郑江霞　张细凤　刘圣徽　刘炬　闻秀珍

【摘要】 目的：探讨甲氨蝶呤联合托法替布治疗难治性类风湿关节炎的效果及對抗环瓜氨酸肽抗体（anti-CCP）、白细胞介素-6（IL-6）的影响。方法：选取九江市第一人民医院自2020年6月-2021年6月收治的100例难治性类风湿关节炎患者，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各50例。对照组在常规治疗基础上联合甲氨蝶呤治疗，观察组在对照组基础上加用托法替布治疗。观察两组临床疗效，比较两组治疗前后的晨僵时间、关节肿胀数、关节压痛数、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、类风湿因子（RF）、anti-CCP及IL-6水平。结果：治疗6周后，对照组临床总有效率为60.0%，观察组临床总有效率为88.0%;治疗12周后，对照组临床总有效率为76.0%，观察组临床总有效率为96.0%;两组疗效比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗6、12周后，观察组关节压痛数、关节肿胀数均少于对照组，晨僵时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，观察组CRP、ESR及RF均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后anti-CCP水平相较于对照组更低（P<0.05）。观察组治疗后血清IL-6水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：难治性类风湿性关节炎给予常规治疗的同时联合采用甲氨蝶呤和托法替布治疗，临床效果改善显著，可提高临床总有效率，改善患者症状及体征，并可有效缓解及降低anti-CCP、血清IL-6，值得推广应用。

【关键词】 托法替布 难治性类风湿关节炎 anti-CCP IL-6

The Effect of Methotrexate Combined with Tofacitinib in the Treatment of Refractory Rheumatoid Arthritis and Its Influence on Anti-CCP and IL-6/ZHENG Jiangxia， ZHANG Xifeng， LIU Shenghui， LIU Ju， WEN Xiuzhen. //Medical Innovation of China， 2022， 19（14）： 0-052

[Abstract] Objective： To explore the effect of Methotrexate combined with Tofacitinib in the treatment of refractory rheumatoid arthritis and its influence on anti-CCP and IL-6. Method： A total of 100 patients with refractory rheumatoid arthritis admitted to Jiujiang NO.1 People’s Hospital from June 2020 to June 2021 were selected and divided into the control group and the observation group by a random number table， with 50 cases in each group. The control group was treated with Methotrexate on the basis of conventional treatment， and the observation group was treated with Tofacitinib on the basis of the control group. The clinical efficacy of the two groups were observed， the morning stiffness time， number of joint swelling， number of joint tenderness， C reactive protein （CRP）， erythrocyte sedimentation rate （ESR）， rheumatoid factor （RF）， anti-CCP antibody and IL-6 levels were compared between the two groups before and after treatment. Result： After 6 weeks of treatment， the total clinical effective rate of the control group was 60.0%， the total clinical effective rate of the observation group was 88.0%; after 12 weeks of treatment， the total effective rate was 76.0% in the control group， the total clinical effective rate of the observation group was 96.0%; there were significant differences between the two groups （P<0.05）. After 6 and 12 weeks of treatment， the number of joint tenderness and joint swelling in the observation group were less than those in the control group， and the morning stiffness time were shorter than those in the control group （P<0.05）. After treatment， CRP， ESR and RF in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. After treatment， the level of anti-CCP antibody in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. After treatment， the level of serum IL-6 in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Conventional treatment combined with Methotrexate and Tofacitinib in the treatment of refractory rheumatoid arthritis can significantly improve the clinical effect， improve the total clinical efficiency， improve the symptoms and signs of patients， and effectively alleviate and reduce anti-CCP antibody and serum IL-6， which is worthy of popularization and application.

