文/广西壮族自治区应急管理厅

北海液化天然气有限责任公司TK-02储罐事故现场

2020 年11 月2 日11 时45 分许，位于广西壮族自治区北海市铁山港（临海）工业区的中石化北海液化天然气有限责任公司（以下简称“北海LNG 公司”）在实施LNG 二期工程项目贫富液同时装车工程施工时发生着火事故，截至2020 年12 月2 日，事故造成7 人死亡，2 人重伤，直接经济损失2 029.30 万元。

事故经过

2020 年11 月2 日上午，中石化第十建设有限公司（施工单位，以下简称“中石化十建”）安排作业人员进行TK-02 储罐DN300 富液装车分支管道甩头施工（即对TK-02 储罐罐前二层平台液化天然气外输出管线动火施工作业，在原有DN300 的低压泵出口总管上切除一段长500 mm 的短节后增加1 个三通管道）。

8 时左右，北海LNG 公司计量化验中心化验员唐某到达TK-02 储罐罐前平台准备进行可燃气体采样作业。8 时15 分，北海LNG 公司接收站人员和施工方人员陆续到达作业现场。

9 时30 分 左 右，北 海LNG 公 司接收站运行处主任袁某、安全总监陈某到达作业现场。气体采样结果合格（LEL10% 以下合格），LEL 为9.36%，接收站运行处工艺工程师梁某（当天工作安全分析组长）在动火作业许可证上签字，随后，袁某、陈某依次在动火作业许可证上签字。11 时左右，气体采样合格数值为LEL3.82%。

11 时14 分，唐某在现场填写采样分析结果、签字后离开。施工人员开始作业，作业管道第一道口切割50%左右。11 时20 分左右，作业管道靠近罐体一侧已经切割完毕。

11 时30 分左右，接收站运行处副主任宋某拿仪表连锁工作票到调度室交给接收站调度张某办理，张某电话联系接收站检维修中心仪表工程师崔某，要求崔某拿票交给检维修中心主任雷某签字。

11 时40 分，崔某交待仪表工程师赖某去调度室拿票。赖某未执行仪表连锁工作票后续的审签、确认签字等一系列流程，在没有其他仪表工程师的监护情况下，进入工程师站（宋某也一同进入），独自进行操作。

11 时44 分，赖某操作SIS 系统对0301-XV-2001阀门进行强制关闭操作，随即0301-XV-2001 阀门开启，LNG 开始喷射而出。11 时45 分阀门全开。液化天然气喷射出后约10 秒，TK-02 储罐罐前平台起火。

11 时51 分，0301-XV-2001 阀门失电关闭（事后调查发现为阀门控制回路电缆正端对地短路，机柜内对应回路保险熔断导致失电）。TK-02 储罐罐前明火随阀门关闭熄灭。

液化天然气发生喷射着火时TK-02 储罐罐前平台有8 人，罐顶有1 人。截至2020 年12 月2 日，事故造成7 人死亡（其中5 人于事故发生当日死亡，1 人于11 月3 日在罐顶被搜寻到发现死亡，1 人于11 月5 日经抢救无效死亡），2 人重伤，直接经济损失2 029.30万元。

TK-02储罐管线切口处情况

事故性质及原因

经调查认定，北海LNG 公司“11·2”着火事故是一起在实施二期工程项目贫富液同时装车工程液化天然气储罐低压泵出口总管动火作业施工过程中，发生的液化天然气喷出着火的较大生产安全责任事故。

直接原因

在实施二期工程项目贫富液同时装车工程TK-02储罐二层平台低压泵出口总管动火作业切割过程中，隔离阀门0301-XV-2001 开启，低压外输汇管中的液化天然气从切割开的管口中喷出，液化天然气雾化气团与空气的混合气体遇点火能量产生燃烧。

经分析，着火源是受低温液化天然气喷射冲击后绝缘保护层脆化、脱落的线缆可能产生的点火能量。

间接原因

一是0301-XV-2001 阀门隔离方式不当。该动火作业按照中石化天然气分公司《关于印发<天然气分公司动火作业安全管理规定>的通知》（股份天然气安〔2018〕14 号）的规定，属于特级动火作业，应进行可靠封堵隔离。TK-02 储罐0301-XV-2001 阀门采用仪表逻辑隔离方式，而未采用隔绝动力源的物理隔离方式，出现操作中隔离失效，导致事故发生。

二是仪表工程师赖某在仪表连锁作业时，未按规定执行仪表连锁审批程序和操作程序。在仪表连锁工作票还未完成审批且没有监护人的情况下，开始SIS（安全仪表系统）连锁强制作业，操作失误导致0301-XV-2001 阀门开启。作业完成后未对SIS 连锁强制输出结果进行确认。

三是动火施工作业条件确认不充分。在未按《储罐富液管线安装阀门泄漏测试与动火施工工艺隔离方案》的规定确认0301-XV-2001 阀门SIS 连锁完成的情况下，开始进行切管作业，导致在阀门异常开启时液化天然气从切开的管口中喷出后着火。

