赵真 李健 王小波

肾细胞癌发病率占成人恶性肿瘤的2%～3%，在泌尿系统肿瘤中位居第三，同时也是泌尿系统致死率最高的恶性肿瘤[1]。原发性肾平滑肌肉瘤占肾恶性肿瘤的0.12%，在所有肾脏肉瘤中占50%～60%[2]。原发性肾平滑肌肉瘤好发于中老年人，平均年龄为58.5岁，以右肾多见，女性较男性患病率高，比例为3∶2[3]。主要临床表现包括疼痛、肿块和肉眼血尿。其是一种高度侵袭性的恶性肿瘤，起源于软组织的平滑肌，并具有高度复发和转移潜力[4]。起源于间叶组织的平滑肌肉瘤缺乏组织屏障的限制，肿瘤往往偏大。由于原发性肾平滑肌肉瘤具有发病率低、恶性程度高、进展迅速的特点，目前尚无标准治疗方案，因此对于其影像学检查、病理分型及治疗方案等均有待进一步探讨。2020年6月我院泌尿外科收治1例原发性肾平滑肌肉瘤患者，行手术及术后辅助治疗，现结合相关文献复习报告如下。

病例报告

患者，女，37岁，因“左侧腰痛半年”入院。全腹部平扫+增强CT检查提示左肾中上部前缘肿物(9.0 cm×8.0 cm×7.0 cm)，考虑肾癌(非透明细胞型)(图1)；胸部CT未见明显异常。术前诊断为左肾占位性病变，考虑肾癌(非透明细胞型)，全麻下行腹腔镜左肾根治术。术后病理回报：(左肾肿瘤)平滑肌肉瘤，肿物大小约8.5 cm，左输尿管切端未见癌，肾门淋巴结2枚，未见癌转移(0/2)。免疫组化：FN(+)，CD34(-)，Ki-67(85%+)，CD117(-)，S-100(-)，SMA(+)，P120(+)，HMB45(-)，Desmin(+)，Calponin(+)(图2)。术后肿瘤组织和血液基因检测：EGFR、KRAS、ALK、ROS1、ERBB2、PIK3CA、MET、NRAS、BRAF、BRCA1/2均为野生型；MTOR点突变、PTEN缺失突变、TP53缺失突变，TMB 23.3 mut/Mb。患者术后3个月复查发现双肺多发转移灶，予静脉化疗6个周期(环磷酰胺+长春地辛+表阿霉素+依托泊苷)、靶向治疗(贝伐单抗)后评估病情稳定，继续行单纯靶向治疗；术后9个月复查发现双肺转移灶进展，行肺转移灶射频消融治疗，继续贝伐单抗治疗；术后12个月复查发现双肺转移灶变大，术后15个月复查发现肝转移、胸10椎体转移(图3)。

图1 左肾前缘可见巨大占位，形态不规则，增强CT可见强化

A：术后3个月，双肺转移；B：术后9个月，双肺转移增大；C：术后12个月，双肺转移增大；D：术后15个月，肝转移、胸10椎转移

讨 论

平滑肌肉瘤是一种具有平滑肌分化特征的恶性肿瘤，好发于平滑肌丰富的器官，如子宫平滑肌等。而原发性肾平滑肌肉瘤十分少见，常来源于肾静脉的平滑肌[5]。其临床表现缺乏特异性，症状多数在肿瘤长大到一定程度才会出现，症状随疾病进展而增加，如腰痛、肉眼血尿、腹胀等，后期容易转移到肺、肝脏和骨，平滑肌肉瘤的5年生存率为18.2%[6]。本例患者主诉腰痛就诊，症状缺乏特征性。唐一鸣等[7]对9例肾原发性平滑肌肉瘤患者统计分析，患者肿瘤平均直径6.5 cm，增强扫描肿瘤密度低于肾实质，患者术后平均生存期为20个月(4～36)个月。

原发性肾平滑肌肉瘤的影像学表现与肾癌相似，无明显特异性。泌尿系超声作为初步筛查的主要手段，其多表现为肾实质不均匀回声团块，界限不清，可伴有钙化。CT检查可表现为等密度或稍高密度肿瘤，谭智勇等[8]对原发性肾平滑肌肉瘤的CT表现总结，有以下特点：①平扫时肿瘤与肾实质分界不清，呈等密度或稍高密度，这可能与肿瘤细胞交错束状紧密排列有关；②常表现为出血、广泛囊实性变及坏死；③肾平滑肌肉瘤多数起源于肾包膜处的平滑肌，由包膜动脉供血，故肿瘤生长快，直径大多>6 cm，并且常突破包膜呈外生性生长，侵犯周围组织；④肿瘤内含丰富的纤维组织，强化后实质期延迟或持续性强化；⑤易包绕、侵犯腔静脉，形成瘤栓及远处淋巴结转移。影像学检查尤其是3D打印模型和CT三维重建技术的开展对于确定肿瘤的位置、与周围组织的关系、确定手术入路有一定意义；而术前PET-CT检查可以明确肿瘤是否存在转移等，更好的判断疾病分期、预后[9]。最终具体的病理类型只有通过手术标本病理学检查才能确诊。

