李贤华

（上海交通大学医学院附属瑞金医院门诊办公室，上海 200025）

区域管控期间医院外部患者管理经验

2022 年3 月底， 上海市因新型冠状病毒肺炎疫情采取了全市区域管控措施。该阶段上海交通大学医学院附属瑞金医院（瑞金医院）目标为：极力减少因疫情对患者正常就医造成的影响，竭尽全力保障人民群众生命安全和身体健康。 在疫情吃紧、社区核酸阳性病例高发期间，门急诊仍应在坚持常态化防控手段的前提下， 针对医疗机构自身专科特点，对诊疗科目的开诊进行有计划地排期。 因全市区域管控，大量患者出行受限，故大力推行慢性病患者互联网门诊医院复诊配药，大量医师投入互联网医院线上医疗咨询和问诊。线下门诊则优先保证血液透析（血透）、肿瘤等患者治疗的延续，保障孕、产妇定期复检。 对于符合条件的慢性病、老年病患者，在封控期到来前即为患者准备最长12 周药量。及时接收来自社区的就医求助信号，开设社区居委会代配药绿色通道。 具体做法如下。

一、患者管理

瑞金医院病患管理中心对医院外部患者进行分类管理，由各慢病管理中心，如代谢性疾病管理中心（Metabolic Management Center，MMC）、帕金森病管理中心、血透中心、腹膜透析（腹透）中心、临床血液中心、乳腺疾病诊治中心等按患者随访期和治疗方案联络患者，通过电话、短信、微信、互联网诊室等途径做好问诊、咨询，妥善安排延续治疗。各公共平台科室，如放射科、超声科、核医学科等，将预约患者按病情轻重缓急重新预约排期，并妥善告知患者。

病患管理中心始终保持开放状态，除通过现场接待、电话、微信留言、互联网门诊在线客服等途径接受患者直接求助外，还主动对接各主流媒体的就医求助信息，在妥善解决患者个案需求的同时及时调整诊疗科目服务输出，竭尽所能迅速回应群众关切的就医问题。

二、医疗机构门诊现场管理

1. 门诊人员整体减流： 门诊诊疗全需预约，分时段就诊，减少每个时段患者数量，避免人员聚集情况发生，保障门诊场所安全。

2. 严格落实医院入口核验工作：医院入口处测温、流行病学调查和健康码、行程码的核验，对于无法确保患者全程佩戴口罩的门诊治疗项目可加验24 h 核酸检测报告，对于来不及提供核酸报告的患者可增加抗原检测。

3. 门诊区域网格化闭环管理：根据门诊场所的建筑特点划分网格，实现区域的网格化管理，网格间减少非必要的流动和接触。

三、特殊人群就医保障

1. 肿瘤放化疗、血透患者：按上海市卫生健康委员会有关文件精神建立应急血透室（6 个单间），建立封控区血透患者的来院流程，落实独立入口和路线。

疫情期间对于我院放化疗及血透患者应保障其诊疗，根据上海市封控区、管控区、防范区三区分级差异化防控管理的相关规定， 对所有来院放化疗、透析人员登记来院地址，确认三区分级情况，诊疗前确认患者24 h 内核酸检测阴性报告， 必要情况下可现场增加抗原检测。 ①管控区、封控区患者需要核验其社区居委会开具的就医证明，划定独立区域或合理安排诊疗时间段对高风险人群进行独立管理，完成诊疗后必须落实诊室内的消杀。 ②诊疗过程中需要患者全程佩戴合规的外科口罩或N95 口罩。③医护人员按照医院感染（院感）要求做好防护。 ④肿瘤相关护理门诊始终开放，如经外周静脉穿刺的中心静脉导管 （peripherally inserted central venous catheter，PICC）、 完全植入式静脉输液 港 （totally implantable venous access port，TIVAP）、造口术等。

