我国基础医学“医教协同”教学模式探索与思考

2022-05-30齐眉王红刘娟

中国大学教学 2022年7期

齐眉王红刘娟

摘要：为深入贯彻教育部提出的“医教协同”教育理念，切实推进基础与临床的融合，本文基于国内医学院校的改革报道并结合山东大学基础医学院专业必修课 “医学微生物学”多年来通过带教老师培训、病例融入、PBL+课程整合、移动课堂资源构建等举措，在一定程度上打破了基础与临床的“脱节”，以期为“新医科”背景下国内医学院校开展课程改革提供借鉴与参考。

关键词：医教协同;课程整合;PBL;医学微生物学

传统高等医学教育采用基础课、临床专业课、临床实习三段式模式，长期处于基础知识与临床实践脱节的困境。2014年，教育部颁布了《关于医教协同深化临床医学人才培养的意见》，提出“推进医学基础与临床课程整合，完善以能力为导向的评价体系，严格临床实习实训管理，强化临床实践教学环节，提升医学生临床思维和临床实践能力”。2017年，国务院办公厅发布《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》，进一步强调“推动基础与临床融合、临床与预防融合，加强面向全体医学生的全科医学教育，规范临床实习管理，提升医学生解决临床实际问题的能力，鼓励探索开展基于器官/系统的整合式教学和基于问题的小组讨论式教学”。由此可见，基础与临床的深度融合不仅是医学教育的必然发展趋势，更是新形势下基础医学教育要切实贯彻的刻不容缓的目标。

1952年，美国凯斯西储大学医学院建立了以器官系统为中心的课程整合模式，率先将基础与临床进行融合，揭开了基础医学重大教学改革的序幕。1969年加拿大 Mcmaster 大学首创的PBL（基于问题的学习）教学法将基础与临床进行了更密切的联系。我国于20世纪八九十年代相继引入PBL及整合课程教学模式[1-2]，之后越来越多的医学院校陆续展开了以“PBL+课程整合”为主的基础与临床相结合的教学改革探索。本文以山东大学“医学微生物学”在基础与临床融合方面进行的教学改革探索为例，就我们的探索模式及在探索过程中产生的思考与建议总结如下。

一、国内医学院校在“基础与临床融合”方面进行的探索

国内医学院校加强基础与临床融合的教学探索举措主要包括早期接触临床、PBL、课程整合等，早期的探索以单一学科或单一模式为主，目前主要倾向于多学科、多种模式的融合。

1.早期接触临床

教育部在2008年版和2016年版《中国本科医学教育标准》中均提出“提倡医学生早期接触临床”[3-4]。早期接触临床是医学教育的必然发展趋势，也是新形势下培养高素质医学人才不可或缺的实施路径。

北京协和医学院借鉴国际医学教育改革经验，从1994年起即在临床医学专业开设“早期接触临床”课程，通过分段式的课程设计，针对不同阶段学生的特点和需求，采用专题讲座、讨论、观摩医疗活动及社区家庭随访等方式方法，促进基础与临床的结合[5]。浙江大学医学院于1995年开始实行“早期接触临床”制度，利用暑假安排七年制低年级医学生在进入临床学习之前进行为期两周的“早期接触临床”短学期教学[6]。北京大学医学部自2004年起开始组织临床八年制一二年级的学生赴各附属医院开展早期接触临床教学实践，并将其纳入必修课程体系[7]。武汉大学医学院自2009年起开始尝试早期接触临床实践活动，安排学生到医院和社区的相关科室见习、观摩[8]。华中科技大学自2015年起，在临床医学五年制医学生第2、3学年基础医学课程学习阶段，每1～2周安排1个单元时间跟导师开展医疗见习，并按要求完成学生日志[9]。吉林大学基础医学院通过邀请临床医师参与授课、带领学生进行教学查房等方式将早期接触临床引入理论教学中[10]。山东大学医学院、同济大学医学院等院校也通过“开设临床医学导论”“预见习”等方式开展了早期接触临床教学改革[11-12]。此外，针对单一学科开展的早期接触临床的课程改革也陆续得到实施，如复旦大学基础医学院人体解剖学与组织学胚胎学系邀请临床专家参与局解课程的教学或开设专题讲座，同时组织教师到相关临床科室参与病例讨论和临床查房，增强基础教学的临床知识含量[13];中山大学中山医学院在生理学理论教学中进行了早期接触临床的探索和实践[14]。

