王 三 秀 卢 晓

一、问题缘起

健康乡村是实施健康中国战略的基础工程和重要组成部分。中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》提出，以农村和基层为重点，推动健康领域基本公共服务均等化，逐步缩小城乡、地区、人群间的基本健康服务和健康水平的差异，促进社会公平。《中共中央 国务院关于全面推进乡村振兴加快农业农村现代化的意见》在论及提升农村基本公共服务水平时特别指出，要全面推进健康乡村建设。但是，长期以来农村地区医疗卫生基础薄弱，推进健康乡村建设的任务十分艰巨，特别需要政府、社会及农民自身多主体参与的协同共治。目前，作为健康乡村建设主要力量的农民，其健康参与主要体现在“新农合”与家庭医生契约服务方面，其他参与方式采用较少且效果欠佳，不少地区存在“新农合”医保资金不足、家庭医生签约服务低效等问题。从健康中国战略的需求看，作为健康乡村建设基本实践形式的农民健康治理参与模式，亟待对其目标、观念、形式、内容及效能保障等方面进行分析审视，并在此基础上将其新型模式的构建作为促进农民自身健康潜能发挥的基本路径，进而有效加快健康乡村建设进程。

进入21世纪以来，注重公众对健康治理的有效参与已成为国际健康政策制度建设与实践的新的重要趋势。2000年欧洲委员会指出，公民和患者参与决策过程的权利必须被视为任何民主社会的基本组成部分。英国2001年颁布的《卫生和社会保健法案》以及2003年英国卫生部发布的《加强问责制，让病人和公众参与：政策指导》等也体现了国家对公民参与健康治理的高度重视。从具体实践看，加拿大的公众参与实践形式丰富多样，包括担任健康项目规划“顾问”、对医疗卫生服务质量改进提出建议、作为资源分配的参与者和公众利益的保护者发挥作用等，同时加拿大还在联邦/省/地区协议中建立公众参与对话机制，最终目的是公平有效地实现健康治理的预期目标。可见，公民健康治理参与涉及自身健康维护、项目设计、政策改善及强化执行效果等多方面。相关研究也显示，不同形式的健康参与的确能够在改善人的健康方面发挥一定的作用。以一项老年群体的调查结果为例，注重老年参与的协商型家庭中老年人的健康状况远比听从型家庭中老年人的要好。调查数据显示，前者“非常好”与“比较好”的比例分别占41.5%和41.0%，后者则分别仅为9.0%和12.8%。以上的梳理分析为本文议题的系统研究提供了重要启示。

目前国内学者关于健康乡村建设的研究，主要集中于如何推进健康服务的供给侧结构性改革方面，特别是医疗资源向农村下沉、推进县域医疗卫生共同体建设等方面，对农民自身的健康治理参与这一重要议题则关注较少。有学者已经意识到，国民健康治理的顶层设计及健康基本法所要处理的必然是国与民之间有关健康的基本关系，要解决如何动用整套国家机器、动员国家所有资源去尽可能地满足全体国民健康需求的问题。也有学者关注到农民在健康乡村建设中的角色变化与特殊作用，提出健康作为一种意识形态开始逐步占领农民的思想观念，农民的日常生活在这种意识形态的影响下正在逐步发生变化。在健康乡村建设的持续推进中，外部资源的扶持十分必要，但对农民自身健康潜能资源的充分激活释放和运用更具根本性意义。这就需要在客观审视目前农民健康治理参与模式现状的基础上，探索有效促进农民健康治理参与的新型模式。进行这一探索的基本前提就是要准确把握健康乡村的实践逻辑及治理需求。

二、健康中国建设推进中健康乡村的实践逻辑及治理需求

对任何社会问题的研究都不能脱离问题的特定场景，对健康治理问题的探索亦是如此。澳大利亚健康卫生学者Jane Dixon研究指出，不同人群之间的健康差异不是由卫生保健方面的差异而是由社会特征的差异带来的。健康梯度体现的不仅是贫困问题，而且是社会经济地位或社会分层结构问题。不是健康决定社会地位，而是社会地位决定健康。由于我国城乡医疗健康服务供需关系客观上存在一定的差别，受长期以来城乡二元化医疗卫生政策的影响，我国健康乡村实践具有自身的理论逻辑及治理需求特质。

