董晓辉 曾 星 侯跃钢

我国人口老龄化问题日益严峻，脑血管事件发生概率也随之升高，死亡率仅次于癌症和心血管疾病，给患者家庭及社会带来巨大的精神和经济负担[1]。脑血管系统分为椎基底动脉系统和颈内动脉系统，由基底动脉及其分支与椎动脉共同构成椎基底动脉系统，为后循环；颈内动脉系统由颈动脉以及相关分支形成，为前循环[2]。与前循环脑梗死相比，后循环脑梗死的发生率相对较低，约占缺血性脑卒中总发生率的20%，但其致残率和致死率相对较高，有研究显示甚至高达90%[3]。近年来，随着治疗方法、神经影像学技术的快速发展，后循环脑梗死的早期诊断率得到一定程度的提高，但是患者的预后仍然相对较差。有研究显示,高半胱氨酸是缺血性脑卒中预后不良的危险因素,且血清硫化氢水平对其也有一定的影响[4],但是对于血清高半胱氨酸、硫化氢与后循环缺血性脑卒中的关系研究相对较少，故本文探讨后循环脑梗死患者预后不良与硫化氢、同型半胱氨酸以及呼吸系统感染的相关性，为临床诊治提供参考。

1.资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2013年2月至2018年2月收治的60例后循环脑梗死患者的临床资料，根据患者的预后情况，将其分为预后良好组39例和预后不良组21例，所有患者均经头颅DWI+MRI平扫确诊为后循环脑梗死。

1.2 诊断标准 根据中华医学会2010年制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中的规定[5]，具体如下：在2周内发病，且较急；发病时，体征和症状持续数小时以上；颈动脉内中膜厚度大于1mm；经MRI和CT检测，在排除其他病变的条件下，显示有脑梗死责任指征。

1.3 入组标准 纳入标准：①符合上述脑梗死的诊断标准，经头颅DWI+MRI平扫筛查确认为后循环脑梗死；②首次发病，且1周内入院；③临床资料完整者；④患者以及家属自愿签署知情同意书。排除标准：①合并有肾脏、肝脏以及心脏等气器官功能不全者；②合并有前循环脑梗死以及继发性脑出血者；③恶性肿瘤者；④神经功能缺损者；⑤入院前3个月有类固醇类药物以及免疫抑制剂药物治疗者；⑥发病前1个月或者入院前存在感染者；⑦接受静脉溶栓和血管内机械血栓切除者；⑧依从性差，中途退出者。

1.4 方法

1.4.1 临床资料：收集所有患者的年龄、性别、吸烟饮酒史、高血压、心脏病、糖尿病既往病史等基础资料，测量血压。入院后48h以内行Hcy、心肌酶、凝血功能、血脂、呼吸系统感染以及血生化等实验室检查。

1.4.2 NIHSS评分：使用美国国立卫生院神经功能缺损量表对患者治疗后的神经功能损伤程度进行评定[6]。

1.4.3 血清Hcy、硫化氢测定：所有受试者入院时，均常规在清晨留取5ml空腹静脉血标本，加入35μl 10%的乙二胺四乙酸抗凝，通过离心机[强生(上海)医疗器材有限公司；Ortho BioVue型]在4℃、离心半径为10.5cm、转速3000r/min条件下，离心10min，分离得到血浆，冰箱-75℃条件下保存，待测。采用全自动免疫分析仪[希森美康生物科技(无锡)有限公司]，通过酶循环法测定患者的血清Hcy水平。采用荧光探针包被法对血清硫化氢水平进行测定[7]。正常Hcy水平为5～10μmol/L，Hcy>10μmol/L则为临床异常；批内变异系数为1.26，批间变异系数为1.45，灵敏度为0.05μmol/L。

1.4.4 影像学检查：所有患者入院后均进行头颅DWI+MRI平扫，按其病变部位分成4个区域[8]：①远段组：由大脑后动脉和小脑上动脉共同支配的枕叶、中脑及小脑部分区域；②中段组：由小脑前下动脉支配的脑桥区域、小脑的部分区域以及基底动脉；③近段组：由小脑后下动脉和小脑部分脑区支配的颅内椎动脉及延髓相关区域；④混合组：同时含有上述两个及以上的区域同时受累。

