效落实[8]。抗菌药不合理应用不仅会增加不良反应发生概率，给患者带来痛苦，还可能增加细菌耐药性，影响临床治疗效果，给患者安全及疗效带来双重影响[9]。随着人们健康意识不断增强，对临床抗菌药应用提出不小挑战，采取何种措施有效规范抗菌药临床应用、提高药物合理性成为临床热门研究[10]。

为有效规范临床抗菌药应用，卫健委（原卫生部）出台了一系列文件及措施，旨在降低抗菌药使用频率及强度，减少抗菌药使用量，虽然现已初见成效，但距离要求抗菌药使用强度＜40 DDD 仍有一段差距[11]。分科分级管理可有效对抗菌药滥用现象进行控制，减少医疗资源浪费，减轻患者经济负担，促进抗菌药合理应用[12-13]。该次研究在实施分科分级管理法的过程中，以品种分科室累及DDDs，对各科室1、2、3 级抗菌药使用强度进行计算，可有效反映医院及各科室抗菌药品种分布及分级使用强度，便于了解各科室医师处方习惯，从而发现管理难点，并采取针对性措施控制关键点，以促进医院抗菌药合理应用[14-15]。

该次研究结果显示，在实施分科分级管理法后，实施后组平均抗菌药费用、住院费用、抗菌药使用时间、抗菌药费用占比均优于实施前组（P＜0.05），提示分科分级管理法可有效减少抗菌药临床应用，缩短抗菌药使用时间，减少抗菌药费用及住院费用[16]。实施后组抗菌药品种数、基本药使用率、药品联用率等优于实施后组（P＜0.05），提示分科分级管理可使医师严格秉持国家基本药物制度，尽可能减少抗菌药使用品种，选择非限制使用级抗菌药，提高基础药物使用率[17]。实施后组各科室用药频度、使用强度均较实施前组低（P＜0.05），分析原因可能为分科分级管理过程中通过监测系统可及时拦截不合理处方及医嘱，并向医师进行反馈修改，以减少抗菌药不合理应用，通过定期培训可规范医师对抗菌药的应用理念，从而控制抗菌药应用频度及使用强度[18]。实施后组不合理用药情况低于实施前组（P＜0.05），提示分科分级管理可使医师熟悉抗菌药单药及联用指征，正确掌握抗菌药用法、用量、使用时机等，从而减少不合理用药现象。

综上所述，实施分科分级管理法可有效控制抗菌药使用强度及使用频率，减少抗菌药不合理应用现象，还可减少患者治疗费用，值得应用。