2. 孕、产妇门诊产检：疫情期间为本院建卡及外院孕、产妇提供门诊常规产检服务，来院产妇需提供24 h 内核酸检测阴性报告。

四、慢病患者配药

对于慢病患者鼓励其通过互联网门诊医院进行线上配药， 保障线下门诊平稳有序地开展医疗工作。

1. 互联网门诊：复诊患者可通过互联网门诊在线续方等功能完成线上配药，送药上门。

2. 长处方管理：线下就医对于符合条件的慢性病、老年病患者，开具长处方（最长12 周），减少患者来院就诊次数。

3. 社区志愿者代配药：疫情期间，社区派志愿者到门诊为居民统一配药可在门诊大厅“居委代配药”窗口对接落实。

五、门诊治疗项目

封控期间择期门诊小手术均停止开展。对患者疾病发展有关键意义的门诊治疗必须在有效防控的前提下坚持开展。

六、就医信息公开

通过多种形式为患者提供信息查询和就医咨询，方便患者及时获取就医信息。

1. 微信公众号： 为患者提供预约诊疗服务，保证患者第一时间了解医院开诊情况。

2. 客服电话：解答患者相关就医咨询，预约线下诊疗服务，提供线下就医信息服务。

3. 线上客服：互联网医院在线客服为患者提供互联网医院的就医指导和帮助。

新型冠状病毒肺炎疫情期间医院门诊工作方案

2022 年， 新型冠状病毒肺炎疫情仍在世界范围内持续，奥密克戎（Omicron）毒株已取代德尔塔（Delta）毒株成为主要流行株，新型冠状病毒肺炎患者临床表现呈现新的特点。为快速应对新形势下的新型冠状病毒肺炎疫情，保障疫情期间门诊平稳有序地开展医疗工作， 瑞金医院修订形成以下工作方案。

一、工作目的及指导原则

1. 工作目的 ：根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》的原则，制定特定形势下门诊工作的防控原则和流程框架，严格落实新型冠状病毒肺炎防控工作，保障疫情期间门诊平稳有序地开展医疗工作。

2. 指导原则 ：坚持常态化的疫情防控工作，落实长期以来在门诊就诊各个环节建立的防控机制与工作流程。 针对病毒的新特性，以快应变的门诊管理策略坚持科学、精准防控，发现异常情况快速响应，快速落实流行病学调查（流调）溯源， 快速落实防控措施，快速调整门诊运行策略，保证门诊平稳有序地开展医疗工作。

二、完善应急防控组织体系

根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》指导内容，结合医院实际情况，及时完善门诊新型冠状病毒肺炎疫情防控工作小组， 全面负责门诊疫情防控工作落实。 要求分工明确， 高效协作。

1. 指挥：及时了解并掌握国家、上海市和各级医院的相关政策以及新型冠状病毒肺炎疫情的防控方案，指挥部署门诊防控工作。

2. 预检筛查： 负责门诊患者及陪同者筛查工作，核对流调表信息，转送门诊发热疑似病例。

3. 诊区管理：负责门诊患者及家属2 次体温筛查，做好患者及出诊医师的宣教工作。

4. 感染防控：制定门诊防控流程，落实消毒和隔离措施，做好感染控制自查工作。

5. 物资保障：负责应急装备和防护耗材的申购、保管、分发，做好疫情防控相关的物资保障工作。

6. 数据统计：梳理门诊防控相关数据，做好统计上报。 提供门诊运行数据以供决策参考。

7. 便民引导： 负责门诊应急引导和标识的落实。 及时通过正规、统一渠道向员工及患者发布门诊相关工作信息，做好员工及门诊患者与陪同者的健康宣教。

8. 流调：一旦接到关于新型冠状病毒阳性患者反馈，则快速掌握患者在门诊的空间、轨迹和接触人员，以便落实相应的区域封闭、环境采样、终末消毒和人员管理。

三、以快应变的门诊管理策略

根据目前新型冠状病毒在潜伏期内就有传染性等特点，门诊区域内一旦发生新型冠状病毒阳性病例的反馈，就要快速启动相应的运行管理机制。

1. 整体快反应： 全员参与的疫情防控运行机制，接到疾病预防控制中心（疾控）协查通知，应联合医务、院感、安保、后勤等多部门同步启动相应防控措施。

2. 流调快进行： 在疾控启动流调前，门诊可采用查询就诊信息的手段回溯核酸阳性患者在门诊的路线和接触人员，以便快速落实下一步相关措施。

3. 措施快落实：快速落实以下4 项措施。 ①区域封闭：新型冠状病毒阳性患者途经的诊疗区域要封闭，暂停相关诊疗服务，疏散区域人员，等待环境采样和终末消杀。②环境采样：由专业人员（疾控或院感部门） 对相关区域进行环境采样。 ③终末消杀： 在专业人员的指导下进行消杀后封闭相关区域。 ④人员管理：确定新型冠状病毒阳性患者接触的人员，根据防控要求对相关人员进行隔离和核酸检测。

4. 策略快调整：减少因疫情封控对患者正常就医造成的影响，根据实际情况综合研判医疗机构的疫情风险，科学提出区域封控建议，精准划定封控范围，规范开展环境消杀后开诊。

（1）门诊人员整体减流：二级以上医疗机构可适当增加本市预约门诊号源比例，尽可能做到就诊全预约，分时段就诊，减少每个时段患者数量，避免人员聚集情况发生，保障门诊场所安全。

