沈蔺

摘 要：目的：在医疗体制改革不断深化的大背景下，DS医院凭借多年诊疗项目作业成本法核算经验，探索与临床诊疗业务相契合的设备效益评价机制。方法：根据循证医学指引，将诊疗服务过程中的业务流与操作设备的作业流相融合，研究设备使用效率与诊疗路径、DIP医保支付价值、患者负担等的相关性。结果：本设备效益分析方法更能贴合临床实际，在设备使用率提升的同时、病种均次费用下降、患者住院天数下降。结论：与临床诊疗业务相契合的设备效益分析方法能促进诊疗路径优化、患者疗效提升、设备效益。

关键词：大数据病种分值;作业成本法;设备效益

2015年，国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发【2015】38号）文件指出，通过降低药品耗材费用、取消药品加成、深化医保支付方式改革、规范药品使用和医疗行为，优化资源配置，引导合理就医;强化公立医院精细化管理，加强医院财务会计管理，强化成本核算与控制。公立医院唯有不断探索符合现代医院财务管理要求的管理理念和方法，持续优化诊疗流程、提高资源配置效率、提升病种内涵质量，加快由注重业务增长、规模效应、粗放管理的传统发展模式向现代化、精细化管理模式转变。

本文根据研究单位管理模式、运营模式、诊疗模式的创新，以临床诊疗路径为指引、数据分析为切入点、运用卫生经济学分析原理，基于作业成本法对单台设备的使用效率进行运营管理分析，并以本单位实施大数据病种分值付费（DIP）试点之契机，嵌套分析提升设备效益对病种效益、经济结构产生的价值效用，以期提升“高、精、尖”设备的使用效率，平衡医疗资源。

一、資料与方法

（一）资料来源

本次研究所用的病案数据来源于本单位明确诊断为前列腺增生并行经尿道前列腺切除术（TURP）的237例病案，大数据病种分值付费（DIP）分组后，主病组为：前列腺疾病和功能障碍;一级病组为：前列腺增生;二级病组为：各类型的前列腺切除术;三级病组为：前列腺增生：经尿道前列腺切除术（TURP）。

（二）前期研究

经文献资料查阅，目前对专业医疗设备效益的分析主要以投资收益率、投资回收期的指标为主，从对医疗设备的功能开发、综合利用等的社会效益及购买支出、维修维保、人工成本、预计收入、年利润、投资回收期等进行经济效益分析或通过对医护人员的合理操作方面进行的设备使用效率分析，极少能将设备产出诊疗项目、项目所消耗的作业相互嵌套，同时与适用病种的诊疗路径相结合来综合评价设备效益，实现设备效益提升的同时，病种内涵价值提升。

（三）以作业成本法为基础的设备效益分析

作业成本法是指以“作业消耗资源、产出消耗作业”为原则，按照资源动因将资源费用追溯或者分配至各项作业，计算出作业成本，然后再根据作业动因，将作业成本追溯或者分配至各成本对象的成本核算方法。以作业成本法分析设备效益打破了传统财务管理领域设备效益分析模式，以临床诊疗路径为指引，将单台设备的投入、产出皆与诊疗项目作业相关，进一步深化业财融合，提升财务价值创造力。

（四）加强公立医院的运营管理

《关于加强公立医院运营管理的指导意见》（国卫财务发〔2020〕27号），明确运营管理的总体要求和基本原则。以全面预算管理和业务流程管理为核心、以全成本管理和绩效管理为工具，对医院内部运营各环节的人、财、物、技术等核心资源进行科学配置、精细管理和有效使用的，推动核心业务工作与运营管理工作深度融合，提升运营管理效益和投入产出效率。

（五）大数据病种分值付费（DIP）

2020年11月，国家医疗保障局办公室印发《关于区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点工作方案》（医保办发〔2020〕49号）及技术规范（医保办发〔2020〕50号），明确指出DIP是符合国情现实的病种支付价格和补偿标准的持续探索。大数据病种分值付费（DIP）依据各病种的医疗资源消耗和病种难度设定病种分值，在医保基金总额控制下根据预算基金总额和各医疗机构的总分值确定分值单价，依托大数据构建本地化、精细化的标化度量体系，一站式统筹医保支付、医院绩效评价、医院预算核定及成本费用管控，极大地创新公立医院运营管理路径，提高医院管控精细化程度。本研究将作业成本法下的设备效益评价与所属DIP病种相互嵌套，深度剖析设备使用效益与病种经济结构、患者疗效、医疗资源等方面的相关影响。

二、结果

（一）设备运营效益评价关键点

开展医疗设备效益评估，有利于促使医院加强医疗设备仪器投资可行性研究，避免了不必要的经济损失，但在进行设备投资效益分析与评估投入与产出时，要以国家规定的物价收费标准为基础，并在此基础上综合参考该设备的历史数据参数、考虑设备的安全性、有效性、临床实践性，及投入使用后在病种效益中的追踪评估，以进一步规范诊疗流程，改善经济结构、提高病种内涵质量。

（二）实施过程

以作业成本法为基础，对设备的使用率、投资效益两个方面对本研究单位现有的“尿动力分析系统”进行效益分析。

1.设备使用率分析

“尿动力分析系统”产出的诊疗项目为“尿流动力学检测”，根据本单位规范的项目作业库（自2015年始开展项目作业成本核算）之检索数据得：“尿流动力学检测”标准耗时70分钟（含出报告时间），同时考虑设备的整修、维护或待维修的预备时间，故每天按照有效工作时间6小时，每月21个工作日计算设备满负荷工作量和工作时间，并从HIS系统中抓取诊疗项目的实际工作量，用以测算设备使用率。对设备使用率≥90%、60%-90%、≤60%三个值域分别评价为：设备使用率较好、一般、较差。

