郭秀丽

【摘要】目的：评价分析对子宫腺肌病采取病灶局部切除术联合曼月乐环治疗的临床疗效。方法：回顾性分析2020年 3月至2021年 3月医院收治的子宫腺肌病患者临床资料，其中随机选择50例采用病灶局部切除术治疗者作为观察对象;将其中术后放置曼月乐环的30例患者列为观察组，其余20例术后采用促性腺激素释放激素激动剂治疗的患者列为对照组;比较两组患者临床治疗效果存在的差异。结果：治疗前比较两组患者月经量、痛经程度视觉模拟评分法（VAS）评分、子宫体积与子宫内膜厚度差异尚不大（P>0.05），治疗后再与治疗前相比，以上评价指标皆有不同程度改善，观察组月经量较对照组更少、痛经程度 VAS 评分更低、子宫体积与子宫内膜厚度均已明顯小于对照组（P<0.05）;治疗期间统计到观察组患者不良反应发生率与对照组比较，明显更低（P<0.05）;治疗前，观察组患者的检测黄体生成素（LH）、卵泡雌激素（FSH）、雌二醇（E2）和血清抗苗勒管激素（AMH）水平和对照组相比（P>0.05）;治疗1 年时，观察组 FSH、LH、E2水平均明显低于对照组，组间数据对比差异明显（P<0.05）;观察组 AMH 水平要明显高于对照组，两组数据对比差异较大（P<0.05）。结论：病灶局部切除术联合曼月乐环治疗子宫腺肌病有其治疗优势，能改善患者疾病症状，且安全性较好。

【关键词】子宫腺肌病;病灶局部切除术;曼月乐环; GnRH-a

【中图分类号】R713  【文献标识码】A  【文章编号】2096-5249（2022）14-0040-04

子宫腺肌病指的是子宫内膜间质和腺体由于侵入子宫肌层而形成的弥漫性、局限性病变，该病多见发生在生育年龄以及围绝经期女性群体当中，有月经量过多、痛经呈进行性加重、生育功能降低等主要表现，对女性生活质量有很大影响[1-2]。目前，临床尚缺乏治疗子宫腺肌病的有效药物，主要还是采取手术治疗，其中全子宫切除术一直以来的应用都获得了疗效上的肯定，能达到彻底根治的目的，但缺点是无法保留患者的生育能力。随着近年来子宫腺肌病的发生有逐渐趋于年轻化的趋势，应很多想要保留生育能力患者的要求，病灶局部切除术用于临床治疗，虽然能够缓解患者的痛经状态、改善疾病症状，但却存在着一定概率的术后复发风险[3-4]。为了既能够满足患者的生育功能保留要求，又能够改善疾病症状、预防复发，本研究通过比较手术联合曼月乐环与促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）两种治疗方案的治疗效果，找到更具价值的子宫腺肌病治疗方案。

1  对象与方法

1.1  研究对象

回顾性分析2020年 3月至2021年 3月医院收治的子宫腺肌病患者临床资料，其中随机选择50例采用病灶局部切除术治疗者作为观察对象，根据不同治疗方案，将其中术后放置曼月乐环的30例患者列为观察组，年龄25～ 46（36.3±2.5）岁，孕次1 ～5（3.1±0.6）次，病程 2～ 5（3.5±0.8）年;其余20例术后采用GnRH-a 治疗的患者列为对照组，年龄23～ 43（33.1±2.3）岁，孕次1 ～4（2.6±0.5）次，病程1 ～5（3.1±0.7）年。组间基础资料比较值符合研究可比性前提条件（P>0.05）。

纳入标准：均经术后病理证实;有保留子宫的强烈要求;药物治疗无效;近期无生育要求;皆有不同程度的痛经呈进行性加重表现，或合并月经量增多;妇科检查见子宫呈球形增大，但<10周大小，肌层有不均匀回声，有局部突起。

排除标准：经宫腔镜或诊断性刮宫检查，发现存在可疑宫腔占位，内膜或宫腔恶性病变的情况;存在麻醉禁忌症;激素类药物治疗禁忌症;宫内节育器放置禁忌症;肾脏、肝脏严重疾病。

