陈烨 顾玉慧 王伶俐 石卉

摘要：目的  探讨精益生产理论在急诊脑卒中溶栓绿色通道优化中的应用效果。方法  选取2020年3月1 日～2020年4月30日60例进入我院卒中绿色通道的急性缺血性脑卒中患者为研究对象，将其分为观察组和对照组各30例。对照组在脑卒中溶栓绿色通道中执行常规急救护理流程，观察组采用优化管理流程，比较两组溶栓情况。结果  两组患者溶栓率无统计学差异，流程优化后观察组各项时间管理目标均有改善，但仅出发行CT检查时间及DNT差异有统计学意义（P<0.05），其余差异无统计学意义（P>0.05）。结论 应用精益生产理论优化急诊脑卒中溶栓绿色通道流程，能够缩短急性脑卒中DNT，有利于控制关键环节用时。

关键词：精益生产理论;急性缺血性脑卒中;溶栓;流程优化

急性脑卒中是急诊科常见病之一，具有发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高及并发症多等特点，严重威胁患者生命安全。现阶段，国内多家医院展开了积极、有效的院内溶栓流程，以缩短各类延迟，如长海医院“一站式”的卒中基地、标准化诊疗流程、卒中代码模式、链式管理等均取得了显著效果，但仍有部分研究并未达到60min的时间管理目标[1]。精益生产理论是通过对现有流程进行现况分析、未来分析、制定行动计划、建立反馈循环4个步骤进行流程优化。2020年3月我院借助该理论对急诊卒中绿色通道流程进行了优化管理，现将应用效果报道如下。

1资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年3月1日～2020 年4月30日60例进入我院卒中绿色通道的急性缺血性脑卒中患者为研究对象。患者纳入标准：（1）有卒中样发作症状，采用辛辛那提院前卒中量表（CPSS）进行评估，3 项体格检查中任意1 项为阳性;（2）急性缺血性脑卒中發病6 h 内。排除标准：（1）临床诊断不明确;（2）发病时间不详。将2020 年3月份进入卒中绿色通道的30例患者作为对照组，其中男性18例、女性12例，年龄52～84（66.3 ±5.8）岁;将2020年月份进入卒中绿色通道的30例患者作为观察组，男20例、女10例，年龄45～83（65.8±4.9）岁。

1.2 方法

对照组执行常规院内急救护理流程主要包括：护士接诊发现疑似脑卒中患者→送入卒中单元，通知医生→医生问诊、查体、开医嘱;护士监护、抽血→家属缴费、打印条码，送检→影像检查→等待结果→签署同意书，下达溶栓医嘱→家属缴费取药→静脉溶栓。

观察组采用优化管理流程，无缝隙衔接每一个环节，具体措施如下。

1.2.1 建立脑卒中溶栓小组

成立多学科合作小组，由急诊科护理、神经内科、影像科、检验科、药房、收费处等组成急诊溶栓小组，急诊每班配置1名急诊卒中护士，各部门之间分工协作、互相监督。溶栓小组人员均需进行规范化培训，同时邀请神经内科及各部分负责人讲解流程重点及注意事项，定期应用根因分析法讨论静脉溶栓时间延误因素以及解决方案，做到持续改进[2～3]。

1.2.2 准备静脉溶栓急救箱

准备静脉溶栓急救箱，包括注射用阿替普酶（50 mg）1瓶，注射用阿替普酶（20 mg）1瓶，乌拉地尔注射液（5 ml：25 mg/支）8支，18G静脉留置针10个，输液器、延长管、20 ml注射器、50 ml注射器各2个。

1.2.3 制定院内急诊脑卒中溶栓时间管理目标

参考美国国立神经病和卒中研究院（NINDS）规定的标准流程和时间，制定我院急诊脑卒中溶栓时间管理目标：患者入院至神经内科医师接诊5 min内完成，10 min内出发行CT检查;20 min 内CT 扫描读片;40 min内来院至内CTA 扫描读片;45 min 内接受静脉溶栓治疗;45 min内从给药至DSA穿刺成功[4～5]。

