张垒，单长岭，肖志强，杨迎新，张志国，苗同林

济宁医学院附属金乡医院胃肠外科 山东济宁 272200

直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，在我国以中低位直肠癌多见[1]，外科手术切除是直肠癌的首选治疗方法，随着全直肠系膜切除技术的提高，低位直肠癌保肛率较前上升。预防性回肠造口术用于低位直肠癌保肛术可降低术后吻合口漏等并发症发生率，提高患者术后生活质量，加速患者康复[2-3]。传统的回肠造口术手术方式较繁琐，缝合耗时较长。2020年，赵玉洲等[4]报道了一针法预防性回肠造口术，我科学习该文献相关的资料后主要对造口位置定位、缝合方式及造口开放时间这几个方面进行了部分改良，并将其应用于直肠癌腹腔镜低位前切除术患者。本研究比较改良一针法预防性回肠造口术与传统预防性回肠造口术患者的临床资料，拟探讨改良一针法预防性回肠造口术在直肠癌腹腔镜低位前切除术患者中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2021年6月我科收治的60例行腹腔镜低位前切除+预防性回肠造口术的直肠癌患者作为研究对象，纳入患者肿瘤下缘距肛缘距离4～7 cm，平均肿瘤下缘距肛缘距离为（5.5±0.9）cm；淋巴结检出数目10～25枚，平均淋巴结检出数目为（13.3±3.4）枚；术后病理TNM分期，Ⅰ期19例、Ⅱ期21例、Ⅲ期20例。根据预防性回肠造口术实施方式的不同，分为改良一针法预防性回肠造口术组（改良组，n=32）与传统预防性回肠造口术组（传统组，n=28），两组性别、年龄、体质量指数等基线资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。所有患者术前对治疗内容知情并签署手术同意书，本研究经我院伦理委员会讨论通过。研究对象纳入标准：（1）接受限期手术，病理确诊为直肠癌；（2）术前CT、MRI检查结果未提示肿瘤远处转移；（3）术中行R0切除；（4）临床资料完整。排除标准：（1）接受急诊手术；（2）多原发癌。

表1 两组基线资料比较

1.2 预防性回肠造口术手术方法

传统组：脐右侧或偏下作一圆形切口，直径约2 cm，切除皮肤及皮下组织，十字切开腹直肌鞘前层，切开腹直肌，十字切开腹直肌鞘后层，将回肠末端距回盲部约30 cm处提出于切口外侧，近端在下、远端在上，肠壁浆肌层、系膜分别与腹直肌鞘后层、前层缝合一周，沿造口肠壁对系膜缘中点纵行切开长约2 cm切口，Ⅰ期切开肠壁全层，与周围皮肤真皮层间断缝合固定一周，完成造口术。

改良组：脐右侧或偏下作一纵切口或横切口，切开至皮下，长约2指，纵行切开腹直肌鞘前层、腹直肌、腹直肌鞘后层，将回肠末端距回盲部约30 cm处提出于切口外侧，近端在下、远端在上，或近端在外侧、远端在内侧，在其中间系膜无血管区用电刀开一小洞，自切口一侧皮肤中点或偏向远端回肠距皮缘0.8～1.0 cm处以7号丝线自切口外侧进针，内侧出针，连针带线穿过回肠系膜小洞，然后在切口另一侧皮肤对应处内侧进针外侧出针，出针后行单侧垂直褥式缝合，再将缝线由系膜小洞穿至对侧行垂直褥式缝合后收紧缝线打结（图1），Ⅰ期沿造口肠壁对系膜缘中点纵行切开长约2 cm切口，完成造口术（图2）。

图1 改良一针法固定后

图2 肠壁纵行切开后

1.3 观察指标及术后随访

（1）手术时间，包括根治术共需手术时间（低位前切除+预防性回肠造口术）、造口还纳术手术时间。（2）并发症发生情况，包括吻合口漏及造口相关并发症。吻合口漏主要在患者住院期间观察。造口开放后，对患者及其家属进行造口袋使用及造口护理指导，出院后以家庭护理为主，如出现造口相关并发症则至我院的造口门诊接受治疗和指导。术后采用门诊随访和电话随访相结合的方式，造口相关并发症于术后每个月随访1次，直至造口还纳术后1个月，随访截至2021年10月。

1.4 统计学分析

采用SPSS 26.0软件进行数据处理。计量资料采用（）表示，采用t检验比较；计数资料采用（n）表示，采用χ2检验、校正χ2检验或Fisher确切概率法比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间比较

两组均顺利完成直肠癌根治术，在预防性回肠造口术后3～4个月完成造口还纳术，两次手术均无严重并发症发生，无非计划再手术病例，无死亡病例。改良组直肠癌根治术共需手术时间、造口还纳术手术时间均短于传统组，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组手术时间比较min，±s

表2 两组手术时间比较min，±s

项目根治术造口还纳术改良组（n=32）187.6±28.8 63.2±8.5传统组（n=28）206.4±39.4 82.8±16.9 t P-2.126-5.577 0.038＜0.001

2.2 两组吻合口漏及造口相关并发症发生情况比较

两组均未出现吻合口漏及造口狭窄、造口肠坏死病例。两组造口皮肤黏膜分离、粪水性皮炎、造口回缩、造口旁疝、造口脱垂、造口感染发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。改良组造口相关并发症总发生率低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组造口相关并发症发生情况比较n

