骆玲飞，王小光，张烜昭，李翠珍，闫红静，甄珊珊，刘继倩

（上海市闵行区疾病预防控制中心，上海 201101）

随着卫生条件的改善及安全饮水的普及，从发达国家到发展中国家，腹泻病逐渐从细菌发展到以病毒感染为主。据报道[1]，轮状病毒与诺如病毒占病毒性腹泻病的60%～70%。我国病毒性腹泻病中轮状病毒与诺如病毒的比例占80%以上，儿童以轮状病毒为主，成人腹泻病中诺如病毒的比例可高达60%以上，其不仅在人群中常年散发，并且时常引起暴发[2-4]。自上世纪90 年代开始，诺如病毒就多次引起全球性流行，其也是引起世界性急性胃肠炎散发病例及暴发疫情的重要致病原，造成了严重的疾病负担[5]。在我国，由于地区发展不均匀，缺乏系统性的诺如病毒急性胃肠炎监测研究。从2006 年感染性腹泻病纳入法定报告传染病以来，由诺如病毒腹泻病引起暴发疫情报告数逐年上升，平均每年有7 起，引发社会强烈关注，特别是从2014 年冬季以来，由诺如病毒引起的暴发疫情大幅增加，明显高于历年水平[6]。上海地区从2013 年开始，根据《上海市腹泻病监测实施方案》将诺如病毒系统性的纳入监测，基于此，本研究对2014 年1 月-2016 年12 月闵行区病毒性腹泻病病毒学监测情况进行分析，了解闵行地区诺如病毒腹泻病流行病学特征及其病原谱构成，以期为诺如病毒的防控及相应的疫苗研究提供科学依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 根据《上海市腹泻病监测实施方案》对上海市第五人民医院和七宝镇社区卫生服务中心两家腹泻病监测医院2014 年1 月-2016 年12 月肠道门诊中的腹泻病例开展监测，纳入患者每日排便≥3 次且伴有大便性状改变（呈稀便、水样便、粘脓便或脓血便等），个人基本信息、主要症状与体征等信息完整。

1.2 标本来源 上海市第五人民医院和七宝镇社区卫生服务中心分别按照1∶20 和1∶5 的抽样间隔，采集患者粪便标本8～10 g 置于无菌粪便采样杯，4 ℃保存，24 h 送区疾控中心实验室进行检测。

1.3 实验检测 采用江苏硕世生物科技有限公司诺如病毒GⅠ型/GⅡ型核酸检测试剂盒，利用realtime RT-PCR 病毒核酸检测试剂，使用HONGSHI SLAN96P 实时荧光定量PCR 仪，按照说明书要求进行检测；根据诺如病毒基因结构的特征，合成其开放性读码框2（ORF2）的主要衣壳蛋白基因区（Capsid N/S 端）——Vp1 引物（表1），然后用TIANGEN 试剂盒获取目标产物（Vp1 片段），并送上海生工生物工程有限公司进行测序。

表1 诺如病毒Vp1 引物序列

1.4 统计学方法 将所有病例信息导入Excel 2010进行数据整理，然后采用SPSS 19.0 软件进行统计分析，计数资料以（n）和（%）表示，采用Pearsonχ2检验和Fisher Exact 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义；在PubMed 上将测序所获得核酸序列用Blast 进行分型分析。

2 结果

2.1 肠道门诊监测情况 两家监测点医院就诊的腹泻病病例共有11 243 例，3 年间病例逐年分别为3213、3600 和4430 例；男女性别比为1.09∶1，其中男5857例，女5386 例；年龄1～97 岁，中位年龄37 岁。2014年1 月-2016 年12 月中每月均有病例，就诊病例数呈现季节性波动，7～8 月份、12 月份～次年1、2 月份为腹泻病患者就诊的2 个高峰，具体结果见图1。

图1 2014-2016 年不同月份就诊人数分布情况

2.2 诺如病毒病原学检测情况 共对803 份标本开展实验室检测，其中309 份标本病毒检测结果为阳性，阳性率为38.48%；有207 份标本为诺如病毒检测阳性，阳性率为25.90%。207 份诺如病毒阳性标本中，同时感染2 种型别病毒的有27 份，占12.98%，同时感染3 种型别病毒的有4 份，占1.92%。207 个诺如病毒阳性标本的病原分布及检出情况见表2。

表2 诺如病毒阳性标本的病原分布及检出情况（n，%）

2.2.1 不同时间病原检出情况 2014 年1 月-2016 年12 月诺如病毒检测阳性率分别为38.55%（69/179）、24.76%（51/206）和20.81%（87/418），3 年间诺如病毒检测阳性率比较，差异有统计学意义（χ2=20.750，P＜0.05）。其他4 种病毒（星状病毒、札如病毒和轮状病毒A 组、肠道腺病毒）的合计阳性率呈上升趋势，3年分别为10.61%（19/179）、14.08%（29/206）和17.70%（74/418），但差异无统计学意义（χ2=5.160，P＞0.05）。除了7～8 月份，诺如病毒、轮状病毒A 组、札如病毒、星状病毒、肠道腺病毒检测阳性率有明显低谷，其余月份病毒检测阳性率均较高，且在冬春季节有明显高峰、季节性特征，其中轮状病毒A 组检测阳性率的季节性特征最为显著，具体结果见表3。

表3 不同月份腹泻病原检出情况（n，%）

2.2.2 不同年龄和性别的病原检出情况 除0～9 岁年龄段外，其他年龄段均检出诺如病毒，其中50～59岁年龄段阳性率最高，为34.14%，见图2。不同性别和年龄段诺如病毒检测阳性率比较，差异无统计学意义（χ2=0.530、13.200，P＞0.05），见表4。