[Key words] Methotrexate Tofacitinib Refractory rheumatoid arthritis Anti-CCP IL-6

First-author’s address： Jiujiang NO.1 People’s Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.14.011

經足疗程治疗（如两种或两种以上抗风湿药物联合治疗6个月以上）病情仍不能缓解或反复发作且出现进行性关节破坏的类风湿关节炎，临床称为难治性类风湿关节炎[1-2];对于难治性类风湿关节炎，继续单用或多种抗风湿药物联用，已经无法改善患者症状[3]。目前研究认为，难治性类风湿关节炎主要发病机制为炎症因子刺激适应性免疫细胞后破坏骨、软骨组织，最终导致关节不同程度的损伤破坏[4]。托法替布为可选择性抑制JAK激酶（JAK抑制剂）[4]，可有效抑制CDT细胞增殖，减少生物学活性检测干扰素（IFN-γ）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-9（IL-9）等炎症因子的产生;从而改善及缓解病情迁延。近年来随着免疫检测技术、自身抗体科学的发展，其诊断效果相较过去明显提升。相关资料显示：抗环瓜氨酸肽抗体（anti-CCP）及白细胞介素-1β（interleukin，IL-1β）、血清IL-6在类风湿关节炎的发生和发展中均起到至关重要的作用，且对类风湿关节炎具有一定诊断价值[5];因此本研究围绕托法替布治疗难治性类风湿关节炎的临床效果及对anti-CCP、IL-6的影响进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取九江市第一人民医院于2020年6月-2021年6月收治的100例难治性类风湿关节炎患者。纳入标准：（1）符合类风湿关节炎诊断标准[6];（2）接受2种及以上抗风湿药物治疗3个月以上效果欠佳者;（3）年龄18～65岁;（4）未合并其他类型的自身免疫性疾病;（5）患者及家属知情同意并配合治疗;（6）可耐受甲氨蝶呤和托法替布等药物治疗者。排除标准：（1）6个月内接受过生物制剂，如英夫利昔单抗、阿达木单抗等的治疗;（2）有白血病或者其他恶性肿瘤者;（3）有严重感染史;（4）妊娠期或哺乳期妇女;（5）有认知功能障碍、存在精神异常的患者。按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组50例。所有患者均知情且签署同意书，本研究获得本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 两组患者均给予常规治疗，对照组在常规治疗的基础上联合给予甲氨蝶呤（生产厂家：上海上药信谊药厂有限公司，批准文号：国药准字H31020644，规格：2.5 mg）口服，10 mg/次，1次/周，治疗12周;观察组在对照组基础上联合给予托法替布（生产厂家：正大天晴药业集团股份有限公司，批准文号：国药准字H20193281，规格：5 mg）口服，5 mg/次，2次/d，连续治疗12周。

1.3 观察指标及评价标准 （1）对比两组患者治疗6、12周后临床疗效总有效率。类风湿性关节炎（RA）临床缓解标准评定：①晨僵时间<15 min;②无乏力;③无关节疼痛;④无关节触痛或活动时痛;⑤无关节软组织肿胀;⑥红细胞沉降率（ESR）（魏氏法）女性<30 mm/h，男性<20 mm/h。达到上述标准4项者为部分缓解;达到5项及以上标准者为完全缓解;其余为无缓解。总有效率=（完全缓解+部分缓解例数）/总例数×100%[7]。（2）观察两组患者治疗前后的晨僵时间、关节肿胀数、关节压痛数。（3）观察两组患者治疗前后实验室指标。包括C反应蛋白（CRP）、ESR、类风湿因子（RF）的变化情况。（4）对两组患者治疗前后进行anti-CCP检测，患者入院当日及治疗结束后采集3 mL空腹静脉血，采用酶联免疫吸附法（enzyme linked immuno-sorbentassay，ELISA）测定anti-CCP，离心速度为1 500 r/min，离心20 min，分离血清存放于低温冰箱（-80 ℃）。（5）对两组患者治疗前后进行血样采集和炎症细胞因子检测，分别采集两组患者4 mL外周空腹静脉血，并立刻分离血清置于-80 ℃冰箱保存。采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定;试剂盒（美国eBioscience公司）检测血清IL-6的表达水平。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料用率（%）表示，采用χ检验或秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组年龄25～55岁，平均（38.96±3.51）岁;男18例，女32例;病程2～10年，平均（5.28±1.46）年。观察组年龄24～58岁，平均（39.04±3.69）岁;男20例，女30例;病程3～11年，平均（5.21±1.09）年。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗6、12周后临床疗效比较 治疗6周后，对照组临床总有效率为60.0%，观察组临床总有效率为88.0%;治疗12周后，对照组临床总有效率为76.0%;观察组临床总有效率为96.0%;两组疗效比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组治疗前与治疗6、12周后症状及体征改善情况比较 两组治疗前关节压痛数、关节肿胀数及关节晨僵时间对比，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组治疗6周后相较于治疗前改善明显，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组治疗12周后与治疗前及治疗6周后对比，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗6、12周后，观察组关节压痛数、关节肿胀数均少于对照组，晨僵时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组治疗前后CRP、ESR及RF比较 治疗前，两组CRP、ESR及RF比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组治疗后与治疗前对比，差异均有统计学意义（P<0.05），治疗后，观察组CRP、ESR及RF均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组治疗前后anti-CCP水平比较 治疗前，两组anti-CCP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组相较于治疗前均明显降低（P<0.05）;观察组治疗后anti-CCP水平相较于对照组更低（P<0.05）。见表4。

