刘洋

（中国航发北京航空材料研究院，北京 100095）

科研院所是进行科学研究、技术（产品）开发、教育培训和技术服务的重要场所和科研平台。科研院所具有探索性研究多，实验设备和材料复杂、使用频繁、研究性实验风险难以预见等特点，其安全涉及类别广泛，科研生产过程中稍有疏忽，就有可能发生安全事故。一旦事故发生导致火灾、爆炸、触电、中毒，甚至人员伤亡等重大安全事故，不仅可能对科研人员造成个人伤害，而且也会造成不良的社会影响。事故的发生都不是毫无征兆的，都是由量变到质变的过程，每次事故发生前都会发生大量的未遂事件，未遂事件管理是为遏制不利因素的量变发展，防止其质的突变。科研院所未遂事件管理，助力科研院所改进安全管理体系，提升安全管理水平。

1.未遂事件的概念、特点与分类

1.1 概念

不同的组织、行业对未遂事件的定义不一。美国职业安全与健康管理局（OSHA）给出未遂事件定义：未遂事件是指未造成财产损失和人员伤害的潜在的危险或事件，但如果在时间或位置上有轻微变化，则很容易产生损失或伤害。GB/T45001-2020《职业健康安全管理体系要求及使用指南》事件incident是指由工作引起的或在工作过程中发生的可能或者已经导致伤害和健康损害的情况。对未遂事件的定义是“near-miss，未发生但有可能发生伤害和健康损害的事件”[1]。未遂事件，可以称作“无伤害事故”，在事故发生发展过程中，事故链的某一环节断裂或缺失导致事故未发生，但这些事件实际上已经威胁到人员安全，仅仅因为是时间或空间（位置）上的轻微变化，就会导致扎扎实实的事故的发生。

1.2 特点

（1）无害性：未发生人员伤亡、设备财产损失、环境污染的无害事件。

（2）时效性：未遂事件在一定时间内会转化为事故，因此在这段时间内必须处理消除未遂事件，否则将达不到事故预防效果。

（3）惊吓性：使员工受到惊吓。

（4）潜在性：未遂事件微小，不易于被人们发现，却一直存在于生产中。

（5）广泛性：数量较多、基数大。

1.3 分类

按照成因，将未遂事件划分：由于误操作或违反操作规程等人的不安全行为引起的未遂事件；由于腐蚀、老化等物的不安全状态引起的未遂事件；以及环境的不安全状况和管理缺陷等引起的未遂事件。

按隐患类型分为生产工艺未遂事件、设备未遂事件、作业环境未遂事件、技术管理未遂事件等。

2.未遂事件管理的意义

2.1 未遂事件管理可以有效预防事故发生

海因里希法则将事故后果的严重程度分为3个层次：严重伤害事故、轻微伤害事故、无伤害事故，其比例为1：29：300[2]。海因里希事故金字塔告诉我们要预防严重伤害事故，必须预防各类轻伤害事故；预防轻伤害事故，必须预防无伤害事故事件；预防无伤害事故事件，必须消除日常不安全行为和不安全状态等潜在安全隐患。

2.2 未遂事件，是领先指标（Leading Indicator）

“未遂事件是一个出了问题后所显现出的指标（indicator），可能不是什么大问题（未正确使用工具、走捷径、没有遵守规程等），但也意味着有显著的改进空间。”未遂事件的发生，意味着问题的存在，意味着我们的风险管控的某个环节失效，意味着我们所关注的隐患已经在往上面的事故的方向发展，仅仅是因为运气（时间或空间）上的差别而没有造成严重的后果。事故是滞后指标，未遂事件是领先指标，未遂事件管理可以引领安全管理。

2.3 未遂事件管理，促进安全管理从“定性”向“定量”转变

实际生产中，未遂事件的数量比事故多得多，对未遂事件进行分析、整理、汇总，能够获得大量信息，能够部分地解决定量问题，对这些数据进行统计分析和追踪研究，可以为安全管理者改进安全管理提供有效的数据支持，推动安全管理从“定性”向“定量”转变。

