李祥彬，张雪峰，魏家宾，康春雨，屈晓龙，杨跃辉

（四川米兰柏羽医学美容医院整形外科，四川 成都，610000）

假体隆乳术是目前临床上应用最主要和最普遍的隆乳手术方式[1]。而经腋路内窥镜辅助下假体隆乳术因可实现精确剥离，同时切口相对隐蔽等优点成为临床上选择最多的手术方式[1]。相比切口，求美者更关心术后乳房的形态及大小，而形态及大小与假体的选择直接相关。解剖形假体和圆形假体形态差异大，可从外观直观看出，但对于术后乳房大小，求美者及医师无法根据假体的大小准确预估术后乳房的胸围及罩杯，而且每个求美者对乳房的大小需求和审美差异大，给我们临床医师选择假体带来很大困难。有报道胸围的变化和假体体积有关[2]，但我们发现同样体积的假体，因假体凸度不一样，术后胸围变化也有差异。本研究旨在通过回顾性研究总结出不同假体凸度对胸围及罩杯的对应关系，预测求美者术后胸围及罩杯的变化，为个性化选择假体提供参考依据。

1 资料及方法

1 临床资料

收集2020年01月至2021年01月在我院行经腋路内窥镜辅助下假体隆乳术患者病例。入选标准：①自愿接受手术且愿意接受随访患者；②健康成年女性，年龄18～55岁；③BMⅠ＜28；④选择的假体宽度均在患者乳房基底宽度减一厘米之内。排除标准：①随访期间已行乳房假体取出手术；②另行其他乳房整形手术，如自体脂肪隆乳。③BMⅠ≥28；④器质性病变并对生活质量造成影响的患者；⑤未能完成超过半年随访时间的患者。术前完成血常规、尿常规、心电图、胸部X 线，乳腺彩超等检验检查，排除检查检验异常患者。共查收集例518例，符合入选标准并完成随访共348例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前设计

患者站立位，双臂自然下垂，划出原下皱襞线、前正中线、胸骨旁线、腋前线，测量胸骨切迹至乳头距离（SN-N ）、乳头至中线的距离（N:M）、乳头至下皱襞表面距离（N:ⅠMF ）、乳头距下皱襞的拉伸距离（N:ⅠMF/S ）、乳房上下级软组织厚度（STPTUP/ⅠMF ）、胸骨旁线距腋前线的距离（PS:AA）、乳房基底宽度（BW ），经乳头胸围（CCN ）（以下简称胸围）及经下皱襞胸围（CCⅠMF ），根据数据设计出新的下皱襞线确定双平面位置，并根据患者乳房宽度（BW）（cm）减去1 cm 得到患者可使用的最大假体直径，设计由此得出可选择的假体尺寸范围，经医生和患者充分沟通后由患者选择适当的双侧假体的大小和类型。患者麻醉后取平卧位。腋前线为预定剥离腔隙的外侧缘，胸骨旁线为预定剥离腔隙的内侧缘。选择腋窝最深处褶皱向内侧下1cm设计“V”字形切口，长约4.0 cm 。

1.2.2 手术操作

患者气管插管全身麻醉，仰卧位，双手呈外展近 90 °位。常规消毒铺巾，输液敷贴贴于双侧乳头防止污染。切口局部注射肿胀液，按设计切口切开皮肤，并分离皮下组织至胸大肌外侧缘，电刀锐性分离胸大肌筋膜，全程镜下直视进入胸大肌后间隙，见疏松泡沫层间隙。用3-0可吸收线缝合切口上段，并将切口外翻缝合，保护切口边缘并预防切口被撕开。全程内窥镜辅助下使用电钩逐步分离腔隙，内侧至胸骨旁线，确保不离断内侧附着在胸骨的胸大肌起点，不损伤第4 肋间皮神经，下方分离至新下皱襞水平，使用电钩在原下皱襞上方约1cm 离断胸大肌形成高位双平面。内窥镜辅助下再次检查没有出血后，予生理盐水冲洗腔隙，将乳房假体用头孢唑林及庆大霉素生理盐水浸泡后备用，术者更换无粉手套后置入假体，并调整假体位置，确保假体无旋转、折叠，再次使用内窥镜进入腔隙检查，确保无活动性出血后，常规留置双侧负压引流管，以3-0，5-0 可吸收线皮内间断缝合分层关闭切口，切口无菌纱布覆盖。乳房上极、下级均用弹力绷带适当加压固定。