1.2  方法

（1）病灶局部切除术。①腹腔镜手术。创建二氧化碳气腹，将子宫充分暴露出来，于子宫肌层注射垂体后叶素（6 U，已经稀释），结合患者具体的子宫形态、病灶所在位置和外凸具体情况，确定手术切口位置，经单极电凝钩将子宫腺肌病病灶表面的浆肌层组织切开，对病灶做锐性切除处理，切除病灶后，再一次结合四周组织弹性表现、血运情况等判定是否存在遗留病灶，之后电凝止血，使用可吸收线缝合手术切口，修复子宫。②开腹手术。充分暴露术野，将子宫提到腹腔切口外，子宫肌层注射垂体后叶素，呈“U”型尽量在贴近子宫肌层处将病灶切除，排除创面组织弹性差、子宫体积异常等问题后，缝合切口、修复子宫。

（2）曼月乐环放置。观察组30例患者在术后首次月经的3 ～5 d 内放置曼月乐环，嘱患者排空膀胱，取截石位，严格按照放置说明进行操作。

（3） GnRH-a 治疗。对照组20例患者在术后首次月经第1 d，于下腹壁皮下注射 GnRH-a，使用醋酸亮丙瑞林，注射剂量3.75 mg，之后每间隔28d 注射1 次，共注射 4次。

1.3  观察指标

（1）分别于治疗前和治疗后，对两组患者的月经量进行测定和记录，使用月经失血图法进行测定，当月经量超过80 mL 时，代表月经量过多。（2）使用视觉模拟评分法（VAS）对两组患者治疗前及治疗后的痛经程度进行评价，评分自0 ～10分，分值越高、表示痛经越严重。（3）依据患者定期妇科检查资料和阴道超声测量结果，依据椭圆体积得到患者的子宫体积数据，计算公式：0.523×长径×前后径×横径=子宫体积（cm3），另外记录患者中内膜厚度。（4）治疗期间对两组患者不良反应发生情况的记录，包括脱环、闭经、阴道点滴出血等。（5）治疗前和治疗1 年时，抽取患者空腹静脉血5 mL，通过静置与离心操作后，选取上清液，使用电化学发光法，检测黄体生成素（LH）、卵泡雌激素（FSH）、雌二醇（E2）的水平，并使用酶联免疫法及其配套试剂，选用罗氏全自动免疫化学发光仪检测其血清抗苗勒管激素（AMH）水平。

1.4  数据统计

使用 SPSS 25.0统计学软件进行数据处理，采用（ x（—）± s ）形式代表计量数据，行 t 检验;采用[n （%）]形式代表计数数据，行χ检验。以 P2<0.05代表检验结果存在统计学意义。

2  结果

2.1  治疗前后比较两组患者月经量的变化

治疗前，两组患者月经量差异不大（P>0.05），治疗后两组月经量均明显减少，同时观察组月经量较对照组更少（P<0.05），见表1。

2.2  比较治疗前后两组患者痛经程度VAS评分

治疗前，两组患者痛经程度 VAS 评分并无差异性（ P >0.05），治疗后观察组的 VAS 评分要远远低于对照组（P<0.05）;且观察组、对照组组内治疗后与治疗前相比， VAS 评分均显著降低，且组内数据对比差异显著（ P <0.05），见表2。

2.3  对比治疗前后两组子宫体积、子宫内膜厚度差异及变化

治疗前组间子宫体积与子宫内膜厚度差异性尚不大（P>0.05），治疗后观察组患者子宫体积与子宫内膜厚度均已明显小于对照组（P<0.05），见表3。

2.4  治疗期间不良反应发生情况比较

观察组不良反应发生率为6.67%（2/30），对照组不良反应发生率为30.00%（6/20），两组患者不良反应发生率对比差异显著（P<0.05），见表4。

2.5  对比两组患者治疗前和治疗后AMH性激素水平

治疗前，观察组患者的 FSH、LH、E2、AMH 水平和对照组相比，差异不大（P>0.05）;治疗1 年时，两组患者的 FSH、LH、E2水平对比发现，观察组各值水平均明显低于对照组（P<0.05）;观察组 AMH 水平要明显高于对照组（P<0.05）. 见表5。