表4 不同性别和年龄段诺如病毒检出情况（n，%）

图2 不同年龄段诺如病毒检出情况

2.3 诺如病毒基因型分布 170 份PCR 诺如病毒阳性标本基因测序分型结果显示，共测到11 种诺如病毒基因型，其中以GⅡ.4 最多见，其次为GⅡ.17、GⅡ.6、GⅡ.3，见表5。

表5 诺如病毒基因型年度分布情况（n，%）

表5（续）

3 讨论

诺如病毒具有高度传染性及快速传播能力，其基因型变异快、对环境的抵抗力强、人群感染剂量低，同时感染后潜伏期较短、排毒时间长、机体自身免疫保护时间短，且其传播途径多样，基本上全人群普遍易感。目前临床尚无特效抗病毒药物，主要以对症或支持性治疗为主。因此，需要加强对诺如病毒的监测以利于防控。

本研究中2014-2016 年闵行地区腹泻病监测结果显示，3 年间闵行地区监测点的腹泻病病例数有逐年上升趋势，提示本地区腹泻病的防控形势非常严峻。由于细菌性、病毒性腹泻病的流行特性[7]，监测病例在夏季与冬春季节出现2 个高峰，呈现出明显的季节性特征。本研究结果显示，相较于其他病毒特别是轮状病毒，诺如病毒季节性特征较不明显，除了7～8 月份，基本全年具有较高的流行趋势。此外，3 年间诺如病毒检测阳性率呈逐年下降趋势，这与监测期间（2014-2016 年）夏季（7～8 月份）腹泻病病例数的增加有关，可能是在这期间由细菌引起的腹泻病高发，而作为引起腹泻病的优势病毒—诺如病毒则是发病低谷有关。

诺如病毒作为引起病毒性感染性腹泻病的主要病原体，在世界范围内广泛流行[8]。由于成人和儿童病毒性急性胃肠炎患者、隐性感染者及健康携带者等是诺如病毒胃肠炎唯一的传染源，并且感染的计量很低，因此特别容易引起暴发流行[9-11]。本研究中腹泻病患者中诺如病毒阳性率较高，且存在混合感染情况，较宁波[12]和上海浦东[13]地区报道的情况更为严重。在感染性腹泻病中偶有混合感染发生，常见的模式有3 种：细菌与细菌间的感染，细菌与病毒间的感染，病毒与病毒间的感染。相关研究表明[14]，不同病原之间可发生一定的协同效应，从而导致患者病情更严重化。因此，应对感染性腹泻病中混合感染引起足够重视。此外，对170 个诺如病毒序列的分析发现，闵行地区诺如病毒基因型非常丰富，此次共检测到11 种不同的基因型别，包括全球及地区流行株GⅡ.4、GⅡ.3[14，15]，及GⅡ.2、GⅡ.8 等一些少见基因型别[16]。其中，GⅡ.4（GⅡ.Pe/GⅡ.4/2012Syney株）是本地区诺如病毒优势基因型，但正在逐步被一种新出现的诺如病毒变异株GⅡ.17 型取代。2014-2015 年，国内外曾报道由一种新的诺如病毒GⅡ.17型变异株（命名为Kawasaki 2014，登录号AB983218）引起的急性胃肠炎暴发疫情[17]。我国多地区也报道了由GⅡ.17 型变异株诺如病毒感染引起的暴发事件，2015 年3 月份北京市顺义区暴发了一起由诺如病毒GⅡ.17 型新变异株引起的急性胃肠炎暴发疫情[18]。青岛[19]、江苏[20]等多地区报道存在GⅡ.17 型占据优势的趋势，表明诺如病毒流行株有可能正逐渐由GⅡ.4 基因型转变为GⅡ.17 基因型。本研究中170 个诺如病毒株基因分型的结果也表明，从2014 年开始，闵行区诺如病毒也出现了GⅡ.17基因型，并且在3 年间有逐渐取代GⅡ.4 型成为新的主导流行株的趋势。GⅡ.6 型诺如病毒是一种比较少见基因型，仅在少数地区中出现[16]。2014 年监测到有8 个GⅡ.6 型，是除了GⅡ.4 和GⅡ.17 基因型外的年度优势病毒株，且在同年度，有文献曾报道本地区某学校暴发了一起由GⅡ.6 型诺如病毒引起的急性胃肠炎事件[21]。有研究表明[22]，诺如病毒新变异株GⅡ.2（GⅡ.P16/GⅡ.2）正在逐渐取代GⅡ.4 和GⅡ.17 成为我国诺如病毒新的暴发流行株。本研究中2016 年度检测到有3 株GⅡ.2，且在2014、2015年均未出现，这一点应该引起重视。GⅡ.3 型作为我国许多地区诺如病毒流行基因型，但在本研究中才检测9 株，这跟GⅡ.3 型诺如病毒主要是引起儿童胃肠炎散发感染，而本研究监测中基本上未涉及该年龄段人群有关。GⅡ.5、GⅡ.7、GⅡ.8、GⅡ.13、GⅡ.14、GⅡ.21 等多种基因型别的检出，也对本地区诺如病毒的监测提出了更高的要求。

综上所述，本地区由诺如病毒引起的腹泻病发病情况较为严峻，且诺如病毒基因型别丰富，病毒流行株也在不断变化。因此，必须针对诺如病毒腹泻病的发病情况及其相关流行趋势制定相应的防控方案，全年尤其是在冬春诺如病毒的高发流行季节强化防治工作，减少由此引起的公共卫生问题。