总之，目前我国在“早期接触临床”方面的实施途径主要集中于“开设临床医学导论”“预见习”“社区实践”等，实施对象以一、二年级低年级为主，实施频率一般为1次/周或假期集中2周等。就教学效果而言，虽然目前的模式对增进学生的职业认知、增强学生的医患沟通能力等有所助益，但在低年级学生医学知识储备较少、实施频率较低的情境下，要想达成促使学生建立正确的临床思维及掌握临床基本技能的目的尚远远不够。

2.PBL+课程整合

美国西储大学医学院提出的医学整合课程模式，其中心是以人体各器官系统作为各学科知识重组的依据，实现各学科的交叉融合，从而促使基础医学与临床医学紧密结合。PBL（problem-based learning，以問题为基础的学习）的基本理念——“以病例为基础、以学生为中心”与“以学科为基础、以教师为中心”的传统教学理念有很大差别，其优势在于有助于学生批判性思维和解决问题能力的获得，可培养自主学习和终身学习的意识[15]。我国PBL的引入早于课程整合模式，是在1986年由上海第二医科大学和西安医科大学率先引入的[16]。我国整合课程模式的引入是在1999年，由中国医科大学借鉴美国哈佛大学的课程模式启动了该校的课程改革，与浙江大学医学院、华中科技大学同济医学院等院校一起，成为国内首批开展课程整合的医学院校[2]。

我国PBL教学模式在整合课程模式引入前以单一学科为主。整合课程模式引入后，PBL逐渐融入整合课程中，形成了目前以课程整合+PBL为主的组合教学模式。在课程整合方式上，大多数院校以器官系统为中心展开，如中国医科大学、复旦大学上海医学院、上海交通大学医学院、南方医科大学等。山东大学医学院自2009年始试点学科整合教学模式，将组织学与胚胎学、生理学、生物化学、病理学、病理生理学、药理学、神经生物学、诊断学等相关内容进行整合，按照器官系统的顺序重新编排，形成了系列课程“人体结构与功能1～4”;在此基础上于2010年开设“感染免疫与相关疾病”整合课程，将医学免疫学、医学微生物学、人体寄生虫学、传染病学以及药理学（抗生素）、病理学（传染病病理）等关联较密切的学科内容进行有机整合;第三门整合课程“细胞分子与遗传学”开设于2015年，主要涵盖“生物化学”“分子生物学”“细胞生物学”和“医学遗传学”四门课程。

PBL是围绕完整的临床病例展开讨论的教学活动，涉及基础、临床、检验、影像等多门类知识体系，从理论上讲能在较大程度上促进基础与临床的融合，切实助益教学效果的提升。但在实际实施过程中很多院校都出现了不少问题，如部分学生积极性不高（敷衍应付）、部分带教老师知识储备不足、高质量病例匮乏等，这在很大程度上制约了PBL的效果呈现。

课程整合打破了学科界限，加强了学科间的交叉融合，尤其是基础学科与临床学科的整合（如病原生物学与传染病学的整合）促进了知识的相互渗透与补充，再辅以PBL教学手段，在一定程度上使基础与临床几乎完全脱节的困境得以改善。但实践过程中除了PBL出现的问题外，课程整合的架构及授课老师的布局等方面也面临不少难题，而且这些难题的解决可能需要现有管理机制的联动改革。因此，目前国内PBL+课程整合的教学改革成效还需要更为深入的探索和优化。

