陈锐 江梦瑶

指导：张华东

【摘 要】 原发性干燥综合征是风湿免疫科的一种常见病，其起病隐匿，危害性大，给患者造成了极大的痛苦。张华东教授治疗原发性干燥综合征临床经验丰富，善用药对，配伍精妙，疗效显著。在治療过程中，张华东教授重视养阴生津，强调升清降浊，力倡气机调达，注重活血化瘀，并分别配以不同的药对，以达其道。

【关键词】 干燥综合征;原发性;燥痹;药对;临床经验;张华东

张华东教授为路志正、谢海洲教授学术经验传承人，并先后师从国医大师朱良春、李济仁以及全国名老中医娄多峰、薛伯寿等，长期从事风湿病的临床、科研工作，临床经验丰富。

原发性干燥综合征（primary Sj?gren's syndrome，pSS）是一种以侵犯唾液腺、泪腺等外分泌腺体，并以淋巴细胞浸润为特征的风湿免疫性疾病。本病多起病隐匿，临床常表现为口眼干燥、腮腺反复或持续性肿大，并可累及皮肤、骨骼肌肉、肺部、肾脏、消化系统、神经系统和血液系统等[1]。目前，pSS的病因及发病机制尚不明确，好发于30～60岁人群，女性患病率高于男性，男女患病比例为1∶9～1∶10。在我国，pSS的患病率为0.29%～0.77%[2]。本病进展缓慢，病程较长，目前尚无根治办法，临床治疗主要以缓解症状、控制病情为目的。中医古籍文献中并无干燥综合征相对应的病名，20世纪80年代，路志正教授首创“燥痹”病名，并将pSS归纳在其内[3]。路志正教授认为，pSS的病因多与六淫、疫情、饮食、情志、瘀血、痰浊、湿热、素体亏虚等相关，病机主要是阴血亏虚，津枯液涸，治疗上应以益气养阴、润燥生津为主[4]。笔者有幸跟随张华东教授学习，受益匪浅，现将其治疗pSS运用药对的经验总结如下。

1 天冬、麦冬药对养阴清热、润燥生津

燥痹的发生多责之于阴津亏虚，与肺胃肝肾心等脏腑阴液不足相关。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“燥胜则干。”燥邪最易耗伤人体津液，造成阴津亏虚的病变。阴液亏虚，阳气偏亢而致虚热内生，热灼津液，使阴津更伤。《杂病源流犀烛·诸汗源流》曰：“唾为肾液，而肾为胃关，故肾家之唾为病，必见于胃也。”肾在液为唾，唾为口之液，肾阴亏虚，唾液分泌不足，口腔失于滋润而出现口干。胃阴不足，津液不能上承，也可造成口舌干燥。肝藏血，开窍于目，津血同源，肝阴不足，阴亏则血少，双目失其所养，而见眼干。燥易伤肺，使肺阴亏虚，肺津不足则鼻燥咽干。肾阴亏虚，不能上济心火，心火亢进于上，致心阴暗耗，津液不足，面部失润，可见面部皮肤干燥。张华东教授临床上多用天冬、麦冬药对养阴清热，润燥生津。天冬性寒，味甘，微苦，甘补质润，苦泄能降，性寒能清，入肺、肾、胃经，为清润之药，具有清肺火、滋肾阴、生津止渴的功效，多用于热病伤阴而致口舌干燥等病症[5]，《本草纲目》言其能“润燥滋阴，清金降火”。《素问·逆调论篇》云：“肾者，水脏，主津液。”肾对机体的水液代谢发挥着关键作用，天冬苦寒之性较甚，能入肾经，补肾阴，润肾燥，五脏之阴皆根于肾，肝肾同源，肾阴得补，肝阴得滋，五脏之阴得充，脏腑得润，燥痹得解。麦冬性微寒，味甘，微苦，甘润能补，味苦微寒能清泄，入肺、心、胃经，为滋养清润之药，具有养阴生津、润肺止咳、益胃的功效，多用于胃阴不足，舌干口渴之症[5]。其滋腻之性较小，能入肺经，养肺阴，润肺燥;入胃经，养胃阴，生胃津;入心经，养心阴，增津液。两者功效相近，性味相似，均为苦寒之品，相须为用，养阴生津效果显著。两者一个救上，一个滋下，肺肾同滋，金水相生;肺胃同补，子母并养;肝肾同疗，滋水涵木;心肾同治，上下既济，并补肺胃肝肾心，使肺津得以输布、胃津得以上承、心阴得以滋养、肝阴得以涵养、肾阴得以培补，使燥热得清、阴津得生。

