黎霞，李多多，程潞瑶，万颖，于长禾*

腰痛是由多种病因造成的以腰部一侧或双侧疼痛或伴活动受限为主的一种常见病症[1]，是导致全球残疾或生产力下降的主要原因[2]。腰痛发病率逐年增高，呈年轻化趋势，7～10岁儿童发病率为1%～6%，青少年发病率为18%，40～69岁人群发病率为28%～42%，是威胁人类健康的重要病症[3]。因此，国内外开展了大量针对腰痛的临床研究，有效率/总有效率作为常用的结局指标，在临床研究中广泛应用[4]，然而由于有效率在研究中的组成缺乏一致性或本身定义不清等因素，导致中西医结合干预腰痛缺少高质量的循证医学证据。本研究基于DAUDT等[5]推荐的概况性评价框架系统检索、筛选和整理近5年的腰痛临床研究中以有效率为结局指标的研究，分析有效率作为结局指标的应用情况及其定义，为腰痛临床试验中有效率的定义提供理论支持和研究思路。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 根据研究目的和PICOS原则，制订文献纳入标准：（1）研究对象是确诊的慢性腰背痛患者，不限制国家、地区、种族、性别及年龄；（2）干预和对照措施均不限，结局指标中包含有效率；（3）研究类型包括随机对照试验（RCT）、队列研究、病例对照研究及病例报道。文献排除标准：（1）重复发表的文献；（2）诊断标准及疗效评价不明确；（3）动物实验或其他非人体临床试验；（4）无法获取全文。

1.2 文献检索 以“chronic low back pain”“chronic back pain”“low back ache”“low backache”“lumbago”“pains，lower back”“backaches，low”“lumbar disc herniation ”“lumbar spondylolisthesis ”“ the third lumbar vertebral transverse process”“degenerative changes in the lumbar spine”“lumbar spinal stenosis”“lumbar spine surgery”为英文检索词，以“慢性腰背痛”“腰痛”“腰腿痛”“下腰痛”“腰椎病变”“腰椎间盘突出”“腰椎滑脱”“第三腰椎横突综合征”“腰椎退行性改变”“腰背肌筋膜炎”“腰椎滑脱”“腰椎管狭窄”“腰肌劳损”“腰椎术后”为中文检索词，采用主题词和自由词结合的检索方式在Web of Science、PubMed、EMBase、Cochrane Library、中国知网、维普网、万方数据知识服务平台和中国生物医学文献服务系统进行检索，检索时限为2015—2019年。

1.3 方法 将检索到的文献导入文献管理软件Note Express 3.4中，由2名研究者独立对检索到的文献根据题目和摘要进行阅读，排除不符合纳入标准的文献，初筛后下载原文，根据纳入、排除标准进行复筛并交叉核对，若产生分歧经讨论或由第三方协助解决，最终确定纳入文献。

1.4 资料分析方法 应用Excel建立文献数据库，使用频次、频率对结局指标进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献筛选结果 根据检索策略，共检索出37 899篇文献，导入文献管理软件Note Express 3.4后进行软件结合人工查重，去除重复文献，剩余文献29 730篇；阅读标题和摘要初步排除不相关文献后剩余4 022篇，进一步阅读全文最终纳入文献830篇，文献检索及筛选流程详见图1。

图1 文献检索及筛选流程图Figure 1 Literature retrieval and screening flow chart

2.2 纳入文献的基本特征

2.2.1 研究对象与地点 纳入的830篇临床研究中，以腰肌劳损患者作为研究对象的最多，共178篇，占21.4%，其他研究对象包括第三腰椎横突综合征患者103篇（12.4%）、腰椎间盘突出患者91篇（11.0%）、腰背痛患者89篇（10.7%）、腰背肌筋膜炎患者72篇（8.7%）、腰椎管狭窄患者69篇（8.3%）、腰椎滑脱患者61篇（7.3%）。

