张虹雨 聂静 冯燕 杨姝 师娟 何蓓 何丽香

【摘要】目的：研究比较内镜乳头括约肌切开术（EST）与EST小切口联合内镜乳头括约肌球囊扩张术（EPBD）两种手术的临床指标，有利于对胆总管结石患者制定个体化治疗方案，对选择手术方式，控制手术质量，起到参考作用。方法：把经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）证实的胆总管结石患者160例随机分为EST、EST小切口联合EPBD两组并进行手术，对两组患者的各项指标进行对比，统计分析。结果：两组患者的手术时间、手术费用有统计学差异（P<0.05），结石清除率无统计学差异（P>0.05）。两组患者术后急性胰腺炎发生率无差异（P>0.05），EST组更易并发出血和胆管炎。结论：EST小切口联合EPBD能够有效降低术后十二指肠乳头出血、胆管炎的并发症发生率，而其手术时间和费用相对增加。EST并发症的发生率相对较高，会引起住院时间和费用增加。故建议首选EST小切口联合EPBD治疗胆总管取石。

【关键词】内镜乳头括约肌切开术；内镜乳头括约肌球囊扩张术；内镜逆行胰胆管造影；胆总管结石

【中图分类号】R575.6+2. .【文献标识码】A..【文章编号】2096-5249（2022）21-0008-04

* 基金项目：昆明市卫健委科研课题（2020-03-03-112）

内镜乳头括约肌切开术（EST）是目前最广泛应用的治疗胆总管結石的手术方法[1]。EST并发症的问题一直是临床医生关注的焦点，最常见的并发症包括急性胰腺炎、出血、穿孔等。本科多年来开展EST胆总管取石术，总例数超过千例。EST术属于高难度的消化内镜手术，需要富有经验的内镜医师积累数百例EST手术例数才能熟练掌握。EST切口过小达不到手术目的，切口过大易发生穿孔和出血[2]。内镜乳头括约肌球囊扩张术（EPBD）手术操作相对EST容易、安全，明显减少出血、穿孔并发症的风险[3-5]，但因为乳头扩大不充分增加了取石难度和操作时间，且术后胰腺炎及高淀粉酶血症发生率较高[6-7]，阻碍了EPBD在治疗胆总管结石中的广泛应用。

为探索更佳的手术方式，减少术后并发症的发生率，近几年应用EST小切口联合EPBD治疗胆总管结石多例，积累了一定的经验。EST沿胆管方向小切开，只切开部分乳头括约肌，避免切口过大累及十二指肠壁，减少了出血、穿孔概率。EST切口可引导气囊扩张方向偏于胆管侧，减少胰管开口水肿的发生率。另外，气囊扩张、压迫手术切口可以起到止血的作用，适合于凝血功能异常或术前因其他疾病使用抗凝剂的患者。EST小切口联合EPBD也特别适合解剖位置改变的情况，如乳头旁憩室、憩室内乳头及胃毕Ⅱ式术的胆总管结石患者。相对EPBD，EST小切口联合EPBD因扩大了取石的空间，取石次数及成功率可以有明显改善。也有研究报告EST小切口联合EPBD使术后急性胰腺炎和高淀粉酶血症发生率升高[8-9]。另一方面，由于手术包含EST和EPBD两个步骤，会延长手术时间，增加手术费用。

鉴于EST与EST小切口联合EPBD两种取石术各有自身的优缺点和适用情况，EST小切口联合EPBD的应用时间不长，对两者的有效性、安全性、经济性以及并发症等问题尚有争议。基于此进行了一项单中心前瞻性随机对照临床试验，对本科2020年1月至2022年1月开展的EST取石术与EST小切口联合EPBD取石术，从有效性、安全性、经济性和并发症等方面做一分析，进行多指标的统计，得出两种术式优劣性的具体比较。目的是帮助临床医师对胆总管结石患者制定个体化治疗方案，选择手术方式，控制手术质量，起到重要的参考作用。从而减少手术并发症的发生，有利于患者的康复，减轻患者的经济负担。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究属于单中心前瞻性随机对照临床试验。从2020年1月至2022年1月在昆明市第一人民医院消化科、内镜室和放射科手术室进行手术的160例患者，随机分入EST组、EST小切口联合EPBD组，各80例。研究方案通过昆明市第一人民医院医学伦理委员会的审核批准（批号：YLS2020-63），所有患者在经内镜逆行胰胆管照影（ERCP）术前均签署知情同意书。