3.未遂事件管理存在问题

（1）员工不清楚什么是未遂事件。对于新员工来说，并不是所有科研院所都会在新员工三级安全教育中清晰、明了地讲述未遂事件的定义。而且由于新员工入厂时在短时间内接受了大量的培训，很多内容其实会被很快忘记，特别是当年度继续培训计划中如果未再提及未遂事件的情况下。

（2）不理解未遂事件的重要性。这一问题普遍存在，不光是普通员工，甚至领导层在这方面的理解也是参差不齐。管理层也好、普通员工也罢，都有很多自己认可的高优先级的事。未遂事件对自己的业务和绩效到底有多大影响，或者说得更直接一点，这跟自己有什么关系（What's in it for me? WIIFM）。如果不重要，当然不会重视。

（3）担心被批评、处罚甚至报复。如果领导层的承诺不足、培训不到位或者单位内部本身的安全文化不够开放，往往会出现以下顾虑：

这次因为我赶时间走捷径导致了一起未遂事件，如果汇报的话我老板会不会因此处罚我？我刚才看到同事老李未遵守操作流程导致发生了一起未遂事件，单位要求我们汇报，但如果我汇报了的话，老李会不会觉得我是在故意找他茬？这些对于被追责甚至是被报复的顾虑极大地影响了员工在未遂事件汇报上的积极性。

（4）缺少反馈、奖励等激励措施。员工在汇报未遂事件后没有任何后续的反馈很常见。对于高质量的未遂事件，也缺乏一定的奖励机制（当面肯定、书面表扬、物质奖励等）。这种正向反馈激励机制的缺失也很大程度上影响到员工汇报的积极性，特别是前期认真对待未遂事件汇报的那一类人。

4.科研院所未遂事件管理流程

在近年来的有效实践与探索基础上，总结出未遂事件的管理过程包括6个步骤:信息收集—调查分析—纠正和预防措施的落实—反馈—宣传和培训—统计分析，如图1所示。

图1 科研院所未遂事件管理流程

4.1 未遂事件信息的收集

未遂事件信息收集主要通过员工主动上报、员工举报、管理者现场行为安全观察等方式进行。其中员工主动上报是未遂事件信息收集的常见方式。未遂事件的信息收集要尽可能及时、全面和准确。

4.2 调查分析

成立未遂事件管理小组，小组成员数量根据事件复杂程度而定（一般包括为专业技术人员、设备维保人员、安全管理人员等）。调查分析为调查和分析2个阶段，调查阶段主要围绕收集证据（证据包括人证、物证、照片或图片、文件等）、找出关键起因。分析阶段主要是根本原因分析和确定整改建议。通过未遂事件管理小组成员与当事操作者或目击者当面交谈，听取他们对未遂事件的真实体会并记录下来。问询者可按照“5W1H”式提问去把握未遂事件发生的经过和事件原因。对未遂事件的原因分析时应从直接原因、间接原因和系统原因着手分析。

4.3 纠正和预防措施的落实

调查清楚后，结合未遂事件的直接原因、间接原因和系统原因，提出纠正和预防措施，形成未遂事件分析报告经评审通过后交安全主管领导审批，经审批后未遂事件报告表由安全管理人员传递至各相关部门和人员，组织协调落实各项整改措施，并由安全管理人员定期跟踪、汇总、归档。注意以下几个方面：（1）与事故管理相似，针对分析出的原因逐一采取相应的预防纠正措施。遇到没有特别有效解决措施时，也应及时采取临时补救、加强检查等的措施。（2）注重举一反三和系统排查，通过对未遂事件的原因分析，得出的警示应不仅仅针对此次事件“应将教训尽可能应用到类似系统中”如发现一辆起重机械由于吊绳质量问题发生物料坠落，则整改应涉及整个组织的所有起重吊绳、起重部件，甚至对采购管理进行整顿[3]。（3）在落实预防纠正措施过程中要加强跟踪检查，切实将预防纠正措施落实到位。未遂事件处理过程表格，详见表1未遂事件报告表。