研究地点主要以中国为主。中文研究824篇，其中821篇研究地点在中国，2篇在加拿大，1篇在匈牙利；英文研究6篇，其中4篇研究地点在中国，2篇分别在澳大利亚和土耳其。

2.2.2 干预措施 纳入的830篇临床研究采取多种干预措施，并且多篇研究使用不同疗法之间配合干预，主要的干预措施包括针灸（345篇）、推拿（200篇）、物理治疗（162篇）、手术（144篇）、中药口服（117篇）、中药外用（101篇）、西药止痛（69篇）、运动疗法（47篇）、牵引（42篇）、护理（30篇）、非止痛类西药（19篇）、健康教育（5篇）等。

2.2.3 研究类型 纳入文献的研究类型主要为RCT、病例报道、队列研究，分别为642篇（77.3%）、95篇（11.4%）、93篇（11.2%）。

2.3 有效率作为复合结局指标的应用现状

2.3.1 有效率的评判标准及其参考来源 纳入的830篇临床研究的结局指标中均包含有效率，但其定义及评判标准并不统一，根据频次排名前5位的是《中医病证诊断疗效标准》[6]、日本骨科协会评估治疗下腰痛评分表（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）[7]、《中药新药临床研究指导原则：试行》[4]、MacNab疗效评定标准[8]、Oswestry功能障碍指数（ODI）[9]，使用频次分别为271篇（32.7%）、74篇（8.9%）、57篇（6.9%）、27篇（3.3%）、21篇（2.5%），详见表1。

表1 有效率定义的参考来源Table 1 The reference standard for defining response level

在有效率评判标准参照国家中医药管理局颁布的不同版本《中医病证诊断疗效标准》中，使用1994年版本[6]的研究最多，为190篇（70.1%）；在不同版本《中药新药临床研究指导原则：试行》中，使用2002年版本[4]的研究最多，为40篇（55.6%）；参照的其他标准及参考书籍包括中华医学会脊柱外科学组1993年制定的评定标准[10]、《神经病学》[11]、《骨科学》[12]、《推拿学》[13]、《疼痛诊断治疗学》[14]等。有88篇研究在设定疗效标准时参考了文献，其中7篇研究参考英文文献；另有22篇研究未对有效率的疗效标准进行定义，203篇研究的疗效标准未提及参考其他，故认为是自拟疗效标准。

即使多篇研究参考同一版本的疗效标准，但对符合结局指标的定义及疗效分级仍不统一，如参考1994年版本的《中医病证诊断疗效标准》，有87篇研究将疗效分为3级进行评判，94篇研究将疗效分为4级进行评判，另有9篇研究未予明确说明。

2.3.2 复合结局指标的成分组成 830篇研究中具体报告有效率这一复合结局指标的研究有808篇，构成复合结局指标的研究指标搭配不同，构成数量也不同。使用频次排名前5位的研究指标是临床症状531篇（66.1%）、活动功能517篇（64.4%）、疼痛512篇（63.8%）、体征254篇（31.6%）、工作生活能力223篇（27.8%），详见表2。各研究对复合结局指标结合随意性较强，且部分研究将测量工具也纳入结局指标中，复合结局指标使用最多的一篇研究[15]在疗效判定过程中提及7项，包括疼痛、症状、体征、活动、工作生活能力、用药情况、天气。最常见的复合结局指标组合为疼痛、症状、活动，共出现在71篇研究中。纳入分析的研究中有效率所包含的指标组合出现次数（≥5篇）详见表3。

表2 有效率定义中涉及的评价指标Table 2 The evaluation indicators involved in the definition of response level

表3 有效率定义中不同指标的组合情况Table 3 The combination of different indicators in defining response level

2.3.3 疗效判定分级情况分析 纳入的830篇研究中，751篇研究有明确的疗效判定分级标准，其中425篇研究将疗效分为4级疗效等级，326篇研究将疗效分为3级疗效等级，详见表4。