(一)健康乡村的三重逻辑

自2018年《中共中央 国务院关于实施乡村振兴战略的意见》首次提出“健康乡村”的概念以来，国内学者已进行了一定的研究，并对此概念形成了广义与狭义的理解。广义上，健康乡村涵盖身心健康、经济发展、社会保障、生态宜居等乡村各方面的健康状态；狭义上，健康乡村主要关注通过医疗健康卫生服务实现农民的身心健康状态。本文将健康乡村界定为通过特定医疗卫生政策的具体实践使乡村实现可持续化的健康状态。基于政策实践通常具有的“目标—过程—结果”的特点，健康乡村具有以下内涵：一是健康目标的整体性。依据我国2016年全国卫生与健康大会的“大健康”精神，借鉴国际健康新理念，健康整体性基本上包括农民身体、心理及社会关系三个方面，这三个方面形成紧密联系和相互影响的整体。WHO认为，尽管很难制定一个精确、统一的健康乡村的评价指标和标准，但可从居住环境健康卫生的改善、适宜医疗卫生服务的提供、农民自身健康知识知晓率和健康行为形成率、社会关系的健康促进和发展等方面来制定各地的健康乡村指标。可见，健康乡村指标包括基本医疗及环境卫生完善、人文和谐等方面，体现出整体性特点。二是实践过程的多主体参与性。即健康乡村建设实践不是某个单一主体的行为，而是多主体协同共治。对于广大农民，健康乡村不仅是一个区域或空间概念，更是一个主体概念，而非单纯的受益者或被动的客体。三是质量结果的发展性。这意味着不仅要满足农民当下的健康需求，而且要不断丰富健康内涵并提升农民的健康质量。以上健康乡村的概念内涵蕴含着健康乡村的以下三重实践逻辑。

1.需求满足逻辑

2.治理时序逻辑

3.实践场域逻辑

健康乡村的三重逻辑分析表明，在健康乡村建设中，无论是需求满足逻辑还是时序及场域逻辑，其都意味着需要对传统医疗健康保障模式进行创新突破。这迫切需要选择科学合理的目标与策略，特别是进行新型农村健康治理模式的探索与实践，以有效吸引农民主体性能动参与，充分激活并整合利用农民自身的健康资源，政府以最小的资源投入获得最大和可持续化的实际效果。这与我国乡村振兴战略激发农民内生动力的政策逻辑具有一致性。

(二)健康乡村内在逻辑蕴含的农村健康治理转变需求

当前，我国农村健康治理模式创新研究涉及多个方面，其核心问题应该是对目前农民健康治理参与模式进行系统审视，客观分析其存在的问题及原因，并以此为基点进一步探索真正契合健康乡村逻辑的新型农民健康治理参与模式。

三、健康乡村逻辑下农民健康治理参与模式审视：缺陷及原因

在健康中国和健康乡村建设中，农民自身已有一定的健康治理参与行为，并形成了特定模式。从一般意义看，模式意味着对一种实践行为的理念、内容、效果及相关制度规制等特点的整体性概括。这有别于具体的实践经验模式，在此意义上模式具有更高层面的理论归纳和更全面的要素把握。基于此，在健康乡村逻辑下审视目前的农民健康治理参与模式，可发现其存在多种缺陷，难以满足健康乡村逻辑下农民健康治理转变的新需求。

(一)农民健康治理参与模式的现实缺陷

1.理念缺陷：被动性参与观念

2.内容缺陷：参与空间运用不足

图1 2010年以来全国乡村卫生室、乡村医生和卫生人员数量统计

3.效果缺陷：资源供给存在缺位

实现农民健康参与的良好效果需要多种资源的支持，包括机会、平台、场所及信息等，从目前看农村地区这些方面的发展都比较薄弱甚至处于缺位状态。作为基本条件的参与信息平台建设不充分的问题比较突出。以笔者在河南省N市的调研为例。该市成立了健康教育资源管理和健康教育业务管理平台，可以进行线上信息统计，有健康科普专家库、资源库、知识库及各类健康教育业务信息。但作为汇聚市、县、乡、村四级医疗机构诊疗信息的健康大数据平台，其主要还是以管理为目的，关于居民健康尤其是健康参与意愿与能力等方面的信息明显不足。同时，因医疗机构注册联网管理系统、医师执业注册联网管理系统、护士执业注册联网管理信息系统和卫生统计网络直报系统均属国家级系统，市级平台无法与之实现信息互通，从而难以实现卫生服务资源共享。在民间组织方面，社会办医疗机构、公益健康组织、心理健康服务组织等与居民更具亲和性，有利于促进农民的健康参与，但从目前看政府和民众对此均不够重视。调查发现，民间医疗机构与政府也曾开展过一些合作，合作目标与内容多为临时性的，如新冠肺炎疫情暴发以来协调对接核酸检测工作等，其潜能的发挥远远不够，更未能发挥促进农民健康治理参与的作用。