经过分析可得，当设备满负荷工作时每月可产出108例，每月开放时间可达7560分钟，现实际每月工作量为69例，实际占用时间为4830分钟，该台设备的使用率仅为63.9%，使用效率一般，应结合循证医学及技术规范，优化相关病种的诊疗路径，提高设备使用率。

2.设备投资效益分析

设备的投资效益就是医院固定资产投资活动能取得的有效成果与所消耗、所占用的人力劳动、物化劳动之间的比例关系，是医疗设备投资的“投入”与“产出”的比例关系。同样参考我院诊疗项目作业库中“尿流动力学检测”的人、材、物资源消耗模型，并根据该设备在实际运营期内项目工作量及物价收费标准，对设备进行综合效益分析。（附表2-3）

表3 基于作业成本法的设备效益分析

[收费项目名称 单位收入 不可收费耗材成本 人工成本 折旧成本 能耗成本 其他成本 尿流动力学检测 350.0 4.7 236.0 189.7 36.2 35.3 专业设备名称 全年工作量 总收入 总成本 成本效益率 尿动力分析系统 828 289800 415644.4 -30% ]

由于设备使用率一般（63.9%），全年工作量828例，总医疗收入28.98万元，项目的总医疗成本41.56万元，该台设备的成本收益率为-30%，所属科室应提高设备使用效率，摊薄设备折旧、能耗等其他成本。

（三）设备效益与病种绩效的相关性

根据国家卫生健康委员会“十三五”规划教材《外科学》指引，“尿流动力学（urodynamics）测定”是泌尿、男生殖系统外科检查中的器械与内镜检查项目。借助流体力学及电生理学方法研究和测定尿路输送、储存、排出尿液的功能，为分析排尿障碍原因、选择治疗方式及评定疗效提供客观依据。目前临床上主要用于诊断下尿路梗阻性疾病（如良性前列腺增生）、神经源性排尿功能异常，尿失禁，以及遗尿症等。根据《临床路径释义?泌尿外科分册》良性前列腺增生临床路径释义，尿流率本身不能区分梗阻与逼尿肌收缩能力减低，可行尿动力学检查。

以是否进行尿流动力学检查为分组依据形成对照组，对比分析经济结构与社会效益的变动。为保证分组的合理性及组间数据的可比性，分别对患者的年龄及性别进行独立样本 检验及非参数检验，以符合统计分析数据要求。实验组及对照组的显著度分别为0.72及0.17（值均>0.05），当显著度数值越高两组间差异越小，即两组患者年龄、性别的不同，不会对相关分析结果产生影响。（附表4）

经尿动力学检查进一步明确病因的患者平均住院天数缩短0.29天，均次费用下降1.80%，药、耗占比下降1.74%，劳务及检化占比分别提升1.14%、1.12%，经济结构得到改善，患者疗效提升。现有前列腺增生-经尿道前列腺切除术（TURP）病种中进行尿动力学检查率为30.4%，RW权重为1.09，临床诊疗路径、治疗方案进一步优化后，可有效提升病种RW值1.83%，每指数单价从现有的20552.2元下降至20157.3元，降幅为2个百分点。以DIP分组为抓手，用卫生经济学分析倒逼临床诊疗路径进一步规范及优化，从而达到提升病种内涵质量、提高专业设备使用率、合理配置医疗资源的目标。

三、讨论

（一）作业成本法下的设备效益评估是业财深度融合的体现

基于作业成本法，创新设备效益评估，将设备产出的诊疗项目与项目所消耗的作业相互嵌套，是财务管理与诊疗业务紧密整合的体现，是新时代业财融合的高地，对于提高医疗、教学、科研项目决策的科学化水平，促进医疗活动的规范，改进医疗项目管理和提高医院的社会效益、经济效益等方面起到了积极的作用。

（二）创新设备效益评价体系，推动诊疗路径优化，提升病种内涵价值

以DIP分组为抓手，统筹公立医院的预算核定、成本管控及绩效评价，倒逼公立医院从根本上提升自身内涵的广度及丰度，回归价值医疗的本质，实现质量有提升、支付有标准、成本有管控、评价有度量的总体目标，推动医院高质量发展。

（三）对提升公立医院运营管理水平具有借鉴作用

医改政策、诊疗业务、财务管理深度融合的设备效益分析体系，为优化资源配置、提升诊疗能力、改善经济结构、提升公立医院绩效考核等级提供可参考的路径;为健全现代医院管理制度、提高运营管理能力，彻底扭转重资源获取轻资源配置、重临床服务轻运营管理提供借鉴作用，最终达成“医”“保”“患”多方共赢。

参考文献：

[1]国家卫生健康委员会“十三五”规划教材《外科学》，P515.

[2]中國协和医科大学出版社《临床路径释义?泌尿外科分册》，P35.

[3]杨阳，张露丹，李建军.基于作业成本法的DRG成本核算探讨[J].中国医院管理，2020，40（12）：60-64.

[4]秦环龙，吴丹枫，李烨楠.DRGs+DIP助推公立医院高质量发展[J].中国医院院长，2020，16（21）：78-80.