表4 疗效判定分级情况Table 4 Assessment of classification of curative effect

纳入分析的研究因复合结局指标中各分项不同，故分级标准亦不相同，如1篇研究[16]以症状、体征、活动为疗效判定指标，其判定标准为治愈：主要症状及体征基本消失，腰部活动度正常；显效：主要症状和体征大部分消失，腰部活动度基本恢复；有效：主要症状和体征部分改善，腰部活动度部分恢复；无效：治疗前后无变化；另有1篇研究[17]以JOA评分作为疗效判定标准，具体为：JOA评分改善率=（治疗后JOA评分-治疗前JOA评分）/（29-治疗前JOA评分）×100%，JOA评分改善率为100%为治愈，61%～99%为显效，25%～60%为有效，<25%为无效。如上所示，疗效标准的不统一导致各研究存在很大定性方法及量化的差异。

3 讨论

本研究检索国内外2015—2019年关于慢性腰痛的临床研究，分析各研究中复合结局指标——有效率的应用情况，发现临床研究虽采用有效率/总有效率等命名结局指标，评价的目的相同，但各研究参考的标准不同或定义不统一，测评方法、观察指标亦难以统一，具有较大的异质性。

3.1 参考标准不统一 复合结局指标的选择对临床研究评估的最终疗效起重要作用。在国内，有效率作为慢性腰痛的重要结局指标被广泛应用，但有效率作为复合结局指标尚无规范的统一标准，导致研究者在研究过程中随意参考或对其进行自定义，导致疗效评价差异较大。部分参考标准年代久远、过于陈旧，其本身也存在问题，如参照最多的1994年版的《中医病证诊断疗效标准》[6]，其将疗效从腰痛减轻程度与功能恢复程度分为3个等级；参照较多的2002年版《中药新药临床研究指导原则：试行》[4]，其从症状体征改善程度及使用尼莫地平法计算证候积分，并将疗效分为4个等级。《中药新药临床研究指导原则：试行》原则上是用于评价新药开发的标准，然而在临床研究中因疗效评价标准的缺乏，此标准被广泛使用。由此可见上述评价标准表述主观性较强，过于笼统，不能客观、真实地反映慢性腰痛患者预后情况。

3.2 指标内容尚未规范 作为腰痛临床研究最常用的复合结局指标，有效率应当具备多维度、全面评价疗效的功能。本研究显示腰痛疗效等级评判标准中涵盖的内容领域存在差异，临床症状、活动、疼痛、体征、工作生活能力是判定治疗是否有效的常见的5个内容领域，常以2～4个随意组合同时出现在研究的有效率判定中，而影像学、止痛药使用情况等则是被较少关注的内容。此外还有测量工具如JOA、视觉模拟评分法（VAS）、ODI评分改变也常被用作疗效判定，上述测量工具针对症状体征、活动功能的改善情况进行定量评价，同样也隶属于常见的5个内容领域。可见目前的腰痛临床研究中多数研究涵盖了疗效评价的主要内容，但仍存在欠缺。

3.3 疗效等级模糊不清 本研究纳入分析的研究在进行有效率疗效判定时，分级情况存在差异，根据指标进行分级改善率也不一致，由于多篇研究疗效判定标准不一致，因此无法进行详细统计。425篇研究将疗效分为4个等级，326篇研究将疗效分为3个等级，而分为3个等级的研究是将4个等级的第2、3级合在一起，并且除量化外的指标定性方法的分界较为模糊。如1篇研究[18]将疗效判定标准界定为治愈：腰痛消失，腰部功能恢复正常；显效：腰痛明显减轻，功能活动基本恢复；有效：腰痛有所减轻，腰部活动仍存在一定程度受限；无效：腰痛无明显减轻甚至加重；其中治愈与无效可明确区分，显效与有效中的腰痛明显减轻与腰痛有所减轻和无明显减轻区分界限不明确，因此在疗效判定中可能产生误差。又如1篇研究[19]将其疗效判定标准界定为治愈：症状消失，腰部活动自如；好转：疼痛减轻，腰部活动功能基本恢复；未愈：症状未改善；其各等级疗效判定明确，但最终计算（总）有效率为（治愈+显效+有效）/总人数×100%或（显效+有效）/总人数×100%，最终结果并无区分。因此，笔者认为疗效等级分为3级时等级判定标准更为明确清晰。