2 白术、茯苓药对升清降浊、畅运中焦

国医大师路志正提出治疗燥痹“持中央”的学术思想，认为脾胃运化功能失常以及气机升降失调在燥痹的发生过程中发挥着重要作用[6]。中土脾胃为人体气机升降之枢纽，脾气以升为健，胃气以降为和，只有清升浊降，气机调畅，方能气化正常，使津液输布如常，以滋润濡养全身。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五精并行。”强调中焦脾胃对津液的生化输布作用。脾胃为“气血水谷之海”，脾的运化功能是以升清为主。脾气虚弱，升清功能失常，运化不利，使湿浊阻滞中焦。脾阳不升，浊阴不降，中焦气机不畅，脾胃升降失职，水谷运化失能，气血生化乏源，津液输布失司，机体失去滋润濡养，燥痹乃生。张华东教授临床上多用白术、茯苓药对以升清降浊，畅运中焦。白术性微温，味苦、甘，甘补而苦燥，归脾、胃两经，为补气健脾之要药[5]，能健脾胃、运精微、升清气，以滋气血津液之源，治津枯液涸之根，解口眼干燥之困。若湿阻中焦，气机不畅，津液运行受阻，白术还能燥湿化浊，以通气血津液运行之道，使其旁达，而使四肢百骸、肌肤孔窍得其所养。茯苓味甘、淡，性平，甘能补脾，淡能渗泄，归心、肺、脾、肾经，具有利水渗湿、健脾和胃、宁心安神的功效，为利水消肿之要药，李东垣谓其为阳中之阴，降而下，言其功也[5]。两药相须为用，白术能升能降，茯苓善降，一升一降，一补一渗，相反相成，既能助阳健脾以运化水湿，又能淡利水湿，以趋下行，使湿邪自有出路，共奏健脾和胃、升清降浊、畅运中焦之功。

3 牡丹皮、赤芍药对清热凉血、活血化瘀

《金匮要略》曰：“病患胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”提出了瘀血致燥的临床表现。瘀血为患，三焦水道不通，津液运行受阻，机体失于滋润濡养;津液亏虚，血脉失充，脉道涩滞，而形成瘀血，两者相互影响，互为因果。瘀血不去，脉络受阻，血行不畅，脏腑失养，脾胃亏虚，运化失职，新血不生，血亏津乏，燥痹乃成。张华东教授临床上多将牡丹皮和赤芍配伍使用，以消瘀血。牡丹皮味苦、辛，性微寒，归心、肝、肾经，具有清热凉血、活血化瘀的功效，能透发阴分伏热。其味辛，辛则发散，可以调气而行血;其味苦，苦则降泄，可以下气而摄血;其性寒，寒则凝滞，可使行血而不动血[5]。赤芍味酸、苦，性微寒，归肝、心、脾经，入血分，敛降而微散，具有清热凉血止血、活血散瘀止痛的功效[5]。两者合用，牡丹皮善除血中之伏热，赤芍善行血中之瘀滞，协同增效，共奏清热凉血、活血化瘀之功，并有活血而不动血、凉血而不留瘀之妙。