纳入标准：（1）术前诊断胆总管结石，有ERCP指征；（2）年龄≥18周岁；（3）ERCP术中选择性胆管插管成功后胆道造影显示胆总管结石。

排除标准：（1）感染性休克；（2）急性胰腺炎；（3）凝血功能障碍为国际标准化比值大于1.5；（4）血小板计数小于50×106/mL；（5）曾行EST或者EPBD；（6）胆道狭窄；（7）曾行胃大部切除术及胆肠吻合术；（8）胆胰恶性肿瘤；（9）孕妇；（10）未签署知情同意书；（11）其他属于胃镜检查禁忌症的情况。

1.2 手术过程

1.2.1 术前准备

（1）术前禁食禁水12 h；术前肌肉注射丁溴东莨菪碱注射液（10 mg）解痉，地西泮注射液（10 mg）镇静，盐酸哌替啶注射液（50 mg）镇痛。口服达克罗宁胶浆进行口咽部局麻。（2）术中使用的造影剂为碘海醇注射液。（3）患者取左侧俯卧位，术中持续心电、脉搏和血氧饱和度监测。

1.2.2 人员、设备及耗材

手术由1名经验丰富的内镜医师操作十二指肠镜，两名护士配合，其中一名手术助手，一名器械护士。设备包括内镜主机（Olympus）、十二指肠镜（JF260V，Olympus）、DR摄片机（PHILIPS）。手术耗材包括造影管、导丝、乳头切开刀、胆道扩张球囊、取石球囊、取石网篮、鼻胆引流管（Olympus，Boston Science）。

1.2.3 ERCP和分组行EST术、EST小切口联合EPBD术

常规行ERCP，选择性胆管插管成功后，若胆道造影显示胆总管结石，即将患者随机分入EST组、EST小切口联合EPBD组。记录患者的性别、年龄、有无合并十二指肠憩室、结石直径、结石数量。

随后按照分组情况分别进行EST术、EST小切口联合EPBD术。EST术即用切开刀沿乳头的11点胆管方向切开，视胆总管结石大小情况决定切口大小。EST小切口联合EPBD组患者先行EST小切开，选用1.5 cm口径的胆道扩张球囊，沿导丝将扩张球囊送至十二指肠乳头处，注入空气或者造影剂将球囊充分张开，维持3 min，随后抽出空气或造影剂，退出球囊。

1.2.4 胆总管取石及引流

两组患者分别使用取石网篮或取石球囊进行胆总管取石。如造影估计胆总管结石较大无法取出，则先用机械碎石网篮进行碎石后取石。取石后常规用取石球囊清理胆道并造影，明确是否有结石残留，最后常规留置鼻胆引流管进行胆道外引流。

1.3 观察指标

手术时间、结石清除率（结石清除定义为术后鼻胆管造影未见充盈缺损）、手术费用、术后总的并发症发生率、各个并发症发生率。术后并发症的诊断及分级标准[10]如下。

胰腺炎：术后有急性胰腺炎的症状和体征，术后6 h血淀粉酶超过正常参考值上限的3倍确诊。轻症急性胰腺炎经过药物治疗几天就可痊愈。重症急性胰腺炎常伴发胰腺出血坏死、急性肺损伤，胰腺脓肿等，住院时间和费用均明显延长。

胆管炎：轻度为体温大于38 ℃，持续24～48 h；中度为发热或脓毒血症，超过3 d，需要内镜干预或者经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD）治疗；重度为感染性休克或者需要外科手術治疗。

出血：术中、术后明显出血造成轻度贫血，不需要输血，可用药物、内镜止血处理；出血量大可致中度以上的贫血，药物和内镜止血无效者需要外科手术或者介入血管造影栓塞止血。

穿孔：穿孔症状和体征不明显者属于小穿孔，通过胃肠减压、保守治疗可以愈合。若有明显的腹痛、腹膜刺激征者属于明确的穿孔，需要外科手术治疗。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 29.0统计学软件分析数据。计量资料用（x—±s）表示，用t检验；计数资料用[n（%）]表示，用χ2检验 。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料对比

两组一般资料比较无统计学差异（P>0.05），见表1。

2.2 手术情况对比

EST组平均手术时间与EST小切口联合EPBD组对比有统计学差异（P<0.05）；EST组结石清除率94.0%，EST小切口联合EPBD组96.0%，组间对比无统计学差异（P>0.05）；EST组平均手术费用与EST小切口联合EPBD组对比有统计学差异（P<0.05），见表2。

2.3 手术并发症情况对比

两组患者手术并发症的发生率由高到低分别为：急性胰腺炎、十二指肠乳头出血、胆管炎。并发急性胰腺炎患者均为轻症；并发十二指肠乳头出血患者均为轻度出血；并发胆管炎患者有2例为中度，其余均为轻度。两组患者无一例并发十二指肠穿孔，见表3。