另外，在数据提取过程中发现，不同研究的等级疗效名称混淆不清，如1篇研究[20]将疗效等级分为基本痊愈、显效、好转、较差，另1篇研究[21]将疗效等级分为痊愈、基本痊愈、减轻、无效，可见“基本痊愈”这一定义既出现在一级疗效又出现在二级疗效，评判标准及定义均未统一，给研究者带来困惑。

3.4 测量工具应用不当 本研究发现，部分纳入的研究评定复合结局指标（有效率）时使用测量工具，如JOA、VAS、ODI，但其应用存在较大问题。以本研究所纳入的研究中判定复合结局指标使用最多的、国际通用的JOA为例，该评分量表的内容包括4个维度、14个条目：主观症状（下腰痛、腿痛／麻刺痛、步态）、临床体征（直腿抬高试验、感觉障碍、运动障碍）、日常活动受限度（平卧翻身、站立、洗漱、前屈、坐位、举重物、行走）、膀胱功能，研究表明其效度良好，适合评价国内腰痛患者疗效情况[22]。然而在疗效分级评定中分级临界值尚未统一规范，如1篇研究[23]直接以JOA评分作为疗效判定标准，包括治愈：功能恢复（JOA评分>25分）；有效：功能基本恢复（16分≤JOA评分≤25分），劳累后仍觉疼痛不适；无效：功能受限（JOA评分<16分）。又如1篇研究则将JOA疗效指数作为疗效标准，JOA疗效指数=（治疗后评分-治疗前评分）/治疗前评分×100%，以JOA疗效指数≥75%、50%～74%、25%～49%、<25%分别作为临床控制、显效、有效、无效的标准[24]。另1篇使用JOA疗效指数的研究将其以>90%、60%～90%、30%～60%、<30%分别作为治愈、显效、有效、无效的标准[25]。由此可见，测量工具在疗效上的应用不仅存在计算方法不一致，而且进行分级判定时的临界值也存在不一致，导致各研究之间结果存在差异。

本研究通过文献系统评价总结了腰痛临床试验中有效率的定义，根据核心结局体系（COMET）对结局指标的检索要求为近2年，本研究检索近5年（2015—2019年）的文献，最终纳入830篇文献进行分析，因此具有足够的代表性。虽然研究仅对文献进行描述性分析，主观性较强，但是研究采用2名研究者背对背独立分析，交叉对照，避免了主观性导致的选择性偏倚。未来将在此基础上进行专家共识，确定腰痛临床研究的有效率划分及其内容。

综上所述，以上问题不仅见于慢性腰痛的临床研究中，也常见于其他疾病的临床研究中[26]，导致临床研究资料难以整合，不能为循证医学研究提供高质量的证据。目前万颖[27]针对各种类型的慢性腰痛研究并通过两轮德尔菲调查建立了普适的慢性腰痛中医临床研究核心结局指标集（COS-CBP），有效率也被纳入其中。笔者认为有效率这一复合结局指标可通过COMET进一步规范并提高其效度，以提高中医临床研究的可行性和科学性，有利于提升临床研究的质量和研究结果的公认度，最大限度地发挥单项研究的价值，有利于同类研究的合并分析或横向比较。

作者贡献：黎霞进行原稿写作、研究方法的设计、数据管理、绘制表格；李多多进行研究方法的设计，审查与编辑写作；程潞瑶、万颖进行数据提取与管理；于长禾提出主要研究目标、为研究课题提供资金支持；所有作者确认了论文的最终稿。

本文无利益冲突。

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