(二)农民健康治理参与模式缺陷之原因分析

近年来，我国的立法政策日益重视农民的健康治理参与。2019年通过的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《健康中国行动(2019—2030年)》均涉及农民的健康治理参与，特别强调在以治病为中心向以人民健康为中心的转变中注重农民的参与。但是，实践中农民健康治理参与模式存在一定缺陷，是有着错综复杂的深层次的原因的。基于实地调查及其他相关因素的整体分析，本文将原因概括为以下三个方面。

1.农村健康管理方式存在“路径依赖”

这种“路径依赖”主要是指采取传统的单向性健康管理方式，对参与主体相互间的合作互动缺乏足够重视。其通常的做法是上一级政府机构制定健康促进方面的政策方案，然后向下一级政府机构进行层次分解。具体说，市卫生健康委员会每年制定全市的健康教育和健康促进工作计划要点，并通过各县(区)卫生健康委员会进行工作落实；市卫生健康委员会所属的市健康教育所承担具体工作，对全年工作任务进行分解，安排工作时间和进度，并下达到各县(区)卫生健康主管部门和业务承担机构；市、县(区)两级卫生健康行政部门组织开展广泛的健康教育和健康促进活动，组织开展相关的效果评价工作。以笔者调研的中部某市的实践为例。为推动落实健康中国战略和健康中原行动，市一级成立了以副市长为主任的健康行动推进委员会，涉及卫健委、教育局、体育局、中医药发展局、宣传部、网信办、发改委、妇联、残联等31个市直单位，该市的所有县(区)均成立了负责落实健康行动的议事协调机构，乡镇和村两级基本没有成立相应机构。这种健康治理行动是以往科层化管理方式的一种延续。从管理关系看，县级卫生健康委属县(区)政府下设的行政部门，更多只是被动执行相关政策和上级的决策部署，体现出较强的“路径依赖”，乡镇政府和村委会未能在健康治理行动中发挥主体能动创造的作用。而乡镇政府和村委会与农民的关系是最为密切的，更便于了解农民的参与意愿并有效组织农民的参与行动。乡镇卫生院作为一个兼具卫生行政和医疗预防工作的综合性机构，其主要任务是组织群众卫生运动，同时担负卫生技术人员的培训、基层卫生医疗机构的业务指导和会诊等多种任务，在组织民众健康治理参与方面的精力十分有限。另外，关于农民健康治理参与的评价方面，健康治理效果的评价标准不够科学，主要集中于对居民健康素养水平的评价，缺乏整体健康观念下对农民健康治理参与机会、能力、条件提供及参与效果的全面评价。这也是“路径依赖”的一种表现。

2.基层政府健康治理能力需要提升

3.相关立法制度存在缺陷

四、健康乡村逻辑下农民健康治理参与模式的重构策略

(一)观念重建：从被动客体观念到能动主体观念

(二)空间重塑：从离散分割到整合互动

(三)制度重设：从缺位不足到建构弥合

目前我国相关立法制度的缺位或不足是造成农村健康治理行为特别是农民健康治理参与不够规范甚至被忽视的重要原因。也正因此，农民健康治理参与的效果难以得到保障。为此，应着力构建以下三种制度体系。

1.构建农民健康参与权利体系

2.构建农民健康参与规范体系

构建农民健康参与规范体系即在制度构成上形成健康参与立法的顶层设计、地方性立法、项目规划制度与非正式制度的乡规民约相结合的制度体系。其目的在于既注重基本制度设计的合理化，同时又注重具体制度的细化或操作化。在此方面，日本已有一定的成功经验。如日本2002年制定《健康促进法》，规范公民健康参与的权利与义务，同时又以“健康21世纪”计划推动良好生活方式的形成，取得了较好效果。这些经验值得借鉴。

3.构建农民健康参与责任体系

基于以上内容的系统分析，健康乡村逻辑下农民健康治理参与模式重构的总体思路如图2所示。

图2 健康乡村逻辑下农民健康治理参与模式重构总体逻辑图

五、结语