1.2.4 优化院内急诊脑卒中绿色通道管理流程

制定行动计划，建立反馈循环，根据优化流程实施效果，持续改进形成循环。

1.3 观察指标

（1）患者溶栓情况;（2）时间管理目标完成情况;（3）静脉溶栓延迟原因。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 25.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差描述，进行t检验;计数资料以百分比描述，进行χ2检验。以（P<0.05） 为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组患者溶栓情况比较

两组患者中，对照组静脉溶栓13例，未行溶栓17例，其中4例家属拒绝，1例行取栓治疗，12例不符合溶栓指征;观察组静脉溶栓14例，未行溶栓16例，其中5例家属拒绝，11例不符合溶栓指征。两组溶栓率无统计学差异（P>0.05），见表1。

2.2 两组时间管理目标完成情况

观察组患者出发行CT检查时间、静脉溶栓时间均短于对照组患者，医师接诊时间、CT回室时间无显著缩短，见表2。

2.3 观察组静脉溶栓延迟因素分析

观察组将入室45 min内接受静脉溶栓治疗视为达标。15例溶栓患者中，静脉溶栓时间为18～62 min，有9例患者于45 min内接受静脉溶栓，达标率为57.14%;有6例患者与入室45 min后接受静脉溶栓，其中自行就诊1例，因家属考虑时间长2例，CT检查时间过长2例，患者出现病情变化1例。观察组15例未溶栓患者中，有5例患者因家属拒绝而未行溶栓治疗。

3讨论

3.1 流程优化管理，缩短DNT时间

本研究中，在原有流程的基础上，优化了院内卒中绿色通道流程，缩短关键点时间，并制定45 min内接受静脉溶栓治疗的时间管理目标。研究发现，观察组静脉溶栓时间显著低于对照组，且达到45 min的目标时间，取得初步成效，但达标率仅为57.14%，提示仍有较大的提升空间。

3.2 加强多学科合作，提升溶栓管理时效

从表2结果看，优化后的流程对患者CT回室时间改善不大，提示患者往返转运、排队等待及CT检查时间有改善空间。针对该问题，应主要利用绿色通道标识保证家属缴费优先，患者检查优先;之后要建立急诊脑卒中信息化共享平台及加强多学科合作沟通，提前告知CT室，为患者预留时间。

3.3 借助可视化资料，缩短家属决策时间

本研究中，有9例患者虽符合溶栓条件，但却拒绝溶栓治疗，可能与国内现有医疗环境下患者及家属对医务人员的不信任及溶栓知识相对欠缺有关。有报道称，利用视频资料直观形象地辅助解释溶栓治疗，从而征得家属的知情同意，可使DNT 明显缩短，溶栓率提高。后续计划拟借助宣传册辅助告知，患者一旦进入绿色通道即发放资料;同时积极开展科普宣教，对于高风险人群发放宣教资料。

综上，精益生产理论在卒中溶栓绿色通道流程优化中应用能有效缩短DNT， 有利于控制关键环节用时。

参考文献：

[1]廖原. 急性缺血性脑卒中 rt-PA 静脉溶栓标准化诊疗流程实施效果分析[J]. 中国实用神经疾病杂志，2017，20（2）： 59-61.

[2]顾春娟，徐建如，张晓坤，等.护理流程优化在脑卒中溶栓绿色通道中的应用[J].齐鲁护理杂志，2021，27（2）： 77-79.

[3]甘晓娟，高凤娟.优化绿色通道在急性脑卒中静脉溶栓患者中的应用效果研究[J].健康之友， 2020（14）：117-118.

[4]柯昌清.探讨急诊科绿色通道流程的优化在静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中的应用价值[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2019，19（87）：115-116.

[5]田园，娄小平，王文娇.“一键启动”流程优化在缩短急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓时间中的应用[J].中国临床护理，2022，14（4）： 214-217.