靳兆惠，黄金勇，吾路汗·马汗，何佳奇，杨 康，郭 雲，加依达尔·地力木拉提，谢增如

新疆医科大学第一附属医院创伤骨科，乌鲁木齐 830054

骨盆骨折通常由高能量创伤引起，发病率和病死率相对较高[1-2]。由于急救创伤中心建设和多学科联合诊治发展，极大降低了骨盆骨折患者的病死率，患者对骨盆骨折后的康复需求也不断提升。骨盆环骨折后患者往往伴随着较多并发症，在患有骨盆骨折的男性患者中，勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)是主要的长期并发症之一[3]。Odutola等[4]报道男性骨盆骨折造成ED的发生率高达47%。Harvey-Kelly 等[5]对23项研究中1 462例患者进行分析，结果显示男性性功能障碍总体发生率为35.9%。在骨盆骨折患者中，性功能障碍的男性生活质量明显低于无性功能障碍患者[6]，因此医师对骨盆骨折后ED的康复逐渐重视。目前针对骨盆骨折后引起男性ED的相关研究较多，但关于其预后的研究甚少。如何尽早诊断骨盆骨折相关性ED及改善预后成为一个亟待解决的问题。本研究回顾性分析2015年1月—2021年1月新疆医科大学第一附属医院创伤骨科收治的183例男性骨盆骨折患者的临床资料及随访资料，其中64例符合纳入、排除标准,探讨与骨盆骨折后男性勃起功能障碍预后的相关因素。

资料与方法

1 一般资料

纳入标准：(1)男性；(2)年龄18～65岁；(3)第二性征发育良好；(4)除骨盆骨折外无脑损伤及脊柱损伤等影响性功能测定的损伤；(5)骨盆骨折后6个月随访，国际勃起功能评分表(IIEF-5)≤21分，诊断勃起功能障碍；(6)随访期间未行勃起功能障碍药物、手术等干预治疗。排除标准：(1)受伤前有勃起功能障碍；(2)精神障碍；(3)患有糖尿病、心脑血管病、高血压、慢性肝炎、慢性肾病等其他可能对勃起功能产生影响的全身性疾病。

本组共64例患者纳入。年龄19～62岁，平均39.1岁；致伤原因：道路交通伤41例，高处坠落伤15例，摔伤6例，挤压伤2例。所有患者入院后行X线片及CT平扫检查。其中48例行手术治疗，16例行非手术治疗。

2 定义

勃起功能缓解：末次随访患者IIEF-5评分较前一次随访时好转，以轻度、中度、重度为衡量标准。勃起功能未缓解：末次随访患者IIEF-5评分未好转或者降低。评判标准：IIEF-5评分>21分判断为勃起功能正常，12～21分为轻度勃起功能障碍，8～11分为中度勃起功能障碍，<7分为重度勃起功能障碍。

3 观察与随访

因观察起始时间不同，研究对象逐个纳入研究，受访患者均定期填写IIEF-5。随访时间：以骨盆骨折后6个月随访时诊断为勃起功能障碍开始，随访时间以3个月为单位，不超过伤后36个月(即纳入研究后的第30个月)。随访指标：年龄、骨盆骨折Tile分型、是否合并骶骨骨折、是否合并耻骨联合分离、是否合并耻骨支骨折、是否合并泌尿系损伤、损伤严重度评分(ISS)及是否手术治疗。

4 统计学分析

应用SPSS 24.0 统计软件进行分析。用Kaplan-Meier法计算患者ED的中位未缓解率时间，使用内插法算出1、2年的未缓解率，应用Log-rank检验进行单因素分析，将单因素分析中有意义的因素纳入到COX比例风险模型进行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 随访结果

对所有患者进行门诊或电话随访的方式，本组64例患者的随访时间为骨折后6～36个月，平均21.3个月，随访期间ED缓解43例(67.2%)，16例未缓解(25.0%)，5例截尾(7.8%)。依据Kaplan-Meier法得出生存分析函断图像(图1)，应用内插法得出中位未缓解时间为19.28个月，伤后1、2年的未缓解率分别为70.3%和38.9%。各影响因素赋值及基线信息见表1。

图1 骨盆患者勃起功能未缓解的生存分析函数

表1 64例骨盆骨折后男性勃起功能障碍

2 单因素分析结果

Log-rank检验显示，骨盆骨折后男性ED的预后与骨盆骨折Tile分型(图2a)、是否合并泌尿系损伤(图2b)、ISS相关(图2c)，P<0.05。与年龄、是否合并骶骨骨折、是否合并耻骨联合分离、是否合并耻骨支骨折、及治疗方式无关(P>0.05，表2)。

