瓦永凌，卢安东，高涵翔，赵晶，乙成成，白明

当患者出现严重的呼吸或循环衰竭时，体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）可以部分或完全代替心肺功能，为治疗原发病争取时间[1]。研究显示，ECMO 辅助患者的存活率与ECMO 中心的年救治例数密切相关[2-3]。因此，为了提高存活率，严重呼吸或循环衰竭患者需要被转运至成熟的ECMO 中心。然而，我国西北地区地广人稀，甘肃、青海平均每平方千米的医疗机构数量不到0.1 家，三级医院数量在全国23 个省、5 个自治区、4 个直辖市中分别位列第28 位和第29 位[4]。这种局面导致西北地区现有的ECMO 中心辐射范围不足，严重呼吸或循环衰竭患者难以得到及时、有效的救治，因此需要建立高效的ECMO 救助团队，为危重患者提供新的选择。目前国内倾向于设立区域ECMO 中心和卫星医院的服务模式[5]。作为区域ECMO 中心，我院提出危重患者转运“EFFECT（E：efficient，高效；F：fast，快速；F：flexible，灵活；E：equipment，设备；C：cooperation，合作；T：timely，及时）原则”。本文总结我院在“EFFECT 原则”指导下转运ECMO 辅助患者的经验。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2019 年3 月至2021 年7 月我院ECMO 团队在“EFFECT 原则”指导下转运的ECMO辅助患者临床资料。我院ECMO 团队共出诊50 次，其中4 例患者经评估存在严重的并发症已不适宜继续ECMO 救治而未行进一步治疗（2 例消化道大出血，1 例脑死亡，1 例血清乳酸水平＞20 mmol/L 超过10 h），最终纳入46 例转运患者。

1.2 ECMO 置入方式

所有患者均采用超声引导下经皮穿刺股动脉（Bio-Medicus，15～17 Fr 插管，美敦力，美国）、股静脉（19～21 Fr 插管）的方式置入ECMO[静脉-动脉（V-A）模式或静脉-静脉（V-V）模式]。为避免下肢缺血，术前常规通过股动脉、股静脉彩色超声检查来评估血管条件，动脉插管直径＜血管直径的80%。为能够安全转运，插管完成后将管路通过缝线固定在患者皮肤并用弹力绷带加固。

1.3 ECMO 转运团队

我院ECMO 转运团队由8 名冠心病监护病房（CCU）医师、7 名CCU 护士组成。每次转运由2 名CCU 医师和1 名CCU 护士共同完成。

1.4 ECMO 院际转运适应证评估

ECMO 的总适应证为各种原因导致的可逆呼吸和（或）循环衰竭[6-7]，具体包括：（1）各种原因（包括急性心肌梗死、心脏外科术后、暴发性心肌炎、心脏介入治疗突发事件、等待心脏移植、长期慢性心力衰竭急性失代偿、药物中毒、溺水以及冻伤等）引起的心脏骤停或心原性休克；（2）顽固性室性心律失常；（3）重症肺炎、肺移植、支气管哮喘、肺栓塞、大气道阻塞、慢性阻塞性肺疾病等原因引起的严重急性呼吸衰竭[8]。排除标准：（1）合并严重神经系统并发症（已诊断脑出血或大面积脑梗死）；（2）活动性出血；（3）血清乳酸水平＞20 mmol/L 且持续＞10 h；（4）心肺复苏时间超过60 min。

1.5 转运设备与药物准备

在“EFFECT 原则”中，设备是很重要的一环，ECMO 团队要携带尽可能全面的设备。我院ECMO转运团队常规携带设备包括：离心泵、膜式氧合器及肝素化管道（Maquet，PLS7050/2050，德国；或LivaNava，D905，意大利）、股动静脉插管（Bio-Medicus，美敦力，美国）；同时携带便携式超声诊断仪1 台（包括心脏探头和血管探头）、含有创压力监测模块的便携式心电监护仪1 台、有创呼吸机1 台、除颤仪1 台、负压吸引器1 台、微量输液泵2 台、不间断电源1 台、转运氧气瓶2 个。所有设备均需固定在ECMO 专用救护车上。置管所需器械及耗材包括不同型号的单腔和双腔深静脉置管套包、ECMO手术器械、一次性手术衣及手套；肝素、预充液、常用的抢救药品及物品。以上器械及耗材均分类装入可移动箱体内，根据出诊物品核对表定期进行核对，如有不足及时补充。