3 讨论

ERCP自21世纪70年代发明至今已经过了几十年的发展，大概经历了这么几个阶段：诊断性ERCP；胆胰管取石、扩张；MRCP基本取代ERCP的诊断功能；超声内镜辅助选择性插管；子母镜直视下活检、碎石。从诊断性ERCP到如今以强大的治疗性ERCP为主，其最常用、最有价值的应用仍然是胆总管取石。ERCP的难度首先在于选择性插管进入胆管，由于患者解剖结构的个体差异，十二指肠乳头开口、胆管和胰管的形态和走向千变万化，选择性插管进入胆管就成功了一半。在此过程中，如果反复插管造成乳头开口水肿，或者导丝、造影剂进入胰管，容易并发急性胰腺炎。胆总管取石必须先行EST，而EST切口的大小取决于结石的大小。EST术中会有少量出血，一般出血能够自行停止，或者经过扩张球囊压迫可以止血。少数患者可能术中出血难止，或者术后出血。凝血功能异常或术前因其他疾病使用了抗凝剂的患者，EST术后有较高出血发生率。胃毕Ⅱ式术须考虑切开的位置和长度，对施行EST术者技术要求高以减少穿孔等严重的并发症；乳头旁憩室或憩室内乳头的胆管走行方向改变较大，EST术中即使插管成功，准确安全地切开Oddi括约肌难度很大。少数研究开展了单纯EPBD取石，EPBD的手术难度较EST小，同时能有效避免穿孔和出血的并发症，故更适用于合并十二指肠憩室的患者、毕Ⅱ式术后的患者[11-12]。但是由于没有切开乳头括约肌，EPBD对胆管开口的扩张程度有限，稍大的胆总管结石就难以取出，有时不得不加做EST才能顺利完成取石[13]。所以我们做此研究，多方面比较EST取石术与EST小切口联合EPBD取石术，以期对胆总管结石患者制定个体化治疗方案，选择手术方式，控制手术质量，起到重要的参考作用。

结果显示，两组患者的性别、年龄、合并十二指肠憩室、结石大小、数量等基本临床参数无统计学差异，样本可比性强。两组患者的手术时间有统计学差异（P<0.05），分析原因在于EST小切口联合EPBD组的操作多了两次交换导管（切开刀换扩张气囊、扩张气囊换取石网篮）时间和气囊扩张胆管的时间，时长在5～10 min不等。两组患者的结石清除率无统计学差异（P>0.05），表明EST仍然是决定胆总管取石效率的主要因素，是否行EPBD对取石效率影响不大。2013年的一项前瞻性随机对照研究[14]中，共纳入151例患者，结果显示这两种手术方式的结石清除率没有统计学差异。

两组患者的手术费用有统计学差异，原因在于EST小切口联合EPBD组多使用了一种耗材（球囊扩张导管，价格在3000～4000元）。在并发症方面，两组患者的急性胰腺炎发病率无统计学差异，而EST组并发出血和胆管炎的概率更高，有统计学差异。分析原因，EPBD扩张乳头括约肌的同时可以起到压迫止血的作用，有效防治EST造成的切口出血。另外，EST组限于切口长度限制，对胆总管开口处相对狭窄的患者，乳头充血水肿时，容易出现术后胆管炎。而EST小切口联合EPBD组的扩张范围从乳头开口到胆总管下段，胆道出口更为通畅，故并发胆管炎的概率较低。多项研究结果表明EST较EPBD更易并发出血，而EPBD较EST更易并发急性胰腺炎[15-19]。本研究结果在出血并发症上与其他研究一致，而EST联合EPBD较单纯EPBD减轻了乳头充血水肿的程度，可以降低并发急性胰腺炎的概率。

研究结果表明，对比单纯应用EST取石，EST小切口联合EPBD能够有效降低术后十二指肠乳头出血、胆管炎的并发症概率；而其手术时间有所增加，手术费用有一定的增高。提示临床医师应该根据患者的具体情况灵活制定手术方案，例如针对凝血功能异常的患者、胆总管开口处相对狭窄的患者，首选EST小切口联合EPBD取石；针对老年人、心肺功能不全者，为安全考虑应尽量缩短手术时间，应选择EST取石。虽然EST取石可以减少手术耗材费用，但出血、胆管炎的并发症概率升高，会导致治疗费用增加，住院时间延长，故建议尽量选择EST小切口联合EPBD。

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