3.临床技能训练中心/平台的构建

为摆脱理论教学和临床实践教学之间脱节的困境，提高医学人才胜任力，很多院校陆续构建了临床技能训练中心/平台。建设较早的复旦大学上海医学院临床技能学习中心于2003年4月建成并投入使用，教学功能单位充分模拟实际医疗环境，设有心、肺、腹部听触诊训练室、重症模拟监护病房、诊疗室、候诊室，并购置大量先进的临床教学模型和价值昂贵的电子人模拟系统，使医学生能够早期接触临床基础[17]。北京大学临床技能实验教学示范中心建成于2009年，包括“基本技能平台”“综合训练平台”“专科训练平台”“网络平台”和“OSCE考核中心”。山东大学齐鲁医院临床技能模拟训练中心于2012年启用，达到了国家全科医生临床培养基地和执业医师考站设置的要求，配备了SimMan第三代综合模拟病人、ALS高级生命支持模拟人、多媒体监控和网络直播教学系统等具有国际水准的现代化模拟教学和培训设施。目前，大部分医学院校或附属医院都筹建了针对临床技能训练的中心或平台，并不断加以改进，为医学生早期接触临床以及临床技能的掌握和提升提供了基础保障。

很多院校的临床技能训练中心最初主要用于“全国高等医学院校大学生临床技能竞赛”的备赛（以下简称“临床技能竞赛”）。“临床技能竞赛”是根据《教育部财政部关于实施高等学校本科教学质量与教学改革工程的通知》（教高〔2007〕1号文件）、《教育部财政部关于批准2008年大学生竞赛资助项目的通知》（教高函〔2009〕7号文件）等文件精神，于2010年由教育部、财政部、卫生部主办的“开创性”大型活动，旨在牢固树立临床技能培养在医学教育和人才培养工作中的核心地位，建立科学化规范化标准化的临床技能训练体系，推动临床实践教学模式的改革，培养具有国际竞争力的、全面发展的高素质医学人才。随着教学理念的提升及教学改革的发展，临床技能培训中心/平台在不断改进过程中，其定位也得以不断提升，目前已成为连接基础与临床的重要桥梁，在运行模式不断完善的前提下，必定会发挥越来越大的作用。

二、“医学微生物学”课程教学中 “医教协同”模式探索

1.早期模式：带教老师培训+“小”病例融入

为了打破基础与临床脱节的局面，我们在教学过程中一直进行探索和尝试。20世纪，在PBL和整合课程还未引进国内的时候，授课中基础与临床的结合在很大程度上取决于授课老师个人的临床知识积累，有行医经历的老师可以在一定程度上做到基础与临床的结合，没有医学背景的老师相对结合较少。但无论是否具有行医经历或医学背景，授课老师基本都处于与临床一线脱节的局面。为了帮助带教老师提高对感染性疾病的临床认知，我们采取了以下应对举措：①集体备课时，除了授课知识点的沟通外，加强相关临床知识的交流，帮助年轻老师或没有临床背景的老师建立临床认知;

②购买跟临床感染相关的参考书，提升老师对临床感染局势的了解;③定期邀请经验丰富的临床老师（尤其是传染病学老师）开展讲座或交流，助益老师对临床现状的了解。

除了采取临床培训举措外，我们针对重要的临床情境进行了病例设计，旨在加强基础与临床的联系，加深学生对重要感染类型的理解和认知。如针对二重感染设计的“小”病例：“患者，男，37岁，3周前因淋病服用盐酸四环素治疗，1周后症状消失，继续服药1周巩固治疗效果。3天前又出现尿道不适去医院就诊，诊断为金黄色葡萄球菌引起的尿道炎。请分析患者第2次尿道炎发作的原因。”通过病例，让学生认识到合理使用抗生素的重要性。再如针对目前临床发生率逐年上升的机会性感染设计的病例：“患儿，男，3月龄，因肺炎入院。X线表现为双肺间质性病变。物理检查：患儿面容痛苦、呼吸急促、口唇轻度发绀;体重、身高及头围明显低于同龄儿;双侧腋下、腹股沟及颈部淋巴结均可触及肿大（直径1～2cm）。其他信息：患儿母亲为爱滋病患者。思考问题：①患儿疑为HIV感染，如何进行诊断？②可能导致患儿肺部感染的病原体有哪些？③如果患儿被确诊为HIV感染，除肺炎外，将来还可能合并发生的感染性疾病有哪些？④如果患儿被确诊为HIV感染，你打算如何对他进行治疗？”通过这个病例一方面可培养学生的综合分析应用能力，另外可加强学生对机会性感染的认知和记忆，巩固他们的临床知识体系。