1.2.3 术后护理

术后常规应用抗生素预防感染。每日观察双侧腋下引流量变化。当引流液颜色呈淡红色且引流量小于 40 ml 时即可拔除引流管。患者多于术后第二天或第三天拔管后出院，记录患者出院时的CCN及CCⅠMF。交代术后注意事项并嘱患者术后一个月、三个月、半年、一年定期复查。

1.2.4 术后随访

由术者团队对患者进行资料收集，嘱患者返院复查或嘱患者家属用皮尺测量患者术后一个月、三个月、半年、一年乳房的CCN及CCⅠMF，CCN与CCⅠMF 的差值即为罩杯，相差10cm即为A罩杯，此后每增加2.5cm即增加一个罩杯，计算出患者术前术后胸围的差值（ΔCCN ）和罩杯的差值（ΔC）。注意测量时患者需为同一呼吸周期的呼气末，并反复测量三次，最后取平均值，以减少测量误差。罩杯分层：(0,A]，(A,B]，(B,C]，(C,D]。

1.3 建立理论数学模型

图1 模拟患者置入假体前后胸廓的冠状面图

为了更好理解假体凸度（d ）与胸围的关系，我们建立了以上模型，把正常人过乳头的胸围比拟成椭圆形，红色为原胸廓冠状图，蓝色为置入假体后冠状图。a1为原来胸围的左右半径，a2为术后左右半径；b1为术前前后半径，b2为前后半径；根据椭圆形周长公式C=2πb（a-b ）；可以得出置入假体后胸围的周长（c2）与原来胸围的周长（c1）的关系为：c2-c1=2（π-2）（b2-b1）（a2-a1）；根据建立的模型发现，胸围的差值与患者胸廓的前后径和左右径差值有关，而2（b2-b1）刚好为假体的凸度（d），即：ΔCCN=（π-2）d（a2-a1），同时，据临床观察术前术后患者左右径差值不明显，ΔCCN 和假体凸度关系密切。

1.4 数据分析

采用SPSS22.0 软件进行分析。计数资料用均数±标准差()表示，计量资料采用t检验，重复测量数据采用重复测量方差分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 患者资料

按照纳入标准及排除标准，符合入选标准并完成1年随访共348例。患者年龄18～55岁（平均34岁）。其中哺乳后乳房萎缩患者183例（52.6%），乳房发育不良患者125例（47.4%）。BMⅠ 范围16.1～24.4kg/cm2（均值为19.4 kg/cm2）。其中，偏瘦体型患者（BMⅠ＜ 18.5 kg/cm2）123例，占35.5%，体重正常患者（18.5 kg/cm2＜BMⅠ＜24 kg/cm2）64.5%，无超重患者。假体使用数量共348对，其中解剖型假体 116 对，圆形假体232对;光面假体144对，毛面假体204对；假体均使用曼托公司生产的假体，型号包括曼托CPG321、331、322、332 型，曼托SⅠLTEX及SHPX、334、324等系列；假体体积规格范围 205～450 cc 。假体凸度为3.6cm～5.9cm 。

2.2 术前术后患者胸围及下皱襞围的变化关系

通过重复测量方差分析，胸围的变化有统计学意义（P总＜0.05），而下皱襞术前术后无统计学差异（P总＞0.05）；再进行两两比较发现，胸围的变化在术后出院到术后半年变化是有统计学差异的（P（出院-半年）＜0.05），而到半年后胸围的变化无统计学差异（P（半年-一年）=0.158＞0.05），说明胸围的变化在半年后逐渐稳定（如表1）。

表1 胸围和下皱襞围重复测量方差分析结果

通过胸围和下皱襞围的变化趋势图可以看出，胸围在术前术后变化明显，术前胸围的预估边际平均值为79.8cm，术后为86.8cm，在出院时达到峰值88.1cm，在术后一个月、三个月分别为86.9cm、86.3cm，胸围逐渐减小，术后一个月减小幅度最大，半年时为85.9cm，一年时为85.7cm，胸围逐渐稳定。下皱襞围波动于70.8cm～72.1cm，变化不明显（P＞0.05）。术前胸围和下皱襞围的预估边际平均值差值为8.6cm，不到A 罩杯，而术后即刻预估边际平均值差值为16.0cm，C罩杯，半年逐渐稳定后胸围和下皱襞围的预估边际平均值差值为14.3cm，为C-罩杯。（如图2）