3  讨论

子宫腺肌病的病症特征表现在痛经的慢慢恶化上，月经量不断增多、月经时间不断延长，甚至造成不孕 [5]。发生痛经的原因考虑到可能是由于异位于肌层的子宫内膜随着激素周期出血浸润而发生无菌性炎症、病灶胀痛，因此有痛经表现;月经量的增多、月经周期的延长则可能和子宫体积变大、异位内膜造成肌层侵及引发大量出血、卵巢功能异常等因素相关[6-8]。目前临床治疗方案并不明确，且治疗方法有很多，子宫全切术虽然是能够根治的有效方法，可以消除患者临床症状，但却不能满足年轻患者保留生育功能的需求，意味着患者将会失去子宫，卵巢血液中有50%都是来自子宫动脉分支的，所以子宫全切除术会导致卵巢减少 50%的血液来源，势必会影响到年轻女性的内分泌，并发生盆底组织结构的变化，对患者生活质量造成严重影响。随着我国二胎政策、三胎政策的开放，人们对于保留生育功能和器官完整性的愿望愈趋于强烈，越来越多的患者提出保守性手术治疗需求。而病灶局部切除術虽然能够满足患者生育需求，也可切除病灶，缓解疾病症状，但是也仅限于解决了当前问题，术后尚存一些遗留问题，如子宫增大、进行性痛经等。因此，有必要术后联合其他方式加以巩固治疗[9-11]。

子宫腺肌病的保守性治疗方法有：药物治疗、病灶切除、介入治疗和射频消融术等。但是单纯使用药物治疗子宫腺肌病的效果并不符合预期，主要表现在停药之后易于复发上，且长时间用药也会加大不良反应发生概率，因此使用药物治疗并不是最佳选择。介入治疗则是通过对子宫动脉进行栓塞、对子宫血供加以阻断，促使病灶缺血、坏死，达到治疗目的，而子宫腺肌病患者子宫血管显著增多、侧支循环建立也更多，导致介入治疗效果受限。

GnRH-a 通过抑制卵巢激素分泌、降低雌二醇水平，阻滞子宫腺肌病病灶发展，具体而言是通过消耗下丘脑- 垂体传导的突触前物质，对垂体促性腺激素的释放加以抑制，促使卵泡雌激素、黄体生成素的水平降低，继而减少卵巢雌、孕激素的释放，保证机体内的雌激素水平处于绝经状态下，实现对排卵、卵泡发育的抑制，从而促使子宫内膜萎缩，减小子宫体积，改善患者痛经症状，形成“可逆的药物去势”。随着其在临床的普遍应用，有关不良反应也受到关注，本文研究观察到，与观察组比较，对照组患者治疗期间有关不良反应发生率更高。观察组患者术后采用曼月乐环辅助治疗，即左炔诺孕酮宫内释放系统，其治疗机理是通过缓释技术，每24h 在子宫中释放20μg 的左炔诺孕酮，可直接、快速的作用于子宫局部，同时释放到血液循环中的量非常小，因此造成的不良反应较低，凸显出针对性强的治疗优势。左炔诺孕酮宫内释放系统持续释放左炔诺孕酮，可有效抑制在位子宫内膜细胞的增殖、加速其凋亡速度，并促使异位子宫内膜萎缩，使内膜厚度变薄，减小子宫体积，随之月经量得减[12-14]。上文研究表明，观察组患者在治疗后月经量较对照组更少、痛经程度 VAS 评分更低、子宫体积与子宫内膜厚度均已明显小于对照组;两组患者的 FSH、LH、E2水平对比发现，观察组各值水平均明显低于对照组;观察组 AMH 水平要明显高于对照组。

综合所述，病灶局部切除术联合曼月乐环治疗子宫腺肌病有其治疗优势，能改善患者疾病症状，且安全性较好。

参考文献

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（收稿日期：2021-10-22）