“小”病例虽然没有全面覆盖完整的病史、检查指标、治疗措施等临床信息，但对培养学生的分析应用能力，一定程度上加强基础与临床的联系还是不容置疑的。

2.2010年至今：整合课程+PBL模式为主

医学微生物学以病原微生物为研究对象，是一門与临床联系密切的实践性专业基础课。病原微生物引起的感染性疾病是临床各个科室每天都要面对或预防的高发事件，其中流感、新冠肺炎、病毒性肝炎、艾滋病等传染病更是关乎公共卫生安全。因此，医学微生物学的讲授离不开临床疾病，尤其是传染病。基于此，我们于2010年将医学微生物学、免疫学、人体寄生虫学、传染病学等整合成一门整合课程“感染免疫与相关疾病”，教学方式采取“理论+实验+传染病见习+PBL”的综合形式。最初开设于临床八年制专业进行试点教学，2019年始涵盖临床“5+3”专业，拟于2022年涵盖包括临床五年制在内的所有临床医学专业。这种基础学科与临床学科相融合的整合课程在较大程度上是真正的基础与临床的结合，学科之间可以相互支撑、相互补充，便于学生对知识的全面理解和掌握，同时也可以使学生早期接触临床知识，培养临床意识，在学生中进行的调查问卷结果也得到了肯定答案[18]。值得一提的是，传染病见习通过理论与实际的结合不仅有助于加深学生对理论知识的理解和掌握，还可通过“床边教学”使学生近距离接触问诊、典型体征、诊断、治疗以及病例书写等完整的疾病诊疗过程，助益学生对临床诊疗过程的了解和熟悉;另外，部分临床经验丰富的见习带教老师还可通过分享疾病诊疗的思维历程，帮助学生早期建立正确的临床思维模式。学生见习后的反馈结果显示，传染病见习让他们对麻疹、炭疽、百日咳、病毒性肝炎、肾综合征出血热、艾滋病等获得了教材和课堂之外的实践性认知。有学生反映在见习中见到了“传说中”（我们在授课中再三强调的机会性感染）的PCP（肺孢子菌肺炎）病例，印象非常深刻。还有学生反映学到了问诊的“真谛”，一开始让患者带偏了，聊起了大天;后来在带教老师的指导下，明白了问诊切忌跟着患者的思路走，要有自己清晰的脉络轴。

3.通过“移动课堂资源”拓展学生的临床知识体系

学生利用课堂时间能接触到的知识毕竟是有限的。信息技术已经渗透到社会各个方面的今天，“移动学习：引爆互联网学习的革命”已成为众多教育从业者的共识[19]。我们利用“移动学习”灵活性强的特点，将跟理论相关的临床知识、病例、微生物学检测新技术及课堂容纳不下的病例分析等通过MOOC、SPOC、雨课堂、微信群等进行发布，充分调动学生学习的主观能动性，拓展学生对临床知识的了解和认知，同时培养学生的主动学习能力，为他们的终身学习奠定基础。例如，为了加强学生对目前临床上发病率逐年升高的“机会性感染”的了解，我们通过网络期刊库（知网等）或附属医院病例库筛选出合适的病例报道（器官移植患者、自身免疫疾病患者、艾滋病患者等发生的包括肺孢子菌、白假丝酵母菌、新生隐球菌、人巨细胞病毒等的机会性感染），利用网络推介给学生。再如通过网络推介质谱技术和G–实验等课堂上通常很少提及的知识，增进学生对临床微生物检测现状的了解，拓展他们的临床知识储备。

