任海霞

摘要：本文对喉癌围手术期快速康复护理进展进行概述，总结出快速康复理念在喉癌围手术期术前护理、饮食护理、健康教育、术后康复活动、有效止痛、延续护理等措施中的应用，旨在优化喉癌围手术期护理流程，加速机体康复，减少术后并发症，进而缩短住院时间，提高患者的满意度。

关键词：快速康复;喉癌;护理;围手术期;综述

快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以循证医学证据为基础，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过多学科协作，对围手术期的临床路径予以优化，从而减少应激反应及术后并发症，缩短住院时间 [1]。其已在外科多个领域广泛应用，但在耳鼻咽喉头颈外科，尤其头颈肿瘤手术尚较少应用;[2]喉癌是头颈部常见恶性肿瘤之一，占全身恶性肿瘤的1% ～5%，96% ～98% 为 鳞状 细 胞 癌[3]。手术仍是喉癌治疗的主要手段[4]本研究在查阅文献的基础上 对喉癌围手术期加速康复的相关研究综述如下。

1、快速康复外科在喉癌围手术期护理中的发展现状

ERAS 在头颈部肿瘤实施中非常重要，Huber 等[5]提出了至关重要的5个核心要素 ： ① 术前、术中及术后多学科经验丰富的医护团队合作; ② 为患者制定个体化的治疗方案。及时准确对患者病情进行评估，以指导诊疗路径的优先顺序; ③对诊疗过程的精准认知，提高时效; ④ 质量改进方法的严格实施。⑤ 可持续的衡量、审计和反馈系统

2、ERAS 相关优化临床措施的主要方向是多学科协作。

需外科、麻醉科、护理、营养等多学科通力协作[7]张宇等[2]认为面临围术期的诸多问题多学科共同协作，为每位患者制定并实施个体化加速康复流程，通过各方处理措施严密对接，实现“一加一大于二”的效果，达到医患双赢。

3、术前护理

3.1术前宣教 患者术前因担心手术的效果与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症产生不同程度的恐慌与焦虑情绪，这些负面情绪会造成应激反应，妨碍手术的顺利进行与术后康复，因此个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素[8]。

3.2 术前饮食 研究表明恶性肿瘤患者若在术前存在营养不良或免疫抑制，甚至出现恶病质，严重影响患者的预后[10]。因此术前应采用营养风险评分进行全面的营养风险评估，当存在严重营养风险时首选肠内营养，当口服不能满足营养需要或合并肠道功能异常时可行静脉营养支持治疗[11]。

3.3术前禁食、禁饮时间 研究表明术前缩短禁食、禁饮时间也是快速康复的重要组成内容，可以降低患者围手术期的应急反应，降低术后胰岛素抵抗的发生率减少静脉补液量，预防术后恶心呕吐的发生，增加患者舒适度等[12]。美国麻醉医师协会（ TheAmerican Society of Anesthesiologists， ASA） 于1999年重新修订了术前禁食指南，指南规定， 任何年龄患者术前2h可以进不含酒精、含少许糖的透明液体， 如清水、茶、咖啡、果汁等;另有研究表明，与传统禁食相比， 无不良反应， 相反， 恶心、呕吐的发生率较低[13]。

4术后护理

4.1饮食护理 喉癌术后患者的吞咽功能受到影响，短期内不能经口进食，加上手术所致的高代谢、失血、疼痛、发热等加大了机体的营养消耗，从而导致营养不良，引起感染、切口愈合不良或咽瘘等并发症。因此，术后为患者提供及时科学合理的营养支持十分必要[14]。林意等[15]的研究表明针对患者个体情况和病情需要，制订和实施个体化鼻饲饮食护理计划，在保证患者的营养需求的同时，减少了患者肠内营养并发症的发生。需注意使用封闭的肠内喂养系统，可以降低肠内营养污染的风险，在给予患者肠内营养时，应根据其营养评估结果、胃肠道耐受等情况，动态实时调整营养方案，以保证营养的充足摄入，促进术后恢复。鼻饲方式主要包括分次推注法、间歇滴注法、持续滴注法及定量喂养法[16]。患者的吞咽功能逐渐恢复时，对患者进行吞咽训练的食物需要从团块食物过渡到半流食食物以及水与流食。在对患者进行饮食安排时，患者的食物主要以高蛋白、高維生素的食物为主[19]。

4.2 疼痛护理 术后早期有效的镇痛有助于患者咳嗽排痰、提前下床活动、促进胃肠蠕动、改善失眠、焦虑、恐惧、忧郁情绪等[20]。多模式镇痛可以提高术后镇痛效果并减少镇痛药物用量，多模式镇痛的目标是： 使得运动疼痛得到有效控制（ 动态 VAS 评分 <3分）[21]。研究表明多模式镇痛联合应用不同类型镇痛药物及方式，镇痛效果确切，同时达到减少阿片类药物使用量、减少相关不良反应发生、加速患者术后康复的目的[22]。

4.3 早期活动 早期下床活动可促进胃肠蠕动，减少腹胀的发生; 可促进血液循环，有利于切口愈合; 有利于增加肺活量，减少肺部并发症的发生[23]。术后 4 h 指导家属帮助患者进行肢 体按摩，全关节活动 4 h 后，协助患者自主活动;术后第 1 天， 要求患者下床活动，白天活动≥ 2 h，活动次数，活动量及时 间依患者具体情况而定;术后第 2 天，协助患者在病房走廊 活动，以后至出院每天下床活动 4～6 h [23]。

5健康教育

喉癌患者可因术后生理结构改变出现交流障碍、以及不了解疾病的有关知识等，从而影响生活质量[24]。因此，正确积极的健康教育干预可改善患者的心理状态，增强患者对疾病治疗的信心，减少癌症特有的焦虑和压力从而提高患者的生活质量[25]。照顾者协同护理模式是照顾者为患者提供日常照料，给予心理支持和安慰，患者和照顾者两者协同合作，共同致力于患者的疾病自我管理和康复训练计划。

6 延续护理 喉癌术后病人要承受呼吸、发声、吞咽功能的改变，从而影响病人的生存质量，因此迫切需要为其提供一系列后续治疗和延续性护理，满足其健康照护及支持性需求[30]。麦贵梅等[31]的研究方案（1）成立延续小组落实组长之制定护理方案并培训（2）制作患者档案（3）建立微信群利用微信院内外交流平台开展延伸护理有专人管理并定时推送疾病相关知识（4）做好随访工作。取得了很好成效并提高了护理满意度;家庭式连续性护理服务，能在患者出院后提供无缝隙贴心护理，确保患者出院后仍能够得到科学、规范护理指导，以电话、微信和上门等方式与患者交流沟通，及时处理存在的问题，引导患者安全康复锻炼[32]。

ERAS理念在喉癌围手术的实施的可行性、安全性和必要性已经初步证实，且各个环节相互作用共同促进患者术后康复，他确实降低患者时间成本和经济成本，改善患者就医和围手术期的体验，但由于其在喉癌中的应用研究较少，特别是气管切开护理和气道管理方面还需要进一步研究以确定效果。

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