范维娇 杜良杰 武 亮 何件根 靳沙沙 张 芹 王 茜 王营营 田春艳

颈椎病[1]是指颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发性颈椎骨性病理改变累及其周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等)，并出现相应的临床症状。颈性眩晕[2]是指椎基底动脉颅外段受颈部病变的影响导致血流障碍，引起以眩晕为主的临床综合征。临床上越来越多的颈椎病患者除主诉颈肩痛外，还常伴有眩晕等症状，严重影响着生活质量。

部分国内学者认为，颈性眩晕的出现与颈部软组织炎症反应刺激椎动脉表面交感神经、椎动脉周围骨性结构增生退变压迫椎动脉等原因相关。欧阳林[2]等人认为椎动脉和神经根在邻近横突间被纤维束带包裹,该纤维束附着于钩椎关节外侧，组成了特殊的钩椎关节-椎动脉-神经根复合结构,在颈椎退变时椎间隙变窄,钩椎关节间相对位移,由此牵拉附着的椎动脉-神经根-钩椎关节纤维束带,使椎动脉受到挤压、牵拉。通过对临床患者MRI与MRA的观察，发现椎间不稳及椎动脉迂曲与颈性眩晕关系最大。国外已经有文献报告，当颈椎病患者头部旋转时会引起椎动脉血流速度减慢，认为这与颈椎的退行性改变相关；当颈椎骨质增生时，头部运动会使椎动脉受到横突孔或增生的钩突关节等骨性压迫，从而出现椎基底动脉供血不足的眩晕症状[3，4]。作者通过临床对大量患者的影像学资料观察发现，许多颈椎没有明显骨质增生的患者仍然会有眩晕症状。根据White[5]定义的颈椎不稳分析，这些颈性眩晕患者的颈椎大多存在颈椎不稳或不稳倾向。因而，在颈椎椎体尚未发生代偿性颈椎失稳继发的一系列骨质增生等问题之前，患者出现的眩晕症状是否与颈椎不稳相关则成为尚未被研究的领域。

本课题通过收集门诊患者，给予颈椎正侧位及过伸过屈动态位片测量颈椎不稳并对颈椎不稳的类型分类，记录颈椎退变的特点，讨论颈椎退变的表现与颈性眩晕发生发展的关系，为颈性眩晕的发病机制提供客观依据。

1.资料与方法

1.1 研究对象 本研究选择本院门诊及病房存在颈性眩晕的患者150例。其中，男性81例，女性69例，年龄为60～75岁，平均年龄为68.5岁。

1.1.1 纳入标准：①符合椎动脉型或交感神经型颈椎病的临床诊断标准；②年龄≥60岁，性别不限；③可以配合完成本研究的各项检查；④签署知情同意书。

1.1.2 排除标准：①梅尼埃病、眼源性眩晕、高血压、椎动脉管壁粥样硬化所致狭窄、内膜增厚等疾病所致的眩晕；②智力或精神障碍患者；③不能耐受、不能合作的患者。

1.1.3 椎动脉型或交感神经型颈椎病的临床诊断标准：①以眩晕为主的椎-基底动脉缺血症和(或)曾有猝倒发作；②旋颈试验阳性或者颈椎屈伸试验阳性；③X线片显示椎间关节失稳或钩椎关节骨质增生；④伴有不同程度的交感神经兴奋或抑制症状；⑤除外耳源性或眼源性眩晕等其他眩晕；⑥除外椎动脉第一段(进入颈横突孔以前的椎动脉段)和椎动脉第三段(出颈椎进入颅内以前的椎动脉段)受压所引起的椎-基底动脉供血不足；⑦除外神经症、颅内肿瘤等其他疾病。

1.2 设备和器材 影像科SATURN9000直接数字X射线成像装置，并与医用诊断X射线机配套使用，构成DDR装置，实现直接数字成像和图像处理。

1.3 研究方法 全部入组患者都进行颈椎正侧位及动态侧位的X线检查，测量评估并对颈椎不稳类型分类，记录每位患者颈椎退变的特点，包括颈椎生理曲度改变、骨质增生情况、项韧带钙化、椎间隙变窄等。

1.4 评价指标及结果判定 (1)颈椎不稳的评定：根据White[5]测量方法，将颈椎不稳的类型分为椎体水平位移与角度位移。(2)测量标准为过伸过屈动态侧位片：①角度位移不稳(在被测相邻两椎体的下缘各作一条切线,两线相交成角)>11°；②水平位移不稳(被测椎体后缘相对其下一椎体的水平移位)>3.5mm；③混合型不稳(既存在水平位移又存在角度位移不稳)。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析，C3-C6之间的角度不稳与水平位移不稳数据符合正态分布，所有数值均用(均数±标准差)表示。

2.结果

2.1 过伸过屈时角度不稳与水平位移不稳的测量 本组150例，C2-C3椎体在过伸时发生角度不稳2例(13°～20°)，过屈发生角不稳4例(11°～15°)；上位椎体向前水平位移不稳5例(3.64～3.82mm)，向后水平位移不稳7例(3.62～4.20mm)；C6-C7间上位椎体向前水平位移不稳3例(3.50～3.65mm)，向后水平位移不稳2例(3.58～3.76mm)。见表1、表2。