三、思考与建议

1.端正态度

“人之为学有难易乎？为之则难者亦易矣，不为则易者亦难矣！”《为学》中的这句名言阐述了态度的重要性。做任何事情，成败都离不开端正、积极的态度，教学改革更是如此。PBL、课程整合的教学理念是毋庸置疑的，但是实施效果却大相径庭，这在很大程度上是由老师和学生的态度决定的，态度认真、积极的学生相对收获较大。虽然国内医学院校在教学改革中出现不少问题、面临诸多困扰[20-21]，但态度端正是改革取得成效的必要前提。学生和老师的态度都需要正确引导，这一点对教学改革的推进及有效实施是非常必要的，否则非但达不到既定目标，反而适得其反。山东大学基础医学院一般在整合课程开课前开会对新生进行一次全体引导，将整合课程（包括PBL）的理念和实施模式介绍给大家，帮助他们做好“心理建设”。即便如此，我们在教学过程中仍然发现，部分学生表现出对新教学模式的排斥，主动学习能动性较差，个别学生甚至向老师建议取消PBL。由此可见，对学生的引导不是一蹴而就的，需要带教老师及时发现问题并及时、适时地对他们进行心理疏通和态度引导，使教学活动能顺利推行。另外，带教老师对PBL、整合课程的理解及态度同样关乎教学改革的推进和成效。对老师尤其是教学经验较少的年轻老师及时进行培训和引导也是保证教学效果的必要环节。年轻老师的科研任务较为繁重，很难在教学和科研两者间达到平衡。因此对他们在态度上进行引导、在业务上进行培训，是促使他们成为合格带教老师必不可少的环节。我们对此采取的举措包括听课、集体备课、讲座等形式。另外，为了进一步提升教学效果，我们目前在酝酿“PBL带教老师准入制度”，旨在通过促进老师对PBL教学的重视和投入，为最大限度发挥教学改革的功效奠定基础。

2.鼓励、吸纳临床医师从事基础医学教学

目前，国内大部分医学院校的基础教学仍然以基础老师带教为主，少数院校吸纳临床老师参与基础PBL带教。这种长期存在的状况在很大程度上是造成基础与临床脱节的重要原因之一。很多基础医学从业者认识到了这一点，也在尝试进行变革。如前所述，吉林大学基础医学院、中山大学医学院等尝试在基础教学过程中邀请临床医师参与。山东大学基础医学院开设的整合课程“人体结构与功能”也尝试邀请临床医师共同参与教学。然而，这些尝试多以个别课程组的“单打独斗”为主，缺乏稳定的、可持续的、贯穿全程的教学体系和机制，因此很难获取理想的教学效果。

临床医师带教基础课程的优势主要表現在：

（1）临床医师掌握临床一线资料，了解临床发展现状，在授课过程中能真正将基础与临床融合在一起。以“医学微生物学”为例，讲授肝炎病毒时，我们基础课老师由于没有临床经验，缺乏对临床现状的了解，在多数情况下只能干巴巴地“照本宣科”;当有学生拿现实中朋友或亲戚的乙肝五项检测结果咨询时，我们的解答也“底气不足”。反之，临床老师可结合临床实际对乙肝五项的临床意义、检测指标的选择、不同感染类型的临床呈现及预后等进行生动而实际的解析，这对提升学生的听讲兴趣及加强记忆等会起到显著作用，同时可切实改善基础与临床的脱节困境。

（2）有利于帮助学生建立正确的临床思维模式。临床思维模式的发展和完善需要长期的临床实践，这是目前管理机制下基础课老师无法达到的。经验丰富的临床医师在行医过程中通过不断的经验和教训的积累，逐渐形成了“抽丝剥茧”“透过现象发现本质”的临床思辨能力。这些经验和教训在他们授课过程中就会变成巨大的“光亮”，发散到每一位学生身上。此外，临床老师积累的大量真实病例也对基础与临床的融合及学生临床思维能力的培养有较大助益。

（3）通过临床医师的个人“辐射”，对学生发挥全面影响。“德艺双馨”的临床医师在授课过程中不仅可对学生的诊疗思维能力、医患沟通能力、法律素质能力等方面发挥引导作用，还可通过言谈举止对学生的品质和气质起到正面影响，有利于学生的全面发展。当然，部分临床医师也存在教学上的短板，如教学经验相对较少、基础理论体系掌握不够全面和系统等，建议采取讲课技巧培训、加强基础理论学习、实施准入制度等措施来解决。

目前，临床医师参与基础教学可行性的提高尚有待管理机制的优化和变革。期望医学院校在基础与临床的教学管理上加强统筹，切实促进二者的深度融合。

3.全程接触临床很有必要

临床医学专业是一门实践性很强的应用科学专业，没有临床实践就没有临床思维的产生、发展及完善。对医学生来讲，只有理论没有实践的情形下是不可能做到“理论联系实际”的，完整、正确的临床思维模式的建立更是无从谈起。接触临床是把医学生培养成合格医生的必经之路，而且仅仅形式上的早期接触临床是远远不够的，适时、对口的持续接触临床才能真正达到“实践”的目的。随着整合课程在国内的陆续开展，预见习、见习也相应被提上了日程，在一定程度上加大了基础与临床的结合，但需要提升的空间依然很大。以下是我们的几点建议：