图2 骨盆骨折Tile分型、泌尿系损伤及损伤严重度评分(ISS)的生存分析函数。a.骨盆骨折Tile分型;b泌尿系损伤;c.ISS

表2 骨盆骨折后男性勃起功能障碍预后的单因素分析

3 多因素分析结果

将骨盆骨折Tile分型、是否合并泌尿系损伤、ISS这3项因素纳入COX比例风险模型，骨盆骨折Tile分型(P=0.023)、ISS评分(P=0.014)，泌尿系损伤(P=0.796)。由于本研究设置事件结局是ED缓解，故HR值>1是保护因素，HR值<1是危险因素，所以骨盆骨折Tile分型(HR=0.588，95%CI：0.373～0.929，P=0.023)、ISS评分(HR=0.419，95%CI：0.209～0.836，P=0.014)是与其预后相关的独立危险因素。见表3。

表3 骨盆骨折后男性勃起功能障碍预后的多因素分析

讨 论

骨盆骨折的发病率逐年上升，在一项德国回顾性研究中，每年10 000人骨盆骨折的标准化发病率为22.4%(95%CI22.0～22.9)[7]。Marrinan、Alnaib等[8-9]报道骨盆骨折存在9%～10%的住院病死率。由于重症医学和急性创伤管理的进步降低了骨盆骨折病死率，但骨盆骨折后患者伴随着较多的并发症，其中ED是骨盆骨折后严重损害患者生活质量(QoL)的不良反应之一[5,10]。既往相关文献报道中，只有少数研究提到骨盆骨折后男性勃起功能恢复、缓解情况。Aubert等[11]分析了16例与骨盆骨折和尿道断裂相关的阳痿，提到63%的恢复率。61%的骨盆骨折后被归类为“勃起性阳痿”的患者在6个月后降至44%[12]。Kabak等[13]报道ED和C型骨折后60%的改善。本研究中64例男性骨盆骨折后勃起功能障碍患者中，总体缓解率为67.2%，与Aubert、Kabak等的相关文献报道[11，13]结果相近。King[14]研究结果显示，预计自发恢复主要发生在第一年，最晚可能发生在受伤后2年。本研究中64例骨盆骨折后ED患者的中位未缓解时间为19.28个月，1年和2年的未缓解率为70.3%和38.9%。在笔者随访过程中发现，当患者伤后出现不同程度ED时，极少部分患者前往泌尿外科诊治。本研究是将ED治疗干预因素(如确诊后行药物、手术等)排除，探究相关因素对ED自发性缓解的影响。意在加强骨科医师与泌尿外科医师联合诊治，指导临床，慎重评估病情，尽早制定综合诊疗方案，加速康复，同时提高患者自我康复需求的意识。

ED长期以来被认为是男性骨盆骨折合并尿道断裂的并发症[12,15-16]。骨盆骨折时巨大的剪切力导致后尿道损伤，极易损伤沿膜部尿道两侧走行的海绵体神经血管束，引起神经传导受损、动脉供血不足以及静脉闭合不全，使阴茎不能达到足够的勃起硬度[17]。骨盆骨折患者无尿道损伤的ED发生率为10%～20% ；如果伴有尿道损伤，发病率将上升至42%[18]。在膀胱破裂中，5%～10%是腹膜外或腹膜内破裂。据报道，这些患者中有20%～50%的患者发生尿道断裂并伴有膀胱损伤[19]。骨盆创伤还会破坏膀胱和阴茎的神经，并导致泌尿问题，如漏尿和ED[20]。骨盆骨折的受伤机制较为复杂，文献资料表明骨盆骨折继发ED与血管及神经损伤均有相关性，其发生机制主要由于骨折损伤了支配阴茎勃起相关的神经血管束所致[21- 22]。普遍认为其恢复与神经损伤的恢复和局部血管再生有关，其恢复或缓解机制尚未定论。由于本研究中患有尿道损伤或膀胱损伤患者人数较少，故将二者一并纳入为泌尿系损伤中。本研究中单因素分析结果示，是否合并泌尿系损伤与ED预后具有相关性(P=0.007)。COX多因素分析显示是否合并泌尿系损伤不是ED预后相关的独立危险因素(P=0.796)。该结果与上述研究结果不相符，可能与本研究将尿道损伤或膀胱损伤一并纳入为泌尿系损伤中，造成泌尿系损伤患者的数量偏大有关，也可能与总体样本量偏小、单中心研究有关。