四是安全风险意识与管控不到位。首先是北海LNG 公司没有认真落实油气管网改革过渡期间的安全生产要求，安全风险认识不足。公司在2020 年8 月14 日、10 月20 日分别完成了TK-01、TK-03 储罐DN300富液装车分支管道甩头施工之后，风险防范意识弱化；公司主要负责人杨某因参加集团公司会议离开北海，将公司管理工作委托给李某，但11 月2 日李某不在北海LNG 公司接收站，公司领导带班制度执行不严格（国发〔2010〕23 号文规定），未深入特级动火作业现场，安全监管不实，施工现场管理混乱。

其次是承包方（中石化广州工程有限公司）制定的《广西液化天然气（LNG）二期工程贫富液管线连通施工技术方案》没有要求北海LNG 公司进行工艺流程及安全风险控制方案和措施等方面的交底；没有明确施工现场人员的岗位职责及工作范围，没有明确下施工令的具体人员，没有明确火灾事故发生后的应急逃生路线等内容；北海LNG 公司制定的《储罐富液管线安装阀门泄漏测试与动火施工工艺隔离方案》不完善，没有明确组织实施的具体负责人，也没有明确参与该项工作其他人员及职责；对边生产边施工等高风险作业危害分析及安全风险辨识不足，高风险作业前没有与施工方进行工艺流程及安全风险控制方案和措施等方面的交底。由于仪表连锁工作票和动火许可证（特级）的审批各自独立，且承包方与北海LNG 公司的方案都没有明确指定具体人员负责工序交接确认，导致施工组织不严密。

五是安全生产管理责任落实不到位。北海LNG 公司合同制员工定员编制97 人，目前仅有65 人，广西LNG二期工程项目部总定员50 人，均由北海LNG 公司人员兼任。在公司正式员工缺员问题突出的情况下采用大量劳务外包，致使技术服务外包的要害场所和关键岗位的安全管理不到位，生产运行承包商部分岗位员工岗位技能不强，缺乏安全意识，严格的规章制度没有得到落实，导致作业现场安全风险管控能力下降。

六是承包商管理不到位。北海LNG 公司对承包商存在“以包代管”现象，未能及时发现总承包商违规将安装工程分包给不具备相应资质的施工单位。

事故防范措施及建议

一是提高政治站位，切实担负起防范化解安全风险的重大责任。北海LNG 公司要切实压实安全生产主体责任，发挥央企的表率和带头作用，担负起防范化解安全风险的政治责任，把防范危险化学品重大安全风险摆在突出位置，深入推进危险化学品安全专项整治三年行动，按照《化工园区安全风险排查治理导则（试行）》和《危险化学品企业安全风险隐患排查治理导则》（应急〔2019〕78 号）等相关制度规范要求，全面开展安全风险管控和隐患排查治理。

二是强化特殊作业安全管理。北海LNG 公司要深刻吸取事故教训，严格按照GB 30871—2014《化学品生产单位特殊作业安全规范》的要求实施特殊作业管理，进一步加强特殊作业安全管控。强化作业活动安全风险分析和管控。在安排动火、进入受限空间等特殊作业前，要全面开展危险有害因素识别和风险分析，根据风险分析结果，严格落实安全管控措施，严格按规程作业，分管负责人必须亲自组织对现场作业安全条件进行严格确认，确保作业安全；健全完善特殊作业安全管理制度和操作规程。特殊作业管理制度必须明确签票人的岗位、职务等内容，严格落实“谁批准、谁签字、谁负责”的要求；强化重点时段特殊作业安全风险辨识和管控。对所有构成重大危险源的危险化学品罐区动火作业全部按规定升级管理。

三是强化承包商安全管理。要严格承包商资质条件审核。北海LNG 公司要与相关项目承包商进一步明确安全管理范围与责任，将承包商作业统一纳入企业安全管理范围，严禁“以包代管”和“包而不管”；要加强承包商作业人员的安全教育培训。作业人员必须经培训考核合格后方可进场作业；要严格落实作业前的风险交底、技术交底和安全交底。落实作业全过程安全监督，强化现场作业安全管理和关联性作业的组织协调。

四是强化国家管网体制改革过渡期的安全风险管控。涉及国家管网体制改革的相关企业，要强化过渡期重大危险源、高风险区域安全风险管控，特别是针对事故暴露出来的问题，优化调整企业组织机构，按照强化一线安全生产人员配备、狠抓主要负责人安全培训考核、严格从业人员准入的要求，对企业组织机构及人员进行调整，迅速开展安全风险隐患排查自查自纠；属地监管部门要督促改革后资产所有权与经营管理权分离的企业明晰安全生产责任界限，严防出现“代而不管”、推诿扯皮。将有关企业作为执法检查的重点，推动加快理顺安全管理机制。

五是强化事故应急处置和信息报告。北海市委、市政府要加强突发事件信息报送管理、加强信息报送工作业务培训，增强信息报送的准确性和时效性。各地党委政府、各有关部门和企业要按规定制定和完善事故应急处置预案并加强应急演练。一旦发生事故及时启动相应应急预案，建立现场救援指挥部，明确工作职责，科学有序开展应急处置。要严格事故信息报告制度，加强企业和政府沟通协调，及时、准确报送事故信息。