原发性肾平滑肌肉瘤与肾细胞癌在术前诊断难以区分，二者均有相似的临床症状、影像学表现。术后组织的病理结果是定性的金标准。其大体标本肿瘤体积一般稍大，呈淡灰色，质地偏软似鱼肉状，可伴有囊变、坏死及出血区域，可浸润肾实质[10]。本例患者术后病理肉眼观即为黄色鱼肉样，局部坏死、出血。显微镜下，平滑肌肉瘤显示平滑肌肿瘤的特征，并具有梭形细胞的交替分支，具有钝端，细胞成平行束状或交织束状排列，胞核钝圆，胞浆嗜酸性，可见核多形性、核异型、核分裂象[11]。免疫组化显示肿瘤主要源于间叶组织、平滑肌来源，有学者统计腹膜后平滑肌肉瘤SMA阳性率100%，desmin阳性率94.8%(37/39)，h-Caldesmon阳性率89.7%(35/39)，CD117阴性率100%(18/18)，CD34阴性率80.1%(17/21)[10]。因此免疫组化检测可用于原发性肾平滑肌肉瘤与肾细胞癌的鉴别诊断。

原发性肾平滑肌肉瘤与其他泌尿系肿瘤相比，其预后极差[6,12]，因而根治性手术切除是原发性肾平滑肌肉瘤患者的首选治疗方案。有学者对48例肾间叶来源肿瘤患者进行回顾性分析，单因素和多因素分析结果显示行根治手术患者的累积生存率明显高于其他两组，差异有统计学意义[6]。大样本数据研究结果显示，完全切除肿瘤与总生存率的提高呈正相关[13]。

目前对于原发性肾平滑肌肉瘤围手术期的辅助治疗仍缺乏统一标准。国内学者对73例泌尿生殖系统软组织肉瘤患者分析发现：手术联合化疗较单纯化疗降低了患者死亡风险，差异有统计学意义，较单纯手术治疗也降低了患者死亡风险，但是未达统计学意义，总体研究数据提示联合治疗可为软组织肉瘤患者带来生存获益，可根据病情适时采用联合治疗[12]。自从多柔比星和阿霉素被批准用于软组织肉瘤的治疗，其单药化疗及与异环磷酰胺的联合化疗仍是目前软组织肉瘤的标准化疗方案，但效果尚不能使人满意[14]。新的化疗药物、分子靶向药物和免疫治疗已被用于某些类型软组织肉瘤的治疗，但尚缺乏证实确切疗效的研究结果[14-15]。根据术后基因检测结果，本例患者在发现肺转移后行静脉化疗6周期+靶向治疗，维持了6个月的稳定期，对原发性肾平滑肌肉瘤患者的治疗有一定借鉴作用。

随着二代测序技术的发展，原发性肾平滑肌肉瘤的突变特征也逐步被发现。Bi等[16]针对21例伴有肉瘤样分化的肾透明细胞癌的上皮成分、肉瘤成分及癌旁组织进行全外显子测序，发现上皮成分与肉瘤成分共享41.7%的突变位点，其中最高的突变位点为 WH、PBRM1、PTEN 和 SETD2；随后该研究也揭示了TP53是肉瘤成分最常见的基因突变类型，占总体成分的31.6%，而在配对的肾癌上皮成分中并未发现类似结果。免疫治疗的迅速发展，给软组织肉瘤的治疗带来了更多可能，研究发现软组织肉瘤在PD1与PD-L1的表达上、肿瘤相关淋巴细胞的浸润上，均高于普通类型肾癌[17]。本例患者肿瘤组织和血液基因检测提示EGFR、KRAS、ALK、ROS1、ERBB2、PIK3CA、MET、NRAS、BRAF、BRCA1/2均为野生型；MTOR点突变、PTEN缺失突变、TP53缺失突变。由于原发性肾平滑肌肉瘤较为罕见，病例报道多为个案数据，其靶向治疗、免疫治疗仍有待探索。

综上所述，原发性肾平滑肌肉瘤十分罕见，恶性程度高，临床表现及影像学检查无特异性，术前诊断困难，目前肾根治性切除术是其治疗金标准，病理及免疫组化为其诊断金标准，而放化疗、靶向治疗对肿瘤的辅助治疗效果尚待进一步研究和探讨。随着分子遗传学研究、基因测序水平发展，有可能出现新的靶向、免疫治疗方法，使原发性肾平滑肌肉瘤的患者获得更好的肿瘤结局。