表1 过伸过屈时C3-C6锥体节段之间角度不稳的测量 单位：°

表2 过伸过屈时C3-C6锥体节段之间水平位移不稳的测量 单位：mm

2.2 颈性眩晕患者颈椎退变特点 本组121例患者存在颈椎不稳，29例患者无颈椎不稳，两组颈性眩晕患者颈椎退变特点见表3。

表3 颈性眩晕患者颈椎退变在颈椎不稳与无不稳组间的分布 单位：例

2.3 颈性眩晕患者颈椎不稳分布节段的特点 颈椎不稳患者共121例，其中56例在颈椎过伸时存在角度不稳，38例水平位移不稳，65例在颈椎过屈时存在角度不稳，40例水平位移不稳。颈椎各个节段在过伸过屈时颈椎不稳类型的分布情况见表4和表5。

表4 颈椎不稳患者过伸时不稳节段分布情况

表5 颈椎不稳患者过屈时不稳节段分布情况

3.讨论

颈椎病始发于颈椎间盘的退变。椎间盘的退变、髓核脱水、纤维环破裂等均会引起椎间隙狭窄，因年龄对椎间盘的高度和退变程度均产生影响，其程度划分一直存在问题，椎间隙高度前部始终大于后部，因此能够维系颈椎正常的生理前突[6]。当颈椎间盘退变，椎间隙改变，必然会引起颈椎生理曲度的改变。退变后的颈椎间盘抗压、抗扭转能力减弱，会引起椎间盘的进一步退变，并增加颈椎后关节突的负荷，促进其退变[7]。正常颈椎后部的组织承担5%～10%的应力，如果椎间盘退变后颈椎部组织承担应力为40%，而椎体前方只承受20%的应力[8]。颈椎后部结构承受异常应力导致骨质发生增生而改变形态。椎体后部的结构如横突、棘突等大多都是颈部肌肉韧带的附着点，这些组织承受应力的异常增加，使颈部软组织遭到过度牵伸并发生急慢性无菌性炎症及劳损，释放的致炎因子亦可刺激椎动脉影响其血供[9]。

颈椎周围的肌肉对维持颈椎生物力学平衡起着重要作用。有研究表明[10]，C5的肌力分布相对薄弱，C4-C5间的稳定性也相对较差。这同本研究发现的颈椎不稳节段多发生在C4-C5之间(颈椎过伸和过屈时C4-C5角度位移不稳发生率为41.3%和44.6%，上位椎体相对于下位椎体向前和向后水平位移不稳发生率为28.9%和20.6%)相符。C2-C3椎体在过伸时发生角度不稳2例，过屈时4例，上位椎体向前水平位移不稳5例，向后7例，C6-C7间上位椎体向前水平位移不稳3例，向后2例。本研究中69%的无颈椎不稳患者出现颈椎生理曲度变直，72.4%的患者出现椎间隙狭窄，69%的患者出现相邻椎体的骨桥形成，82.6%的颈椎不稳患者颈椎生理曲度变直，13.2%的患者出现反曲畸形，69%的患者形成椎间骨桥，66.1%的患者椎间隙变窄。笔者推测，肌肉和韧带的劳损退变使颈椎发生不稳，这种不稳在早期是可逆的，通过主动肌肉锻炼可以提高颈椎的稳定性，随着病情的进展，颈椎间盘退变使颈椎不稳加重，随之而来的是颈椎周围的肌肉和韧带的进一步退变和劳损，周而复始，逐渐加重。随着颈椎失稳的加重，生物力学平衡逐渐丧失，颈椎代偿能力下降，出现颈椎序列反曲畸形，为了维系颈椎正常的生物力学平衡，晚期相邻椎体间会形成骨桥等增生性改变，使得不稳的颈椎趋于稳定。颈椎失稳、颈椎间盘退变及颈周肌肉退变所产生的致炎因子均会刺激椎动脉而产生眩晕。此外，部分颈性眩晕患者存在项韧带钙化，虽发生率不高，但笔者认为项韧带钙化本身就是相应节段颈椎失稳、韧带内反复创伤出血后钙化的表现，因此项韧带钙化也是不稳的表现。临床上有些患者的影像学椎间表现达不到颈椎不稳的诊断标准，但表现为一系列颈椎生理曲度改变、骨质增生、韧带钙化等退行性改变，笔者认为这些患者存在潜在的颈椎失稳，是导致颈性眩晕的产生重要原因。

4.问题与展望

本研究存在一些局限性，没有排除年龄与性别等因素的影响干扰，因年龄的不同，患者的临床表现与影像学表现会有所差异。另外，因就诊的患者发病时间不一，没有对患者的病程与影像学表现相衔接。将来的研究需归纳患者的病程及各个阶段的临床症状表现与影像学表现。