（2）严格落实医院入口核验工作：医院入口测温、流调和健康码、行程码的验码，对于无法确保患者全程佩戴口罩的门诊治疗重点科室可增加核验核酸报告（检测时间在48 h 内）。

（3）诊疗科目开诊规划：新型冠状病毒感染患者数高发期间，各医疗机构门诊应对相关诊疗科目的开诊有计划排期。有条件的医疗机构应大力推行慢性病患者的互联网医院复诊配药。线下门诊优先保证血透、肿瘤患者等治疗延续。 对于符合条件的慢性病、老年病患者开具长处方， 减少患者来院就诊次数。

（4）门诊区域网格化管理：根据门诊场所的建筑特点划分网格，实现区域的网格化管理，网格间减少非必要的流动和接触。 对必须实施封控的区域，涉及的开诊科目应视其必要性转移至其他地点开诊。

四、优化门诊相关流程

1. 预检筛查流程：详见图1 门诊发热预检筛查及处置流程。

图1 门诊发热预检筛查及处置流程

（1）预检分诊：严格落实《医疗机构传染病预检分诊管理办法》以及《国家卫生健康委员办公厅关于加强重点地区重点医院发热门诊管理及医疗机构内感染防控工作的通知》（国卫办医函〔2020〕102号），在门诊规范设置预检分诊场所，实行预检分诊制度，指派有专业能力和经验的感染科或相关专业医师充实预检分诊力量，承担预检分诊任务，提高预检分诊能力。 进入门诊区域的人员均要佩戴口罩，进行体温监测和流行病学筛查。

（2）体温监测：门诊发热预检护士利用红外线热成像仪或额温枪对所有进入门诊的人员进行皮温监测，皮温异常者，需用汞柱体温表进行复检。

（3）流行病学及肺炎症状评估：评估内容为流行病学与接触史以及该疾病相关症状，详细内容参见《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》（国卫办医函〔2022〕71 号）。

所有进入门诊人员必须核验本人当日有效的健康码和行程码信息，绿码方可进入门诊区域。 对不会使用智能手机的老年人， 采用身份证/社保卡读卡设备，协助核验健康码。

非必要情况不宜设置门诊患者提供核酸检测阴性证明的相关要求。 部分重点科室（无法确保患者全程佩戴口罩进行门诊治疗）可增加核验核酸检测阴性证明，并做好患者告知工作。

符合以下任意1 条即判定为流行病学史异常：①发病前14 d 内有病例报告社区的旅行史或居住史； ②发病前14 d 内与新型冠状病毒感染者有接触史； ③发病前14 d 内曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状患者； ④聚集性发病（14 d 内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2 例及以上发热和/或呼吸道症状患者）。

（4）发热及流调异常患者的转送：门诊发热预检与发热门诊，在诊疗流程上应有效衔接。 对预检分诊筛查到的发热患者和高度疑似患者，应立即配发医用外科口罩，做好记录后由专人陪同至发热门诊就诊，并按照指定路线前往发热门诊。 指定路线的划定应符合室外距离最短、 接触人员最少的原则。 运送途中若需搭乘电梯，确保轿厢中无其他人员，必要时请电梯操作人员协助维护其他就诊人员秩序。运送完成后，电梯应立即消毒。护送期间发生其他突发状况（患者擅自离院等） 应立即启动医院相关报告处置流程。

2. 门诊就诊流程： ①严格门诊各出入口管理。根据人流单向流动原则，调整门诊出入路径。 设置单独的发热预检区域，所有人员必须完成预检筛查后，方可进入门诊。 ②加强重点区域管控。 根据《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎防控期间有关医疗管理的通知》（沪肺炎防控办便函 〔2020〕14 号）指导意见，不断完善呼吸科、输液室、日间化疗、血透室、老年科、儿科、产科等重点科室的就诊流程，尽量安排相对独立的诊区或通道，必要时进行体温及流行病学史二次筛查。 ③所有就诊者进入诊室后，科室医师在接诊过程中，应结合诊疗工作进一步做好排查， 应再次详细询问流行病学史和相关症状，并记录于门诊电子病历， 如有流行病学史异常和/或可疑临床表现，启动应急转运流程。 ④做好就诊患者管理。 通过多途径宣传方式，引导患者错峰就诊，避免人群聚集。严格落实一人一诊室，减少院内交叉感染风险。利用门诊各种传媒方式加强患者疫情防控知识，如保持良好的个人及环境卫生，均衡营养、适量运动、充足休息，避免过度疲劳。 养成看病就诊“一米线”、勤洗手、戴口罩、公筷制等卫生习惯和生活方式，打喷嚏或咳嗽时应掩住口鼻。 保持室内通风良好，科学做好个人防护，出现呼吸道症状时应及时到发热门诊就医。近期去过高风险地区或与确诊或疑似患者有接触史者，应主动进行新型冠状病毒核酸检测。 ⑤关于愿检尽检核酸采样管理，根据《关于进一步做好新冠病毒核酸检测服务的通知》（联防联控机制综发〔2021〕26 号），对于愿检尽检人员建议开展核酸检测预约服务， 提供电话、手机APP、微信小程序、现场等不同采样预约方式，实现分时段、错峰采样，尽量减少现场等待时间。 按采样能力设置核酸检测预约量，尽可能实现患者核酸采样等候时间＜20 min。