转运车辆为ECMO 转运专用救护车，可满足所有设备同时运行，可进行重症一般抢救，具有独立的双氧源供应系统，有足够的空间安置患者、ECMO 团队、1 名患者家属和所有设备。

1.6 ECMO 辅助患者的转运流程

当地医院电话联系我院ECMO 转运团队，若患者符合ECMO 辅助适应证，则立即启动转运团队。所有ECMO 团队成员24 h 待命，接到出诊通知后30 min 内转运团队必须离院。召集人员同时与当地医院联系，初步掌握患者病情，指导当地医院维持患者生命体征。

到达当地医院后详细评估病情，与家属沟通病情及风险后，选择合适的模式（V-A 模式或V-V 模式）开始插管。置管完成后即刻评估患者一般情况，准备转运；评估项目包括：重症超声及心脏血管评估，血气、血糖评估，脏器功能评估，特别是下肢灌注情况评估。确定各管路在位且固定稳妥，置管部位无活动性出血；出发前再次检查电源、氧气、备用药物、静脉通路，确保所有管路通畅无弯折；患者在转运床上使用移动设备的情况下观察10 min。提前确认院内、院外路线，确保快速返回。

转运团队返回前，提前联系CCU 或重症监护病房（ICU），到达后直接进入CCU 或ICU，相关人员做好准备。如患者诊断为急性心肌梗死需急诊手术，则提前联系手术室，到达医院后由绿色通道直达导管室开通血管。后续向当地医院回报病情，或待病情好转后双向转诊。转运流程见图1。

图1 ECMO 辅助患者的转运流程图

1.7 统计学方法

使用SPSS 26.0 软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料采用例（%）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher 精确检验。所有P值均为双侧检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 46 例患者的一般情况（表1）

表1 46 例患者的一般情况[例(%)]

46 例患者均由我院ECMO 团队到达当地医院插管后转入我院，平均年龄（49±18）岁，其中男性30 例（65.2%）；成人45 例（97.8%），其余1 例（2.2%）为4 岁儿童。ECMO 采用V-A 和V-V 模式者分别有40例（87.0%）和6例（13.0%）。ECMO适应证包括：心原性休克35 例（76.1%），其中急性心肌梗死21 例、重症心肌炎5 例、呼吸心跳骤停2 例、感染性心内膜炎1 例、心脏外科术后3 例、恶性心律失常2 例、心力衰竭1 例；严重呼吸衰竭6 例（13.0%），均为重症肺炎；其他原因导致的循环衰竭5 例（10.9%），其中一氧化碳中毒1 例、重症胰腺炎1 例、肺动脉高压1 例、器官移植1 例、过敏性休克1 例。ECMO置管前心肺复苏6 例（13.0%），肾功能损伤11 例（23.9%），急性肝损伤12 例（26.1%），转运前已带生命支持设备包括气管插管18 例（39.1%）、主动脉内球囊反搏1 例（2.2%）。转运距离：转远最远距离1 095 km，平均距离为（267.87±271.05）km。近距离（＜100 km）转运15 例（32.6%），平均转运距离为（32.10±42.04）km；中距离（100～300 km）14 例（30.4%），平均转运距离为（190.71±64.80）km；远距离（＞300 km）17 例（37.0%），平均转运距离为（539.47±257.01）km。不同转运距离患者的一般资料差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

2.2 46 例患者的转运情况

所有患者均由地面救护车转运，ECMO 团队到达当地医院的方式包括救护车（73.9%）、高铁（23.9%）和飞机（2.2%）。46 例患者中，带IABP 泵转运1 例（2.2%），带临时起搏器转运3 例（6.5%），带气管插管转运18 例（39.1%）。转运过程中共有23例患者出现不良事件，均未造成严重后果，具体包括：发热9 例（19.6%）；置管部位渗血7 例（15.2%）；转运途中心跳骤停1 例（2.2%）；循环不稳定2 例（4.3%）；低体温1 例（2.2%）；压伤1 例（2.2%）；烫伤1 例（2.2%）；监护仪故障1 例（2.2%）。转运过程中未出现下肢缺血、断氧、断电、ECMO 机器故障、交通事故、死亡等事件。

