梁砚薷，王欢欢，陶瑾，熊长明，于丽天

1 临床资料

患者男性，36 岁，因“活动后胸闷、气促4 年”入院。患者于2017 年11 月开始出现胸闷、气促，多于活动后明显，伴下肢水肿，夜间不能平卧。于2017 年12 月就诊于当地医院，诊断为“心功能不全、窦性心动过速、腹腔积液”，予利尿等对症治疗（具体不详）后症状缓解。出院后病情平稳，日常体力活动仅轻度受限，遂自行停药。2021 年6 月患者于感冒后再发胸闷、气促、心悸、端坐呼吸，再次就诊，诊断为“心功能不全、心房颤动”，予呋塞米20 mg qd、氯化钾缓释片0.5 g tid、沙库巴曲缬沙坦钠50 mg bid、酒石酸美托洛尔6.25 mg bid、螺内酯20 mg qd、华法林1.5 mg qd、依折麦布10 mg qd口服治疗，上述症状明显缓解。住院期间患者发生脑栓塞、脾栓塞。2021 年7 月患者为进一步明确心脏扩大病因，遂至中国医学科学院阜外医院住院治疗。患者既往吸食冰毒（主成分为甲基苯丙胺）7年（2011～2017 年），每日1～2 次，剂量不详，2017年因心力衰竭住院后戒毒，未复吸。2016 年发现血压升高，最高185/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平日130～140/80～90 mmHg，未治疗。2017 年戒毒后开始饮酒，平均42 g/d，未戒酒。吸烟15 年，每日2 支，未戒烟。否认家族史。入院查体：体温36.0 ℃，脉搏80 次/min，呼吸15 次/min，血压137/80 mmHg，构音障碍，心界向两侧扩大，心率88 次/min，心律绝对不齐，二尖瓣听诊区闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导，右手精细运动障碍，双下肢无水肿，病理反射阴性。入院后心电图示：心房颤动，心率86 次/min，V1～3导联R 波递增不良（图1）。

图1 患者入院时心电图

血、尿、便常规未见异常，便潜血阴性；N 末端B 型利钠肽原389 pg/ml。患者口服华法林抗凝治疗，凝血酶原时间国际标准比值逐步滴定至2.65R。冠状动脉CT 提示前降支钙化积分3.2 分，各支冠状动脉未见有意义狭窄性改变。静息心肌灌注显像示下侧壁近心尖部血流灌注明显受损（图2）。

腹盆增强CT示双侧肾上腺及肾动脉未见异常，脾梗死，右肾中部及下极多发梗死灶。超声心动图示：左心房前后径51 mm，左心室舒张末期内径60 mm，室间隔厚度8 mm，左心室后壁厚度9 mm，左心室短轴缩短率17%，左心室射血分数33%，右心室舒张末期内径26 mm，三尖瓣环收缩期位移11 mm，右心室面积变化分数36%，下腔静脉直径15 mm，吸气塌陷率正常。考虑心肌受累疾患，左心扩大，二尖瓣近中量反流，左心室收缩功能减低，右心室收缩功能正常低限（图3）。心脏磁共振成像显示：左心增大伴左心室收缩功能明显减低，对比剂增强延迟扫描示室间隔壁间线状强化，左心室侧壁心尖部局部透壁强化，前后乳头肌区域散在灶状强化（图4）。

图3 患者超声心动图心尖四腔心（3A）及彩色多普勒图像（3B）

图4 患者心脏磁共振成像四腔心（4A）及延迟显像图像（4B）

结合患者病史及检查结果，最终诊断为：甲基苯丙胺相关性心肌病（methamphetamine-associated cardiomyopathy,MACM）。予以呋塞米20 mg qd、氯化钾缓释片1 g bid、沙库巴曲缬沙坦钠50 mg bid、美托洛尔缓释片95 mg qd、螺内酯20 mg qd、华法林钠3 mg qd、依折麦布10 mg qd、胞磷胆碱钠0.1g tid 口服治疗，嘱出院后戒毒、戒烟、戒酒，保持良好生活习惯[1]，规范治疗。患者出院2 个月后随访，诉无明显胸闷、气促发作，体力活动轻度受限，复查超声心动图示左心室舒张末期内径60 mm，左心室射血分数48%。

