詹丽倩 李巍伟 许梦雅

乳腺癌是全球最常见的恶性肿瘤类型之一，严重威胁女性健康[1]。乳腺癌患者在采取保乳术后常发生上肢淋巴水肿，该并发症发生率可达20%～50%[2]。术后淋巴水肿常呈进行性加重，而淋巴回流障碍导致局部组织营养不良[3]，重者患肢明显肿胀、皮肤开裂出现溃疡反复感染、上肢肌肉萎缩，给患者生活带来极大不便，生活质量下降[4]。乳腺癌术后上肢淋巴水肿的临床治疗有多种方法，其中保守治疗多采用淋巴水肿综合消肿治疗，常用手法淋巴引流、绷带压力治疗、功能锻炼等方法[5]，取得了一定的治疗效果。使用压力绷带治疗技术如泡沫绷带、高弹力绷带等治疗乳腺癌术后上肢水肿在我国已有研究报道[6～8]，本文探讨“8”字弹力绷带包扎加压联合淋巴引流治疗乳腺癌术后淋巴水肿的疗效，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2020年1月至2021年4月在我院康复医学科进行康复治疗的乳腺癌术后上肢淋巴水肿女性患者作为研究对象。纳入标准：符合术后淋巴水肿临床诊断标准，经家属和本人同意加入本研究，签署知情同意书。排除标准：伴有重要脏器损伤、合并其他疾病、精神障碍或认知障碍等。本研究共纳入研究对象58例，年龄38～66岁，平均年龄(50.1±7.6)岁，结合患者意愿分为干预组和对照组各29例。两组患者的年龄、干预前水肿程度、水肿上肢周径和等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 干预方法 对照组给予气压治疗、徒手淋巴引流治疗，10天为1个疗程；干预组在对照组基础上增加“8”字弹力绷带包扎加压，每天治疗1次，“8”字绷带包扎加压保留23小时后拆除，休息1小时，10天为1个疗程。两组患者均同时配合卧床休息，抬高患肢，保持皮肤干燥等。1个疗程后比较两组患者上肢淋巴水肿情况以及肩关节功能评分变化。

1.2.1 气压治疗：采用POWER-Q6000空气波压力治疗系统。治疗方法：患者取仰卧位或半卧位，暴露患侧肩关节以下上肢，用套袖包裹，压力设定为20～30mmHg，间歇反复加压，压力逐渐加强。每次治疗时间30min，1次/d，10d为1个疗程。治疗过程中密切观察患者情况，并注意询问患者感受，根据具体情况及时调整压力。如果患者存在不良反应，应暂停治疗。

1.2.2徒手淋巴引流治疗：由专业康复治疗师进行徒手淋巴引流，每次持续至少1小时，每个部位重复5～7遍。①开通淋巴通路：患者取卧位，指导患者完全放松，治疗师用并拢的小拇指、无名指、中指、食指或手掌大小鱼际肌对浅表淋巴结进行旋转抚摩，顺序为枕后淋巴结、耳前耳后淋巴结、颌下淋巴结、锁骨上窝淋巴结、腋窝淋巴结、肘窝淋巴结、腹股沟淋巴结，力度控制在25mmHg左右。②淋巴引流：打开前、后人体正中线，躯干先排空健侧，再引流患侧；治疗师用铲形、固定圆、旋转、压送、提捏、挤压的手法抚摩患者，将淋巴液引流至健侧及患侧的下肢；患侧上肢由近端开始引流，再引流远端，沿浅表淋巴管走向使淋巴液通过锁骨上窝、腋窝或者腹股沟淋巴结引流至全身。抚摩手法以不导致局部皮肤发红为度，抚摩压力控制在25～30mmHg左右。③对肌肉纤维化组织进行松解：对患侧上肢肌肉纤维化处可用手法松解，也可用筋膜枪治疗，使纤维化组织疏松，减少纤维化引发的上肢的紧绷感和不适感，预防阻碍淋巴液回流，降低造成血液循环不好的情况发生。

1.2.3 “8”字弹力绷带加压包扎方法：准备好弹力绷带、胶带等物品。依次对患者的患侧手指、上臂、前臂进行包扎。包扎过程中方向为从内到外，穿戴上管型内衬，再包裹衬棉，最后将低弹力绷带斜拉呈“8”字形的交叉，由远心端向近心端包扎，包扎时下一层绷带覆盖上一层约1/2宽度，新开启的绷带覆盖上一卷绷带尾部20～30cm位置；每个“8”字交叉角都在一条直线上；绷带包扎结束后，绷带尾端用适量胶带固定。

1.3 评价方法

1.3.1 淋巴水肿分级评价：根据International Society of Lymphology将淋巴水肿的程度分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级[9]：①Ⅰ级(轻度)：对水肿肢体加压可出现凹陷，肢体抬高时水肿大部分消失，无纤维化样皮肤损害；②Ⅱ级(中度)：加压时，水肿肢体不出现凹陷，肢体抬高时，水肿部分消失；③Ⅲ级(重度)：出现橡皮样皮肤变化。

1.3.2 水肿治疗效果评价：分别于治疗前后对58例淋巴水肿患者双上肢进行周径测量，患者取仰卧位，上肢以尺骨茎突为顶点，每隔10cm测1个周径，4个数据为一组。使用无弹性的卷尺测量并记录，精确到0.1cm。患肢周径和为4个测量点数据值之和，并计算水肿患肢缩小率和还原率(双侧患肢者只计算缩小率)。