图2 胸围和下皱襞围的预估边际平均值变化趋势图

2.3 假体凸度与患者术后半年胸围变化、罩杯变化的关系

患者术后半年胸围及罩杯逐渐稳定，取术后半年的测量值，不同假体凸度对应的例数及胸围罩杯的变化，如表2所示。

表2 术后半年患者的胸围变化、罩杯变化与假体凸度的关系（cm）（）

表2 术后半年患者的胸围变化、罩杯变化与假体凸度的关系（cm）（）

整理为折线关系图（如图3），可以看出，患者ΔCC N、ΔC 变化与平均假体凸度（）关系变化基本一致，基本呈现出线性关系。有311例患者选择的假体凸度（d ）与胸围变化（ΔCCN ）及罩杯变化(ΔC)呈现出线性关系，表示为:ΔC/ΔCCN=2/3•2d，即可以理解为术后胸围=术前胸围•2d，且发现该311例（89.4%）患者术前胸围均不超过A 罩杯；同理，我们整理出了术前不同胸围和罩杯的患者术后胸围的增加与假体凸度的关系。（如图4示）

图3 术后半年胸围变化（ΔCCN）、罩杯变化（ΔC）与平均假体凸度（）折线关系

图4 术前不同罩杯术后胸围增加量与假体凸度之间的关系

可以看出，术前胸围越大，术后胸围增加程度受假体凸度的影响越小。术前罩杯在(A,B]的有26例（7.5%），术后胸围较术前增加d ；术前罩杯在(B,C]的有9例（2.6%），术后胸围较术前增加d4/5；术前罩杯在(C,D]的有2例（0.57%），术后胸围较术前增加d2/3。

2.4 典型病例

患者，女，23岁，因“自觉双侧乳房过小1年”就诊，要求手术治疗。以“双侧乳房发育不良”收治入院后，择期行经腋路内窥镜辅助下假体隆乳术。术中双侧乳房均植入曼托350-3004BC 300cc 假体,参数为11.1cm*4.5cm。A:患者术前胸围是77/68cm，为A-罩杯；B:术后出院时的胸围是85/69cm，为C罩杯;C:术后半年胸围是82/67cm，为C 罩杯。（如图5）

图5 同一患者不同时期胸围

3 讨论

对于假体隆乳术后我们唯一能确定的就是乳房可以变大[1]，但是究竟能大多少，一直是所有乳房整形外科医生最具挑战的事情之一。大多数患者在术前对自己术后乳房大小都有一个较明确的期望值，若能在术前准确预测患者预期的胸围及罩杯，不仅可以增强患者对医生的信任度，建立良好的医患关系，同时可以为医生挑选假体提供较准确的参考意见。本研究回顾性分析了我院348例行经腋路内窥镜辅助假体隆乳患者，结果提示术后半年，患者的胸围及罩杯逐渐达到稳定状态，并发现绝大多数患者（89.4%）胸围和罩杯的变化与假体凸度呈线性关系：ΔC/ΔCCN=2/3•2d，即患者术后胸围等于患者术前的胸围加上三分之二倍假体凸度的2倍。罩杯等于过乳头胸围（CCN ）减去过下皱襞围胸围（CCⅠMF）,因为下皱襞胸围变化不明显，所以罩杯的变化同样满足上述线性关系。同时发现该311例患者的胸围均不超过A罩杯，也就是上下胸围差值不超过10cm 。同理分析了假体凸度对术前不同罩杯患者的影响，发现术前罩杯越大，术后胸围增加量受假体凸度的影响越小，术前罩杯在A＜罩杯≦B的有26例（7.5%），术后胸围较术前增加d ；术前罩杯在B＜罩杯≦C的有9例（2.6%），术后胸围较术前增加d4/5；术前罩杯在C＜罩杯≦D的有2例（0.57%），术后胸围较术前增加d2/3。说明假体凸度对假体隆乳患者术后胸围的影响不是固定的线性关系，还和患者术前胸围的大小有关。这可能是因为自身组织受假体压缩的原因[3]。可以理解为，自身的腺体和皮下组织越多受假体的压缩空间就越大[3]；同时，随着年龄的增长，患者腺体会不断萎缩，而假体的凸度几乎不会改变[3]，这就是为什么术前胸围越大，术后胸围增加的程度受假体凸度的影响就越小，反而术前胸围较小的患者术后胸围明显增加。同时，有部分轻中度乳房下垂的患者，因拒绝行乳房下垂矫正术，术后乳房皮肤松弛未得到改善，乳头不在乳房的最突出点，造成上下胸围差值减小，也是引起术后胸围增加量不明显的原因之一。