2 讨论

甲基苯丙胺最初合成于上世纪20 年代，原用于治疗鼻塞、哮喘、嗜睡、抑郁症等，因其振奋精神、提升警觉及增强体力等作用，而在二战时期广泛应用于军队，战后流入城市。甲基苯丙胺脂溶性强，可直接通过血脑屏障，刺激中枢神经系统，产生强烈的致欣快作用，使其极易成瘾。此外，甲基苯丙胺可促进外周交感神经末梢释放儿茶酚胺，并阻断单胺氧化酶抑制剂，减少儿茶酚胺重摄取，导致α 和β 肾上腺素能受体持续激活，因此其急性和慢性使用均对心血管系统产生严重损害作用[2]。急性中毒常引起冠状动脉痉挛、应激性心肌病、高血压、心动过速。慢性滥用可导致动脉粥样硬化、缺血性心脏病、心律失常、恶性高血压、主动脉夹层、肺动脉高压、MACM 和心脏性猝死。MACM 发生机制包括直接和间接的心肌损害作用。甲基苯丙胺既可直接引起细胞内钙循环紊乱、线粒体功能障碍、基因表达异常，以及自由基产生增加以促进氧化应激、P53 活性增强以促进凋亡；也可通过拟交感作用促进心脏重构[2]。以上病理生理过程可导致收缩功能障碍、心肌纤维化和心脏扩大。回顾性研究发现，MACM 最主要的危险因素包括男性、高血压、酒精中毒[3]，此外，使用剂量、频率、持续时间、狂欢使用、合用酒精或其他毒品均影响MACM 的进展，暂未发现给药途径对MACM 产生影响[4-5]。本例患者为男性，每日吸入甲基苯丙胺1～2 次，持续时间长达7 年，使用过程中先出现高血压，而后发现心力衰竭，虽戒毒但序贯饮酒，或为其MACM 持续进展的原因。

MACM 临床特点包括：（1）甲基苯丙胺使用史；（2）多引起高血压、心动过速、最高起搏点改变；（3）发生急性冠状动脉综合征时可有胸痛，伴肌钙蛋白升高，冠状动脉造影结果多为非梗阻性冠状动脉疾病或冠状动脉痉挛；（4）心脏扩大后可有心力衰竭症状及体征，伴利钠肽升高，超声心动图表现为全心增大、二尖瓣及三尖瓣反流、肺动脉高压、心腔内血栓，部分患者心肌运动表现为反-Takotsubo 模式，即心底至中部运动功能严重减退，而心尖部运动功能保留[6]；（5）进展至心力衰竭终末期可出现心原性休克表现；（6）心脏磁共振成像或心内膜心肌活检可明确纤维化程度，判断心脏恢复及预后[7-8]。本例患者首先出现高血压、心动过速且未治疗，继之发生心力衰竭、心房颤动，符合MACM 特点。该患者心电图示V1～3导联R 波递增不良，尽管冠状动脉CT未见明确狭窄，但心肌灌注示下侧壁近心尖部血流灌注明显受损，与心电图定位不符，仍不能除外有冠状动脉痉挛导致的心肌梗死和心力衰竭。该例患者吸毒过程中出现血压升高，未治疗，血压负荷重，继发性高血压筛查阴性，超声心动图及心脏磁共振成像未见室壁增厚，故可除外高血压性心脏病。

MACM 暂无公认的诊断标准，目前诊断多基于甲基苯丙胺使用史或尿检阳性，通过详询用药史（包括剂量、频率、持续时间等），评估甲基苯丙胺在其心肌病发展中所占权重，并排除其他常见心力衰竭病因。使用甲基苯丙胺后尿检阳性可持续2～4 d，毛发检测阳性则可持续6 个月。需注意一些药物的使用可导致假阳性检测结果，如伪麻黄碱、去氧肾上腺素、雷尼替丁等[9]。MACM 的治疗无临床证据可循，其心力衰竭急、慢性期治疗均参照心力衰竭指南。临床研究发现部分MACM 可逆，其心力衰竭住院率、死亡率亦相应减低，早期戒毒和正常的基线右心室面积是MACM 逆转的2 个强预测因素；而不可逆MACM 患者心力衰竭住院率高、NYHA 心功能Ⅲ～Ⅳ级增多、全因死亡率显著增高[4]。本例患者吸毒时间长，全心增大，心脏磁共振成像已见局部纤维化，提示预后不良。

综上所述，对于无明确原因的年轻心力衰竭患者，在病史询问中不应忽视有无吸食毒品的经历，尤其发病过程伴以上临床特点，宜考虑到与吸食毒品相关。MACM 应早期诊断，及时戒毒，规范治疗，以期有利预后。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突