1.3.3 肩关节功能评分：应用Constant-Murley评分[10]对两组患者治疗前后进行肩关节功能评价，包括四个部分：①疼痛评分，满分15分；②日常生活活动能力评分，满分20分；③关节活动度评分，满分40分；④肌力评分，满分25分。总分共100分，评分越高说明肩关节功能越好。

1.4 统计学方法 数据分析采用SPSS16.0统计软件，患肢水肿程度等计数资料以频数和百分比进行描述，组间比较采用卡方检验或秩和检验；患者年龄、患肢周径和、患肢缩小率/还原率、肩关节功能评分等计量资料以(均数±标准差)进行描述，组间比较采用两独立样本t检验，自身前后比较采用配对t检验；设定P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者在干预前后水肿上肢周径和情况比较 所有患者肿胀肢体周径缩小，皮肤弹性及颜色基本恢复正常，均好转出院。两组患者经1个疗程治疗后，水肿上肢周径和与治疗前相比均有明显缩小，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者患肢周径和干预前后对比

2.2 两组患者在干预后患肢周径情况组间比较 两组患者经1个疗程治疗后，水肿上肢周径和组间比较干预组明显低于对照组，干预后水肿上肢周径缩小率和还原率干预组大于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 干预后水肿上肢周径变化两组对比

2.3 两组患者患肢肩功能评分干预情况前后比较 两组患者经1个疗程治疗后，组内肩关节功能评分与干预前比较均有所提高，差异具有统计学意义(P<0.05)；在干预前两组患者肩关节功能评分总分无统计学差异，干预后评分总分干预组高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者肩功能评分变化情况比较

3.讨论

乳腺癌保乳术后淋巴水肿是一个慢性过程，乳腺癌的保乳手术治疗中需清扫腋窝淋巴结，减少了淋巴通路致淋巴回流障碍。慢性淋巴水肿的治疗是临床医学的一大难题，目前尚无有效的方法能彻底恢复受累肢体。目前对上肢淋巴水肿首选非手术治疗[11]，对提高患者健康状况改善生活质量有积极作用。

综合消肿治疗是淋巴水肿治疗国际推荐的标准方法，包括徒手淋巴引流技术、低弹力绷带包扎技术、肢体功能锻炼、个性化皮肤护理等。已有研究表明，手法引流综合消肿治疗对上肢淋巴水肿有效，有助于恢复患肢功能[12,13]。徒手淋巴引流技术可以开通淋巴通过、舒缓瘢痕组织，在减轻水肿的同时，还能改善患侧乳房外形，减少腋网综合征的发生[14,15]。在本研究中对照组采取了徒手淋巴引流治疗和气压治疗，经1个疗程的治疗后，患肢周径和比治疗前缩减(3.2±3.3)cm，治疗后患肢周径和为(99.8±13.4)cm与治疗前患肢周径和(103.1±14.8)cm有统计学差异(P<0.05)，结果表明徒手淋巴引流治疗技术作为乳腺癌术后上肢淋巴水肿综合治疗的一部分，对肿胀上肢的康复起到了一定作用。

在加强患肢功能锻炼的基础上，弹力压力绷带包扎是综合治疗中的重要环节。弹性绷带治疗可在患肢产生由远端向近端的压力梯度，促进淋巴液回流，减轻患肢水肿。蒋柳雅等研究者报道了低延展性弹力绷带在乳腺癌术后上肢淋巴水肿的应用效果，结果表明干预后患者水肿上肢的体积显著缩小，主观感受肢体沉重不适感降低[6]。中低弹性绷带的静息压力较低，如果患者锻炼的依从性不高时，会影响治疗的预期效果；在使用低弹力绷带时进行加压包扎效果更好[7]。采用高弹力绷带可以提高弹性绷带在患肢静息状态下的压力，产生较强的淋巴回流可以提高治疗效果[8]。在本研究中干预组在对照组治疗方法基础上联合采用了“8”字弹力绷带加压包扎的方法，结果表明水肿患肢的周径和在治疗后有显著差异，干预组患者明显低于对照组，而在患肢的缩小率和还原率干预组明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。“8”字弹力绷带加压包扎法，可以通过提高患肢静息状态下的压力达到更好的消肿效果，早期治疗效果更佳。还可配合空气波压力治疗、徒手淋巴回流术，即可得到更满意的效果，尤其在治疗轻中度淋巴水肿时有良好的临床疗效，治疗后也可坚持该方法进行加压包扎，避免患肢反复发作。在本研究中，还对两组患者干预前后肩关节功能评分情况进行比较，结果发现尽管对照组患者通过气压治疗、徒手淋巴引流治疗1个疗程后，肩关节功能评分也有明显提高，但干预组肩关节功能评分提高更为显著；两组干预后评分比较，干预组优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。本研究表明，在乳腺癌术后淋巴水肿的治疗中，“8”字弹力绷带加压包扎法不仅能促进患肢水肿消减，对缓解疼痛、改善肩关节功能也有着积极作用。该方法操作简便，无不良反应，可以作为一种行而有效的治疗方法进行临床推广。