五、强化门诊院内感染管控

参照《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南 （第三版）》《国家卫生健康委办公厅关于印发新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引（试行）的通知》（国卫办医函〔2020〕75 号）要求，重视和加强消毒隔离和医务人员防护工作，全面落实防止院内感染的各项措施。

1. 全面加强门诊感染预防与控制（感控）管理：对感控重点部门、重点环节、重点人群以及防控基础设施、基本流程逐一进行梳理， 切实查找防控策略和措施存在的不足，及时加以改进。 根据相关防控要求， 制定统一规范的感染防控制度和流程，并根据防控要求和实际情况变化及时调整完善。

2. 严格落实门诊感控分区管理：全面加强和落实门诊分区管理要求，合理划分清洁区、潜在污染区和污染区。 强化对不同区域的管理制度、工作流程和行为规范的监督管理。 采取切实有效措施，保证医务人员的诊疗行为、 防护措施和相关诊疗流程，符合相应区域管理要求。

3. 采取科学规范的个人防护措施：加强医用防护用品的集中统一管理，严格落实医用耗材管理规定，加强入库、出库管理。 根据不同工作岗位，按照防护需要，科学合理分配防护用品，确保医务人员开展诊疗工作时能够获得必需的防护用品。通过严格规范穿戴和摘脱防护用品，强化实施手卫生等标准预防措施，确保医务人员安全。

4. 合理配置门诊上班人员：根据疫情防控需要和诊疗实际，合理配置专业技术力量。 结合工作强度、个人生理、心理需求以及防护用品使用要求等，科学安排诊疗班次。 完善后勤保障，满足医务人员工作生活需求。要加强对医务人员的人文关怀和心理疏导，保障医务人员合理休息，减轻工作压力、劳动强度和心理负担。

5. 降低医务人员暴露风险： 医务人员在污染区、潜在污染区和清洁区不同区域工作，发生感染暴露的风险高低不同。 为医务人员提供方便的清洗、消毒条件同时，将工作区域相对固定，并根据不同区域对医务人员进行分类，实施同类人员集中管理，有效控制不同暴露风险人员因在工作区和生活区密切接触产生的交叉污染风险。

6. 组织针对疫情相关内容的培训：应加强全员培训，定期开展医疗机构内感控专项监督检查。 培训对象为全体门诊工作人员。 培训方式包括线上（手机端）会议、PPT 传达、微信试题等。 培训内容包括预检分流流程、疫情通报、防控知识、消毒隔离、物品使用、患者及标本运送、特殊医疗废物处理等。

六、员工风险防控与处置

实行各部门负责人责任制，对有疫情中、高风险地区旅游史、 居住史或接触史的员工进行密切监测。

各窗口或部门负责人对员工健康状况进行实施监测，并定期汇报，严格禁止带病坚持工作。

员工应接受新型冠状病毒核酸检测， 出现发热、咳嗽、消化道症状等不适，立即联系相关部门，进行初步排查后决定居家隔离或发热门诊就诊，并将处置情况报告上级部门。

七、建立防控工作督查制度

由专人负责对门诊各岗位员工进行督查，督查负责人为门诊部管理人员、门办人员、门诊窗口组长。督查内容为防控工作落实情况、知晓率等。督查目的为确保员工人人知晓防控知识、人人落实防控措施。督查过程中发现违反规定应立即督促整改并记录。 每日对督查结果进行整理汇总并报告门诊部。 督查结果作为各岗位绩效考核依据。

进入2022 年， 新型冠状病毒肺炎疫情因其主要流行株奥密克戎（Omicron）的特点，使被感染者的流行病学和临床表现呈现新的特点。作为医院管理者，务必秉承科学的防疫态度，枕戈待旦、快速应对、时刻改进，始终以患者为中心，竭尽全力保障人民群众生命安全和身体健康。