表1 未遂事件报告表

4.4 反馈

单位应该将未遂事件的原因分析、预防和纠正措施及落实情况及时反馈给未遂事件当事人及其他相关人员。及时有效的反馈可以借此机会让员工感受到自己的用心是被单位认可的，增强员工报告未遂事件的积极性、主动性，推动良好安全文化氛围的形成。

4.5 分享培训

单一研究所，将高质量的未遂事件进行分享（包含调查结果更佳）能至少实现以下价值：引起其他员工对于此事件的重视，避免再次发生；变相地对报告该未遂事件的员工进行了激励。

对于同一研究院下属的多个研究所（研究室），如果能进行跨研究所的分享，那这个未遂事件所带来的价值将成倍增长。这样的方式可以让研究院其他研究所以最直接有效、最低成本的方式从事故、未遂事件获得经验教训。

分享培训内容包括但不限于未遂事件经过、原因分析、预防纠正措施和主要教训。分享培训范围应覆盖以下人员：操作人员、技术人员、设备维修人员，可能的话邀请涉及的供应商、承包商、顾客参加。

4.6 统计分析

（1）统计。统计一般按照未遂事件的发生时间、所在班组和事件类型来统计，事件发生时间，按具体时间点、月份、季度等计量单位进行。事件发生所在班组统计前，找出未遂管理频次高发的班组，与班组安全建设结合起来下一步差异化针对性管理。参照生产安全事故的类型，将科研院所未遂事件分为车辆伤害、起重伤害、机械伤害、物体打击、危化品泄露、触电、火灾、爆炸、其他伤害等八大类。

（2）分析。根据事件发生所在班组的统计，可以分析未遂事件易发生的班组，找出未遂管理频次高发的班组，与班组安全建设结合起来下一步差异化针对性管理。根据未遂事件的类别统计可以找到容易发生的事件类型，以及潜在的安全事故类型。根据未遂事件的原因统计，可以分析导致未遂事件发生的各种原因（引起事件的设备设施、工艺危害因素、不安全行为等），进而采取相应的加强防范措施以便从根本上采取预防、纠正措施。

5.改进优化未遂事件管理建议

5.1 实行免责报告制度

免责报告制度意思是“请您主动、如实地报告您所经历的、看到的各种未遂事件，它将成为保障安全生产的重要资源。您的报告不作为任何检查、评比和处罚的依据。因为你在工作中遇到的任何危险，别人也可能遇到”。它会对未遂事故管理发挥非常积极的作用。促进工作人员主动纠正问题，有利于把“个人教训”变为“集体经验”[4]。

5.2 多种激励方式并行，激励员工上报未遂事件

对于某些员工在未遂事件上报的数量和质量都明显领先的员工，单位应予以一定的激励（物质和/或精神上），比如在信息公报和多种会议上进行表彰和奖励，或设置单独的优质未遂事件奖项，或作为安全之星的评选的重要组成，也可以作为年度个人绩效评估的重要依据。

5.3 筛查、选择性调查

有未遂事件都需要做进一步调查（可能大部分都不需要），所以在收到员工的汇报后，初步筛查显得很重要。在调查上，取决于未遂事件的性质。并非所有未遂事件都需要花费精力进行调查，而对于那些可能造成较大后果的严重未遂事件，参照事故调查的流程，依据“四不放过”则完全是必要的。对于一般的走简化流程即可，无需花费过多资源。通过调查来识别管理体系上的漏洞，查明发生的根本原因，定相应的纠正预防措施并予以实施，这是未遂事件最有价值的部分。低成本、高收益！

5.4 构建未遂事件信息管理系统

通过持续开展未遂事件管理实践，能够获得大量未遂事件信息，有助于建设未遂事件信息管理系统。建设一套未遂事件信息管理系统，用于收集、分析、整理汇总上报的所有未遂事件，能够提升未遂事件管理的效率，为有效实施安全管理和有效预防事故的发生提供了可能。

6.结语

未遂事件是一种事先预防型管理方法，只要能够有效地控制未遂事件，就能有效降低风险和免事故的发生，重视未遂事件也是科研院所实现卓越安全绩效的必经之路。科研院所需要持续未遂事件的管理实践和经验，探索形成符合实际的未遂事件管理程序，增强事故防范能力，提升安全管理水平。