（1）加大对口见习力度。目前，不少院校在本博或本硕的培养方案中设置了阶段性对口见习;临床五年制的培养方案在近两年也逐步纳入本硕的本科培养方案，增加了预见习和见习设置。预见习一般设置在大一或大二，旨在助益学生对医生的职业认知。见习是在整合课程的学习过程中穿插进行，根据阶段性学习内容（呼吸系统、神经系统等）安排对口见习，一般针对每个授课系统安排一次见习（大约半天）。但是，由于缺乏成熟的见习计划和完善的管理机制等原因，目前国内的见习效果并不理想[22]。要想把见习做到实处，频次、内容、目标、方式、考核、带教老师的选择等都需要全盘考量，在此基础上适当加大见习力度可望有效提高见习效果。

（2）实施专人负责制及阶段性见习导师制。除了上面提到的见习短板外，见习缺乏专人负责及带教老师的“一次性”使用也是造成见习好比“走过场”的原因之一。建议按学生比例划分见习小组，每组配备1名固定的见习导师，负责制定见习方案并及时引导学生的整个见习过程;另外，结合学习及见习内容再实施阶段性见习导师制，由对口导师带领阶段性见习及考核。

（3）充分发挥临床技能训练中心/平台的作用。现阶段，多数院校的临床技能训练中心/平台对低、中年级学生的开放程度明显不足。究其原因，“人手不够”是造成这种局面很重要的原因之一。在短期内无法解决人员配备的情况下，可以通过设置助学岗位（招纳高年级临床实习学生）或临时岗位（招聘附属医院的规培医师）来缓解人员不足带来的影响。另外，为了充分发挥中心/平台的临床技能培训作用，健全、合理的管理制度如预约制度、固定开放制度、定期指导制度等的制定和严格执行也是必不可少的。

4.通过顶层设计切实加强基础与临床的深度合作

“医教协同”不是带教老师有心、用心去做就能达到目的这么简单的事情，诸如临床医师参与基础教学、PBL案例编写、预见习及见习的完善、临床技能训练中心/平台的开放等多个环节均牵涉政策、机制、财政等方方面面的协调以及学科与学科、学院与学院、学院与医院等不同部门间的协同。因此，改革的决策部门与管理部门一定要脚踏实地对改革涉及的各个环节进行充分调研和考量，必要时通过政策和机制的调整来保障改革的实质性开展和循序渐进。

四、学生调查问卷

为了解早期接触临床（医学导论、预见习等）、课程整合+PBL等教学改革模式的教学效果，以及学生的想法和建议，我们在结课班级随机进行了问卷调查（表1），共收回问卷103份。调查问卷结果显示，学生对各项的认同感均超过了80%，其中“基础医学课堂授课中适当融入临床病例”一项获得的认同感最高，达到98%。这对我们今后的工作开展是很大的激励。与预期差别较大的反馈结果是“临床医师带教基础课”一项，选择非常有利的学生占比不到一半（47.57%），可能跟临床医师带教现状有关（临床任务繁忙，教学投入有限，较大比例老师教学经验不足等），提示加大临床老师教学培训力度很有必要。总的来说，现阶段多数医学院校普遍实施的“早期接触临床”和“课程整合+PBL”教学模式得到了大部分学生的肯定。在此基础上通过预见习力度的调整、临床老师的联动和融入、网络资源库的构建等进一步的改革举措，可望有效助推基础与临床的实质性融合。

五、结语

从1986年引入PBL始，我国医学院校对“医教协同”教学模式的探索与实施已历经30多年，经验和教训均收获良多。“前事不忘，后事之师”，期待假以时日，在决策、设计、管理、教、学等各方的共同努力下，“医教协同”的理念能在我国基础医学教育中得以深入贯彻和实施，切实为“健康中国”建设提供强大的人才保障。

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