2.6 两组治疗前后血清IL-6水平比较 治疗前，两组血清IL-6水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组治疗后相较于治疗前降低明显（P<0.05），观察组治疗后血清IL-6水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

目前临床治疗类风湿关节炎方法为采用非甾体抗炎药物、抗风湿药物、糖皮质激素、免疫抑制剂治疗，可有效减轻患者关节疼痛，控制病情进展，阻止关节畸形，多数患者治疗反应良好[8-9]。仍有约30%的患者主诉治疗反应欠佳，因其见效缓慢，常需服用1～3个月甚至半年以上，才可逐渐出现效果，多数患者常因无法坚持而导致治疗不佳。故易发展成难治性类风湿性关节炎。本研究联合JAK通路抑制剂小分子靶向药物托法替布治疗，结果显示疗效显著，因JAK通路抑制剂以细胞信号转导通路为靶点，作用于细胞因子网络的核心部分，通过干扰JAK-STAT信号通路从而影响DNA的转录过程而治疗类风湿性关节炎[10]。

本研究中，治疗6周后观察组临床总有效率88.0%高于对照组的60.0%，治疗12周后观察组临床总有效率96.0%远高于对照组的76.0%;因JAK抑制剂托法替布可直接抑制IL-6与受体结合[11-13]，阻断IL-6介导的信号通路，减轻关节疼痛，降低晨僵时间;因此联合配伍用药，观察组临床总有效率远高于对照组。

本研究两组患者治疗后C反应蛋白、红细胞沉降率、类风湿因子相较于治疗前均明显下降，且观察组效果更为显著[13]。说明经联合托法替布治疗效果远高于对照组。JAK抑制剂的JAK-STAT通路是一条由细胞因子刺激的信号转导通路，由多种细胞因子、生长因子以及受体激活参与细胞增殖、分化、凋亡，血管生成及免疫调节的过程[14-15]，因此可在一定程度上抑制患者体内C反应蛋白、红细胞沉降率的生物学活性，使其类风湿因子，红细胞沉降率，C反应蛋白均有不同程度降低。

研究中显示anti-CCP对诊断类风湿性关节炎有一定应用价值，与患者炎症反应有关，类风湿性关节患者炎症反应越重，anti-CCP在血清中表达则越高;托法替布是一种可作用于JAK-STAT信号通路的小分子JAK抑制剂，能有效抑制激酶鳞酸化，使JAK途径受阻，减少下游炎症细胞因子释放[16-18];从而观察组患者anti-CCP远低于对照组。

近年来研究显示，血清IL-6是类风湿关节炎患者血清中含量最高的致炎因子之一，具有使T细胞分化及破骨细胞活化等功能[18]。在类风湿关节炎中，IL-6主要参与破骨细胞及滑膜成纤细胞活化，加剧炎症反应，促使血管翳的形成，损伤关节和软骨组织[19];本研究显示，治疗后，观察组患者血清IL-6水平更低，表明托法替布能进一步减轻类风湿关节炎的炎症反应程度，因托法替布阻断了IL-6的炎性通路，减轻了级联反应程度，大量炎症介质受到抑制，有效地控制了炎症反应进程。

综上所述，联合采用托法替布治疗，可有效提高临床治疗总有效率，改善患者临床表现，控制及降低体内炎症因子，从而控制anti-CCP、血清IL-6的升高，降低患者关节畸形发生率，改善患者生活质量，值得临床推广。

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（收稿日期：2021-10-12） （本文编辑：占汇娟）