有学者通过假体体积的大小预测术后胸围的变化，Karabulut A B[4]认为，假体的体积每增加100ml，患者术后胸围会增加2cm，假体体积与术后胸围呈线性关系。King NM[2,5]认为，每增加一个罩杯（胸围增加2.5cm ），乳房体积变化130～150 cc 。上述两个研究结果接近，但本研究发现，即使相同体积的假体，因为假体凸度不同，术后胸围变化也有差异。本研究中该公式首次提出了不同凸度假体对患者术后胸围及罩杯变化的影响。我们查看MENTOR 公司的假体参数可以发现，相同体积的假体，参数相差很大。以体积为300cc 假体为例。有350-3004BC，参数为11.1cm×4.5cm，有CPG331高型中低凸假体，参数为12.0cm×12.3cm×3.9cm ；还有炫耀的334-1102，参数为11.0×10.3cm×5.6cm 等不同假体。参考Karabulut A B 等的研究结果，若假体的体积为300ml，术后患者胸围应增加6cm。我们发现350-3004BC 假体凸度为4.5cm，若患者术前罩杯不超过A 罩杯，按照本研究公式得出术后患者胸围可增加2/3×4.5×2，即为6cm，刚好与Karabulut A B 结果相同。但根据我们的研究结果，若选用凸度为3.9cm 的假体，测得患者术后胸围增加平均值为5.8cm，而凸度为5.6cm 的假体，测得患者术后胸围增加平均值达7.4cm 。可见，假体虽然体积相同，但因为凸度不一样，患者术后胸围仍有较大差异。

若把人体的胸围模拟成完全的椭圆形，按照理论计算，患者术后胸围及罩杯的变化和胸围的前后径与左右径均有关系，但因选择的假体均小于乳房基底部（BW）至少1cm，术后胸围左右径很少有超出双侧腋前线的，仅有个别乳房偏大或者乳房下垂的患者术后胸围边界超过腋前线，考虑置入假体后胸廓皮肤及皮下组织的牵扯移位，同时考虑假体的变形和组织的压缩以及腺体的萎缩等因素，患者实际胸围的变化应该会小于理论假体凸度倍数。根据栾杰[6]等人通过3D 扫描技术观察假体隆乳术后乳房动态形态变化的前瞻性研究发现，术后一年后乳房的凸度较前减少30.7%，这与本研究公式胸围的变化等于2/3倍假体凸度的2倍极其接近，提示本研究公式的准确性较高。

当然本研究也存在相应的不足，如测量胸围时产生的误差。首先我们用常规的皮尺测量，为计数方便，将胸围测量值精确到0.5cm而非0.1cm，使得在计数时产生一定的误差。同时在测量时因体位变化也存在误差，特别是在患者术后即刻胸围的测量，大多数患者测量时存在麻醉复苏状态欠佳，只能平卧位或坐位，无法保证每次测量均在呼吸末。其次，部分患者无法返院复查，胸围值由患者或家属自行测量后提供，虽提前告知患者及家属测量方法，但无法保证每次测量的准确性。再者，随访时间仅有1年，胸围虽然逐渐稳定，但随着时间的推移，是否仍有乳房组织的压缩，亟待本研究的长期随访。

综上所述，假体凸度是影响患者术后胸围和罩杯变化的重要因素。通过随访我院348例患者总结发现，绝大部分患者（胸围不超过A 罩杯）术后胸围和罩杯关系满足：ΔC/ΔCCN=2/3•2d，即术后胸围=术前胸围3，该公式能较为准确地预测求美者术后胸围及罩杯的变化，同时术前胸围越大，术后胸围增加量受假体凸度的影响越小，医师可根据患者需求，据此为患者个性化定制方案。