2.3 46 例患者的临床结局（表2）

表2 46 例患者的临床结局[例(%)]

在ECMO 辅助下转运的46 例患者平均总住院时间为（16±7）d，平均CCU/ICU住院时间为（10±4）d，平均ECMO 辅助治疗时间为（6±2）d。21 例急性心肌梗死患者在到达医院后，立即由绿色通道进入导管室开通血管，且全部成功开通。无患者出现转运相关严重并发症。46 例患者中，29 例（63.0%）存活出院，其中近距离转运9 例，中距离转运10 例，远距离转运10 例。不同转运距离患者的临床结局相似。

2.4 存活出院患者和院内死亡患者的临床资料比较（表3）

表3 ECMO 辅助下存活出院患者与院内死亡患者的临床资料比较[例(%)]

在ECMO 辅助下转运的46 例患者中，存活出院29 例（63.0%），院内死亡17 例（37.0%）。与院内死亡患者相比，存活出院患者的体重指数较低，红细胞计数和血小板计数较高，pH 值更趋近正常范围，白蛋白水平较高（P均＜0.05）；两类患者的转运距离差异无统计学意义（P=0.54）。

3 讨论

既往研究表明，呼吸和（或）循环衰竭患者在ECMO 辅助下转运是安全的[6]；一项纳入322 例患者的研究显示，转运过程中无死亡病例[7]。本研究中所有的ECMO 辅助患者均成功转运，部分转运距离较远的患者也未发生严重的转运相关并发症，证明在“EFFECT 原则”指导下进行院际转运可行、有效。

尽管近几年西北地区的医疗得到了一定的发展，但在医疗资源及技术水平层面与东部地区仍有差距[9]。基于这种现状，我们提出了“EFFECT 原则”。

3.1 EFFECT 原则

E（Efficient）：高效的ECMO 转运网络需多中心配合、多学科合作。自2019 年起，我院与甘肃省63 家医院建立ECMO 联盟，同时与院外心跳骤停体外心肺复苏（ECPR）救治网络体系联动，在各地设立ECMO 绿色通道。转运患者到达我院后，均由绿色通道直接进入ICU/CCU/导管室治疗或开通血管。

F（Fast）：ECMO 团队设置快速反应制度，结合Code Red 机制。要求团队接到出诊电话后30 min 内出发，团队成员24 h 待命，随叫随到，力求以最快的速度给予患者生命支持。

F（Flexible）：转运团队到达当地医院的方式灵活多样，包括救护车、高铁、火车、飞机，选择最快捷的方式到达当地医院完成上机，这也得益于ECMO 设备的便携性。若路途遥远，救护车难以快速到达时，ECMO 团队会选择其他交通工具，不受限于救护车。ECMO 转运团队成员携带必要设备乘坐高铁或飞机先行抵达当地医院，为患者完成上机，稳定病情；救护车携带其他转运相关设备赶到当地医院后再进行转运。

E（Equipment）：转运团队携带的具体设备前文已述。院外及转运途中突发情况较多，转运团队必须具备有一定能力去处理转运途中出现的各种并发症和突发情况，因此随团队携带各种设备以应对意外情况的出现是有利无害的。携带的设备应以精心挑选的小型化便携式设备最佳。对于救护车内的各项转运设备，一定要妥善固定，确保牢固固定，防止途中因颠簸而发生设备坠落。

C（Cooperation）：ECMO 辅助下危重患者的转运与救治离不开团队合作。我院转运团队由2 名ECMO 医师（要求同时具备外科血管缝合的能力，以应对突发情况）和1 名ECMO 护士组成。除了转运团队，患者的进一步治疗也需要团队合作。对于疑难重症患者，要进行多学科讨论。定期召开质量改进会议，以临床所需为主题展开讨论，制定更优化的治疗策略。