骨盆骨折的类型可根据不同的方法进行分类，本研究采用临床中常用的骨盆骨折Tile分型，该分型是基于骨盆垂直面的稳定、后方结构的完整性以及外力作用方向提出来的分型，简单直接而且临床医师容易理解，临床应用广泛,具有较高的可信度和可重复性。薛竞东等[23]研究显示,A型骨盆骨折中前环压缩可造成尿道及周围神经血管组织的压迫等损伤。而在B型骨盆骨折中，虽然后方及盆底结构完整，但旋转不稳定，损伤程度较A型明显增加。C型的骨盆骨折其旋转及纵向均不稳定，较B型而言受伤程度更重，且B型及C型的骨盆骨折较易造成器质性的ED。李冬等[24]研究结果表明，骨盆骨折的复杂程度与男性ED有关，Young-Burgess分型中，APC型、VS型+CM型较LC型更易导致性功能障碍。Rovere等[1]最近发表的一篇系统性综述，表明性功能的严重程度和发生概率与骨盆骨折类型有关，APC、VS(根据Young-Burgess)或C(根据 Tile)骨折分型的患者报告了更高的性功能障碍发生率和严重程度。本研究中单因素分析结果示，骨盆骨折Tile分型与ED预后具有相关性(P<0.001)。COX多因素分析表明骨盆骨折Tile分型是ED预后相关的独立危险因素(P=0.023)，提示骨盆骨折严重程度与勃起功能缓解成反比的观点。

本研究中单因素分析结果示，ISS与ED预后具有相关性(P<0.001)。COX多因素分析表明ISS是ED预后相关的独立危险因素(P=0.014)。骨盆C型骨折患者的相关损伤发生率较高，且ISS成正比[25]。刘建平等[26]研究发现RTS、ISS、SOFA 3个评分系统对胸部创伤预后结果均具有良好的判别能力而以ISS的预后判别能力为最佳。赵威等[27]研究显示，影响严重多发伤预后的因素较多,ISS可作为评估损伤严重程度和预后的可靠工具,但并不能准确预测多发伤患者的最终治疗结果。所以建立本地的创伤数据库,更新创伤评分系统有助于提高预测能力。

本研究单因素分析显示，年龄、耻骨支骨折、耻骨联合分离、骶骨骨折及治疗方式与男性骨盆骨折后ED的预后不相关(P>0.05)。值得注意的是，结合临床及相关文献结果，骶骨骨折有相关性。阴部神经是骶丛的重要组成部分，来自第2～4骶节，含感觉、运动及节后交感神经纤维，分支为痔下、会阴及阴茎背神经，阴茎背神经支配海绵体和阴茎背部、包皮和龟头皮肤。当骶骨骨折时伴有不同程度的骶神经卡压及骶管狭窄、变形，尤其是骶骨Denis分型II、III区骨折导致ED[28]。有研究显示，创伤1年后，患有骶髂骨折的男性发生性功能障碍的风险大约高出4倍[6]。骶骨骨折后接受非手术治疗的ED发生率为27.3%，其中Denis 2型骶骨骨折ED发生率较高[29]。骶神经损伤后的自我修复、手术松解等因素可能影响勃起功能的缓解。但本研究结果显示，骶骨骨折不是男性ED预后的相关因素。

局限性：(1)基于回顾性数据分析以及创伤后勃起功能评估，受伤前的性功能信息只能从患者的记忆中获得；(2)应用的IIEF-5评分量表主要关注男性勃起功能，评估方法单一，并未对患者伤后心理问题导致的性功能障碍加以区分，有可能影响研究结果；(3)样本量较少，未做多中心、大样本的研究，有可能会影响最终结论；(4)ISS和骨盆Tile分型，因病例数较少，未行亚组分析。现今，国内对于该类患者ED的疾病发生、发展、转归的研究极为缺乏，在此笔者呼吁多中心合作开展相关研究。

综上，骨盆骨折Tile分型、ISS是骨盆骨折后ED预后的独立预测因素，其预后与相应干预治疗的关系仍需进一步探索。本文意在加强骨科医师与泌尿外科医师对于该类患者ED的联合诊治及预测，加速康复，同时提高患者自我康复需求的意识。

作者贡献声明：靳兆惠：研究设计、文献检索、论文撰写；黄金勇、吾路汗·马汗、何佳奇：数据分析；杨康、郭雲、加依达尔·地力木拉提：病例资料整理；谢增如：研究设计、论文审校