4 柴胡、五味子药对调肝理肺、顺畅气机

《素问·刺禁论篇》曰：“肝生于左，肺藏于右，心布于表，腎治于里，脾之为使，胃之为市……。”肝居于膈下，生于左，其气主升主动，肝主疏泄以调畅气机;肺居于膈上，藏于右，其气以肃降为顺，肺主一身之气，具有调节全身气机的作用。肝升肺降以调节人体气机的升降运动。气能行津，气能摄津，津液的输布代谢有赖于气的升降出入运动。肝失疏泄，气的升发功能失司，而使气机不畅，从而影响津液的输布代谢。肺失清肃，燥热之邪无以消散，影响肝肾之阴，泪液、唾液分泌不足，造成口眼干燥。张华东教授在选择用药上，常将向上升散的辛味药和向下收敛的酸味药配伍使用，取其调和气机升降、平和阴阳之意[7]，常用柴胡与五味子的药对组合。柴胡味苦、辛，性微寒，归胆、肝、肺经，具有解表退热、疏肝解郁、升举阳气的功效[5]。五味子味酸、甘，性温，归肺、心、肾经，具有收敛固涩、益气生津、补肾宁心的功效[5]。两者配伍，敛散结合。柴胡味辛，善发散，以升举阳气，疏通三焦;五味子味酸，善收敛，以收敛肺气，并能酸甘化阴以生津。两药合用，发散中可防肺气耗伤，酸收中可避邪气郁闭，共奏调肝理肺、顺畅气机之功。

5 小 结

张华东教授认为，燥痹的发生多责之于阴津亏虚，与脏腑阴液不足相关，临证多以天冬、麦冬合用，以清热养阴、润燥生津，天冬、麦冬分入五脏，以滋五液，使脏腑得润、燥痹得解。清阳不升，浊阴不降，脾胃气机升降失司，津液输布失职是燥痹发病的关键病机之一。四时皆以养胃气为本，在临床上用补脾的药物多辅以和胃的药物，用升提的药物多佐以降气的药物，用白术配伍茯苓能益气健脾，和胃降浊，畅运中焦。白术能升能降，茯苓善降，一升一降，一补一渗，相反相成，使津液得以输布，机体得以滋润。肝肺气机升降失调引起气血津液输布失能，在燥痹的发生过程中发挥了重要作用。张华东教授认为，调肝理肺、畅运气机应贯穿治疗的全过程。柴胡善疏肝气，五味子能敛肺气，常用柴胡联合五味子以达其效。燥痹病情迁延，病程缠绵。本病到了后期，燥瘀搏结，脉络痹阻，治疗需兼顾内生邪气。张华东教授在养阴润燥的同时兼顾内生瘀血，常用牡丹皮、赤芍药对可使瘀热得清，病则易除。张华东教授在临床上治疗pSS经验丰富，辨证灵活，善用药对，屡有良效，值得深入探析。

参考文献

[1] 菲尔斯坦.凯利风湿病学[M].北京：北京大学医学出版社，2015：1285-1286.

[2] 葛均波，徐用健.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2014：829-830.

[3] 张华东，赵瑞英，李晶，等.路氏润燥汤联合针刺疗法治疗原发性干燥综合征眼干症状106例增效研究[J].风湿病与关节炎，2016，5（6）：8-10，14.

[4] 姜泉，张华东，陈祎，等.路志正治疗干燥综合征经验[J ].中医杂志，2016，57（6）：463-465.

[5] 张廷模.中药学[M].北京：高等教育出版社，2010：88-156.

[6] 张华东，杜辉，于志谋，等.“持中央、调升降”疗痹机制探究[J].中国中医药信息杂志，2011，18（1）：97-98.

[7] 桑永兵，刘颖，鲁构峰，等.张华东教授从中央脾胃论治干燥综合征经验[J].风湿病与关节炎，2015，4（11）：35-37.

收稿日期：2022-02-06;修回日期：2022-04-26