T（Timely）：体外生命支持组织（ELSO）指南将转运分为一级转运及二级转运两种形式。一级转运指转运团队为患者置管，并将患者运送到 ECMO中心；二级转运指患者已经完成置管，但是需转移至 ECMO 中心[10]。对于严重呼吸循环衰竭患者，ECMO 越早上机，生存率越高。但目前西北地区ECMO 中心较少，单个ECMO 中心的辐射面积有限，ECMO 转运团队常常由于距离远而不能及时到达当地医院。为了能及时完成ECMO 上机和转运，有必要建立更多的ECMO 分中心。

成熟的ECMO 网络应至少包括3 家ECMO 中心，基本组成部分为：（1）一个单一的集中式ECMO 中心，能给严重呼吸循环衰竭患者提供全方位的护理与治疗；（2）在周边地区建立3 家ECMO 分中心，扩大ECMO 救治网络的辐射范围；每一个分中心都要求具备独立快速插管能力，再根据患者病情评估是否需要转运至集中式ECMO 中心。这种区域性ECMO中心的运作模式与国外的ECMO 开展模式相近[11]。

3.2 转运方式的选择

本研究中所有患者都由救护车转运至我院，这是因为综合考虑下救护车是最快速、便捷、经济且易于操作的运输工具。理论上，经高铁转运更加平稳且速度更快，但高铁不能携带氧气瓶，无稳定的氧气供应。而且，转运救护车难以到达高铁站台，患者需经多次搬运，反而增加了管路脱位及二次损伤的风险。相比空中运输网络，西北地区的高速公路网络更加完备。目前国内经普通客机转运的病例较少，缺乏足够的参考经验。国外使用空中转运较多[7]，虽然空中转运速度快，但影响因素多，且经济成本高。有文献表明，考虑到飞机转运所需的前期准备工作，救护车转运时间反而更短[12]。在西北地区，未来很长一段时间的转运方式仍以救护车地面转运为主。

3.3 转运期间并发症

本研究中，患者转运过程中发生较多的不良事件是置管处渗血，可能是救护车颠簸和转运过程中搬动所致，无大出血发生，在渗血部位局部加压压迫即可。1 例患者由于上机后低体温，转运时躯干部位使用热水袋保温，返回ECMO 中心后发现皮肤烫伤。因此，即使患者各项生命体征均稳定，仍需多次检查其全身，避免类似并发症出现。转运初期本团队使用无创血压检测仪检测血压，之后发现因为转运路途颠簸、患者心功能差，无创血压并不能准确反映血压水平，故后来要求所有患者均连接有创血压监测后才开始转运。

3.4 影响转运患者的预后因素

患者自身状态和疾病严重程度是影响转运患者存活的重要因素。ECMO 上机前器官功能障碍、血肌酐水平过高、机体酸碱度失衡等均是影响预后的因素[7，13]，本团队前期研究也得出一致结论。研究表明，行介入治疗的急性ST 段抬高型心肌梗死患者中肥胖者的预后明显好于体重正常和超重者[14-16]。但本研究中，存活出院患者的体重指数低于院内死亡患者。尽管如此，肥胖依然是心血管疾病的重要危险因素，尤其是相对年轻（＜55 岁）的患者[17]。

3.5 研究局限性

本研究中，大部分ECMO 辅助患者采用V-A模式，采用V-V 模式的患者仅6 例，并且因为两种模式适应证不同，本研究未能对比和分析这两种模式下的患者资料，因此无法判断两种不同模式对转运患者预后的影响是否存在差异。另外，本研究采用的实验室指标均为患者转运至我院后的数据，若能进一步分析患者在ECMO 上机前的实验室指标，可能会更好地反映患者在当地医院的危重状态。

西北地区的ECMO 转运网络仍存在很多不足，因此我们摸索并提出了“EFFECT 原则”，以期在地广人稀、医疗资源分布不均衡的现状下更合理、高效地转运危重患者，使相对不足的医疗资源得到合理地运用。我们仍需不断借鉴国内外的转运经验，提高转运技术，扩大转运范围，健全相关机制。

ECMO 辅助下转运是一项极为复杂的工作，需有专业转运团队和丰富经验才能成功完成。我们希望“EFFECT 原则”能为ECMO 辅助下危重患者的转运提供一些经验，进一步推广该原则，使医疗资源分布不均衡的其他地区的危重症患者受益。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突