3 讨论

吻合口漏是直肠癌保肛根治术后最为严重的并发症之一，行预防性回肠造口术可暂时性转流粪便，减少肠液对吻合口的刺激，减轻机体炎性反应，降低吻合口张力，促进吻合口愈合，降低吻合口漏发生率，还可减少吻合口漏造成的腹腔感染及减轻中毒症状[3-5]。但传统预防性回肠造口术手术操作复杂，缝合步骤繁琐，造口相关并发症的发生亦降低了患者的生活质量，影响了患者的身心健康[6]。

黄平等[7]和赵玉洲等[4]均报道了一针法预防性回肠造口术的应用，两者的区别主要是造口位置定位和缝合方式的不同。前者延长右下腹的主操作孔，用4号丝线“U”形缝合，相对于传统分层缝合，可以避免形成残腔，减少局部液化、积液甚至感染的机会；后者取右下腹皮肤平坦处经腹直肌切口，用7号丝线贯通缝合一针，相对于传统分层缝合，可以减少造口皮肤黏膜分离、粪水性皮炎、造口回缩的发生。采用一针法行预防性回肠造口术可简化操作步骤，有效缩短造口术操作时间，还可减少造口相关并发症的发生。我们在赵玉洲等[4]所报道的一针法预防性回肠造口术基础上进行了改良，主要关于三个方面：（1）造口位置定位，右下腹的主操作孔常规放置盆腔引流管，因此选择脐右侧或偏下经腹直肌切口更便于造口的护理及防止引流管口周围感染，此外，下腹部的造口位置可能和患者的衣物腰带位置冲突[8]，不便于患者日常生活；（2）缝合方式，选择垂直褥式缝合方式可使切口对合整齐，防止其内翻或重叠；（3）造口开放时间，我们采用Ⅰ期开放以减轻手术给患者带来的机体应激反应，更好地促进患者康复[9]。

在我们的研究中，两组均无造口狭窄、造口肠坏死病例，在其他数个纳入分析的造口相关并发症发生率方面两组比较差异均无统计学意义，在总体发生率方面，可观察到改良组具有一定的优势。采用一针法制作的造口大小适宜，仅容造口肠袢通过，不用分层间断缝合，避免损伤系膜血管、影响造口小肠血供，有助于减少造口狭窄、造口旁疝及造口脱垂的发生。皮肤及皮下组织与肠壁之间无缝隙，有助于避免造口周围皮肤黏膜分离、造口感染及造口回缩的发生，随着肠黏膜外翻，可使防漏膏更好贴合于皮肤与肠壁的连接处，使得造口周围皮肤可以得到更好的保护，有助于减少粪水性皮炎的发生[4,10]。此外，肥胖增加了造口相关并发症的发生风险[11]，造口旁疝、造口回缩及造口周围皮肤并发症的发生率有所增高[12]，这或与肥胖患者小肠系膜短而肥厚有关。因此认为，对于肥胖患者而言，采用一针法造口术理论上更有优势，可减轻手术对皮下组织的刺激[13]，也更便于手术操作，安全性良好[14]。

李世邦等[15]基于19项国内学者开展的原始研究进行关于直肠癌前切除术后吻合口漏发生情况的Meta分析，结果显示前切除术后吻合口漏的合并发生率为6.79%（438/6 454），而直肠癌根治术共需手术时间对吻合口漏的发生具有负面的影响[11,16-18]。本研究中改良组直肠癌根治术共需手术时间更短，这与Chen等[11]的研究结果相符，考虑这主要是因为回肠造口环节节省了时间[4]。本研究所纳入分析的60例患者均未发生吻合口漏，这或得益于术前肠道准备充分，术中对高龄患者保留了左结肠动脉，术中调整近端肠管长度适宜，术后护理工作得宜等方面[19-22]。在造口还纳术手术时间方面，改良组手术时间短于传统组。传统预防性回肠造口术由于反复缝合肠壁和切口，常导致不同程度的粘连，造口还纳过程中组织准确分离难度较大，造成手术时间延长[23]。由此，我们认为改良一针法预防性回肠造口术更有利于后期造口还纳。

结合改良一针法预防性回肠造口术的临床实践，我们认为需要注意以下几点：（1）腹壁的切口大小以通过造口肠袢为宜，过大容易造成造口旁疝。一旦腹壁切口过大，应在两端分别缝合腹直肌鞘后层、前层及皮下组织、皮肤。（2）调整回肠近端在下、远端在上，或近端在外侧、远端在内侧，肠液直接流入造口袋，而不流入远端小肠，在调整时注意防止肠管及肠系膜扭转。（3）缝合时可以在切口中间或偏向远端回肠，保持近端回肠通畅[7]。（4）一针缝线务必收紧，以免缝线切割肠系膜及肠管，还能预防造口感染及切口旁疝的发生[4]。本研究存在一定的局限性：（1）本研究为回顾性研究，手术时间是从患者的医疗记录中获得的，未能获得单独记录的回肠造口术所用时间；（2）纳入样本量较少，在后续的研究中仍需要扩大样本量、减少样本纳入偏倚，以进一步探讨改良一针法预防性回肠造口术的临床应用效果。

基于本研究认为，相比传统预防性回肠造口术，改良一针法预防性回肠造口术操作更为简单，有助于减少造口相关并发症的发生，也可缩短造口还纳术所需要的手术时间。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。