1.4.5 预后判定标准：采用改良后的Rankin量表对患者预后质量进行评价[9]，其中死亡为6分；长期卧床，大小便无法自理，重度残疾者为5分；行走和日常生活均需要其他人帮助完成，中重度残疾为4分；可以自行行走，但是有部分日常生活需要他人帮助完成为3分；自己基本上可以完成相应的日常生活为2分；可进行正常的日常工作和生活为1分；无相关临床症状为0分。0～2分认为预后良好，3～6分认为预后不良。

2.结果

2.1 两组基础资料比较 两组患者在年龄、性别、卒中史、房颤、吸烟饮酒以及合并基础病等一般资料差异不显著(P>0.05)，见表1。另外，预后不良组患者死亡2例，重度残疾者为3例，中重度残疾者为9例，可自行行走者为7例。

表1 两组患者基础资料比较

2.2 两组患者临床资料比较 两组患者在入院时NIHSS评分、血清Hcy、呼吸系统感染以及病变部位等一般资料差异具有统计学意义(P<0.05)，在收缩压、舒张压、空腹血糖、尿素氮、尿酸、肌酐、血脂、脂蛋白a、肌酸激酶同工酶、D-二聚体以及硫化氢等资料差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者临床资料比较

续表2

2.3 多因素Logistic回归分析 血清Hcy、呼吸系统感染、入院时NIHSS以及混合组病变均是后循环脑梗死患者预后不良的危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 后循环脑梗死患者预后不良的多因素Logistic回归分析

3.讨论

Hcy处于高水平是发生急性脑梗死的独立危险因素，Muraoka等[10]人研究显示，当血浆Hcy水平不低于18μmol/L时，与患者终点事件的发生密切相关，是致使脑梗死患者死亡或者脑卒中的独立危险因素。Yamamoto等[11]人对脑梗死患者预后影响因素经Logistic回归分析并修正其他因素，结果显示高同型半胱氨酸血症与预后不良关系密切。

这主要是由于脑细胞的缺氧以及缺血的耐受性会受到高Hcy血症的影响，还会对相关脑组织细胞的氧化应激反应以及线粒体功能产生损伤，阻碍ATP的代谢合成，进而加重损伤脑细胞的功能。另外，Hcy长期高水平可以增加血小板活性、影响脂质代谢、血管内皮遭到破坏，加速血栓形成，继发动脉粥样硬化，增加脑梗死形成的风险[12]。Pastuszak等人[13]对缺血后脑卒中mRs评分与Hcy水平相关性研究显示，当血清Hcy水平大于15μmol/L时，预后不良的风险增加12倍左右，与文中相关性研究结果一致。NIHSS评分是对脑梗死严重程度和预后不良的重要评价手段，NIHSS评分越高机体神经功能的损害相对越重，同时伴随有不同程度的吞咽困难、构音障碍、意识障碍以及感染并发症等，这些因素可以加重残疾率，延长住院时间，影响预后[14]。

本研究显示，伴有呼吸系统感染患者多预后不良，这主要是由于后循环脑梗死患者受脑组织炎症的作用，中枢神经系统受到影响，神经体液调节紊乱，会一定程度造成肺水肿，有利于细菌的增殖生存；后循环脑梗死患者通常多部位、大面积梗死，同时伴有一定程度吞咽障碍、意识障碍以及吞咽反射减退。

后循环脑梗死患者多病情较重，长期卧床，发生坠积性肺炎风险概率较高。因患者肺部感染，体温升高、机体耗氧量增加、气体交换受阻、降低血氧饱和度，进而加重脑细胞以及脑缺氧的损伤，提高致残以及死亡的风险[15，16]。文中处于混合组多区域病变的后循环脑梗死患者多并发预后不良，这是由于混合组病变多为大面积、多病灶梗死，脑损伤较重[17]。混合组病变多累及脑干，上行网状激活系统维持着意识清醒，因此后循环脑梗死后，容易致使意识障碍甚至昏迷，预后相对较差[18]。

综上所述，入院时NIHSS、血清Hcy、呼吸系统感染以及多区域病变是后循环脑梗死患者预后不良的危险因素，可为早期治疗与预后诊断提供参考。